Venlafaxina este un antidepresiv pe bază de feniletilamină care, spre deosebire de ISRS, inhibă puternic recaptarea atât a serotoninei, cât și a norepinefrinei. La doze mari (>375 mg pe zi), se pare că are, de asemenea, un impact asupra recaptării dopaminei și acest lucru poate fi semnificativ din punct de vedere clinic în tratamentul depresiei. Mecanismul de acțiune al venlafaxinei se aseamănă poate cel mai mult cu cel al triciclicilor care interferează, de asemenea, cu recaptarea neurotransmițătorilor monamină.Cu toate acestea, spre deosebire de triciclice, venlafaxina nu are o afinitate semnificativă pentru receptorii muscarinici, alfa adrenergici sau histaminergici.
În plus față de selectivitatea monamină a venlafaxinei, alți doi parametri farmacologici pot distinge venlafaxina de majoritatea celorlalte antidepresive. Primul este faptul că venlafaxina este destul de slab legată de proteine. În timp ce triciclicii și SSRI au tendința de a fi puternic legați de proteinele serice și tisulare la niveluri de 85% sau mai mult, venlafaxina este legată doar în proporție de aproximativ 30% de albumină.Ca urmare, venlafaxina are mai puține șanse de a fi înlocuită de alte medicamente puternic legate de proteine, cum ar fi contraceptivele orale și fenitoina (Dilantin).
Un alt parametru farmacologic distinctiv al venlafaxinei este faptul că pare să provoace reglarea rapidă în jos a sistemului cAMP legat de betaadrenergici. Isoprotere-nolul (Isaprel) induce de obicei o creștere a adenozin monofosfatului ciclic (cAMP) la animalele de control, iar administrarea cronică cu antidepresive tinde să inhibe producția de cAMP. Scăderea sensibilității sistemului beta adrenergic pare să fie asociată cu debutul efectelor antidepresive clinice. În acest moment, venlafaxina este singurul antidepresiv cunoscut pentru a produce această scădere a producției de AMPc legat de beta adrenergic în pineala șobolanului după o singură doză. Semnificația clinică a acestei constatări, în cazul în care se repetă, ar putea fi că venlafaxina ar trebui să aibă un debut de acțiune mai devreme. De fapt, o serie de studii controlate înainte de introducerea pe piață au sugerat că venlafaxina poate avea efecte antidepresive semnificative în primele două săptămâni de tratament (Schweizer și colaboratorii1991; Khan 1991, Guelfi și colaboratorii 1992; Mendels și colaboratorii1993). Cu toate acestea, mai multe antidepresive au părut promițătoare ca agenți cu acțiune mai rapidă în literatura de precomercializare, dar s-au dovedit a fi dezamăgitoare atunci când au fost studiate în continuare. În prezent nu este clar dacă venlafaxina se va distinge ca un antidepresiv care acționează cu adevărat mai rapid sau dacă va urma exemplul altor antidepresive care au făcut această afirmație.
Eficacitatea în depresia majoră
Eficacitatea venlafaxinei în tratamentul depresiei majorea fost stabilită de un număr de studii controlate cu placebo.
Într-un studiu realizat de Schweizer și colaboratorii (1991),90% din 224 de pacienți ambulatoriali tratați cu venlafaxină pentru depresia majoră au prezentat o ameliorare moderată până la marcată cu tratamentul cu venlafaxină, comparativ cu 79% din pacienții care au luat imipramină(Tofranil) și 53% din pacienții cu placebo. Analiza punctelor finale a sugerat că numai venlafaxina a fost superioară din punct de vedere statistic față de placebo, din cauza ratei mai mari de abandon a grupului tratat cu imipramină (25 la sută față de 16 la sută în grupul tratat cu venlafaxină). Într-un studiu anterior de șase săptămâni, Schweizer și colegii(1989) au comparat venlafaxina și placebo la 44 de pacienți ambulatoriali cu depresie majoră. Aceștia au constatat că venlafaxina, în doze de până la 375 mg pe zi, a avut o probabilitate de peste două ori mai mare de a induce o ameliorare marcantă a simptomelor depresive decât placebo. Cunninghamși colegii (1994) au constatat că tratamentul cu venlafaxină timp de șase săptămâni la 225 de pacienți cu depresie majoră a dus la o ameliorare mai semnificativă în grupul tratat cu venlafaxină (72%) decât în grupul tratat cu trazodonă (Desyrel) (60%) sau cu placebo. Venlafaxina a produs, de asemenea, o ameliorare mai mareîn ceea ce privește scalele de întârziere și perturbare cognitivă ale Scalei de evaluare a depresiei HamiltonDepression Rating Scale. Mendels și colegii au studiat 312 pacienți ambulatoriali deprimați cu doze cuprinse între 25 și 200 mg pe zi și au constatat că grupul cu doze mai mari a avut o rată de răspuns semnificativ mai bună la venlafaxină decât la placebo și că grupurile cu doze mai mici nu au prezentat un efect antidepresiv robust.În cele din urmă, Khan a demonstrat că venlafaxina a fost semnificativmai bună decât placebo la doze cuprinse între 75 mg pe zi și 375 mg pe zi la 93 de pacienți ambulatoriali deprimați tratați timp de șase săptămâni.Pacienții internați cu episoade depresive mai severe reprezintă o populație țintă importantă pentru terapia antidepresivă. Până în prezent, două studii au sugerat că venlafaxina poate fi utilă la pacienți depresivi severi cu melancolie. Guelfi și asociații au constatat că venlafaxina, titrată rapid până la doza maximă de 375 mg pe zi, a fost superioară la placebo în această populație în prima săptămână de tratament. Într-un studiu publicat mai recent,Clerc și colaboratorii (1994) au constatat că venlafaxina este superioară fluoxetinei în tratamentul a 68 de pacienți melancolici internați la patru și șase săptămâni. Cu toate acestea, acesta nu a fost un studiu controlat cu placebo, iar datele trebuie considerate preliminare.
Protocoalele de menținere au demonstrat constatarea așteptată căvenlafaxina este, de asemenea, eficientă în prevenirea recăderilor la pacienții cu depresie recurentă. Entsuași colegii (1993) au raportat asupra a 396 de pacienți care au răspuns la un tratament acut cu un antidepresiv și care au fost menținuți fie cu placebo, fie cu imipramină, trazodonă sau venlafaxină timp de un an.Venlafaxina a fost superioară placebo și cel puțin la fel de eficientă ca și ceilalți compuși activi în prevenirea recidivei depresiei la șase și 12 luni.
O altă posibilă indicație pentru venlafaxină este în tratamentul depresiei refractare. Având în vedere efectul său atât asupra serotoninei, cât și asupra norepinefrinei, venlafaxina poate fi o opțiune rezonabilă pentru tratarea pacienților care nu au răspuns la alte tratamente. Nierenberg și colaboratorii(1993) au studiat venlafaxina la pacienții care nu au răspuns nici la trei încercări adecvate de antidepresive din clase diferite sau la două încercări și un curs de terapie electroconvulsivă (ECT). în plus, pacienții trebuiau, de asemenea, să fi eșuat la cel puțin o încercare de augmentare. Dintre cei 82 de pacienți care au îndeplinit criteriile de depresie majoră, aproximativ o treime dintre acești pacienți refractari au fost considerați ca fiind respondenți complet la tratamentul cu venlafaxină (scorul HamiltonDepression Rating Scale < 8). Aproximativ 80 la sută dintre acești respondenți și-au menținut ameliorarea timp de cel puțin șase luni. Cu toate acestea, acesta a fost un studiu deschis și sunt necesare studii dublu-orb pentru a confirma constatările.
Managementul efectelor secundare
Datorită specificității relative a venlafaxinei asupra recaptării serotoninei și noradrenergice, unele dintre efectele adverse care afectează antidepresivele triciclice nu sunt observate la venlafaxină. De exemplu, efectele antimuscarinice, cum ar fi constipația, vederea încețoșată și retenția urinară nu apar frecvent în tratamentul cu venlafaxină. De asemenea, nu există un blocaj alfa adrenergic care să ducă la hipotensiune ortostatică. În cele din urmă, efectele secundare antihistaminice, cum ar fi creșterea în greutate și sedarea proeminentă, sunt neobișnuite cu tratamentul cu venlafaxină.
Relativa lipsă de efecte secundare în comparație cu triciclicele nu înseamnă, totuși, că pacienții nu au dificultăți în a tolera medicamentul. Aproximativ 18 la sută dintre pacienții care au luat venlafaxină în studiile premergătoare introducerii pe piață au abandonat tratamentul. Deși în general bine tolerată, venlafaxina împarte multe efecte secundare cu inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, precum și unele care ar putea fi atribuite recaptării norepinefrinei.
Printre cele mai frecvente efecte secundare ale venlafaxinei se numără greața. Aproximativ37 la sută dintre pacienții din studiile premergătoare introducerii pe piață s-au plâns de greață,iar aceasta a fost de departe cel mai frecvent motiv pentru care pacienții au renunțat la medicament. Cu toate acestea, ca și în cazul SSRI-urilor, pacienții par să se adapteze la acest efect secundar în timp. Până în jurul celei de-a cincea săptămâni de tratament,plângerile de greață nu sunt mai evidente la venlafaxină decât la placebo.Astfel, strategiile de abordare a grețurilor apărute în timpul tratamentului includreducerea dozei de venlafaxină cu o titrare mai graduală în sus, administrarea medicamentului cu alimente și reasigurarea pacientului că grețurile vor dispărea în timp.
Insomnia și somnolența au fost al doilea și al treilea cel mai frecvent motiv pentru care pacienții au renunțat la medicament, fiecare contribuind la aproximativ 3 la sută dintre pacienții care au renunțat la tratament. Aproximativ18 la sută dintre pacienții care au luat venlafaxină s-au plâns de insomnie față de 10 la sută dintre pacienții care au luat placebo. Insomnia este în mod atipic o insomnie inițială, deși apar și întreruperi medii. Ca și în cazul SSRI, insomnia răspunde uneori la schimbarea dozelor de venlafaxină mai devreme în timpul zilei și la evitarea administrării de doze la culcare.
Somnolența este un efect secundar chiar mai frecvent decât insomnia, cu23 la sută care s-au plâns de acest efect advers comparativ cu numai9 la sută dintre pacienții tratați cu placebo. Adaptarea poate, de asemenea, să apară odată cu somnolența, dar pacienții par să se plângă de aceastapentru perioade mai lungi de timp decât de greață. De asemenea, somnolențaeste în mod clar un efect secundar legat de doză, mult mai evident la doze mai mari decât la cele mai mici. Prin urmare, dacă somnolența devine o problemă,reducerea dozei și acordarea unui timp de adaptare va fi probabil de ajutor. Deplasarea dozelor mai târziu în timpul zilei și mai aproape de ora de culcare ar trebui, de asemenea, luată în considerare.
Venlafaxina are multe alte efecte secundare în comun cu IRSS, inclusiv dureri de cap, disfuncții sexuale, agitație și transpirație.Aceste reacții adverse apar cam în aceeași rată ca și la SSRI-urile existente.Un efect advers care nu se observă în mod obișnuit la SSRI-uri, dar care a fost raportat cu venlafaxina este hipertensiunea arterială apărută în timpul tratamentului.
Câțiva pacienți tratați cu venlafaxină prezintă creșteri susținute ale tensiunii arteriale. Hipertensiunea arterială este probabil mediată genetic de noradrener și este legată de doză. Mai puțin de 5% dintre pacienții cu doze sub 200 mg prezintă orice creștere a tensiunii arteriale,dar 13% dintre pacienții cu doze mai mari de 300 mg prezintă hipertensiune arterială emergentă din tratament cu o creștere a presiunii diastolice de aproximativ 7 mmHg. În ciuda acestei creșteri, foarte puțini sunt cei care întrerup venla-faxine din cauza hipertensiunii arteriale. Mai puțin de 1% dintre pacienții din studiile de precomercializare au avut o creștere suficient de semnificativă a tensiunii arteriale pentru a justifica întreruperea tratamentului.
Cu toate acestea, incidența hipertensiunii arteriale apărute în urma tratamentului justifică monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare vizită, în special în primele două luni de tratament. Deși nu existăcontraindicații specifice pentru tratamentul cu venlafaxină, trebuie să se manifeste prudență la unii pacienți. De exemplu, pacienții cu boală cardiacă avansatăcongestivă și cu o fracție de ejecție sistolică foarte scăzutăpot fi sensibili chiar și la creșteri mici ale postîncărcării induse de venlafaxină. Astfel de pacienți nu trebuie să fie excluși de la tratamentul cu venlafaxină, dar vor necesita o monitorizare mai vigilentă.
Potențiale interacțiuni medicamentoase
Venlafaxina are, în general, același potențial de interacțiune medicamentoasă pe care îl au și ISRS-urile. Din cauza riscului ca pacienții să dezvolte simptome serotoninergicepotențial letale, venlafaxina nu trebuieutilizată concomitent cu un inhibitor al monamineoxidazei. Producătorul recomandă ca venlafaxinasă fie întreruptă cu două săptămâni înainte de inițierea unui IMAO. Acest lucru este comparabil cu recomandările pentru paroxetină (Paxil) și sertralină (Zoloft).Totuși, deoarece timpul de înjumătățire al venlafaxinei este considerabil mai scurt decât cel al oricăruia dintre ISRS, unii cercetători se simt încrezători în a aștepta doar o săptămână înainte de a începe tratamentul cu un IMAO.
O altă diferență între ISRS și venlafaxină poate fi capacitatea de a inhiba unele enzime hepatice. SSRI, în specialparoxetina și fluoxetina, tind să satureze izoenzima IID6P-450 care este responsabilă de metabolismul multor clase de medicamente, inclusiv antidepresivele triciclice, fenotiazinele și carbamazepina (Tegretol). Ca urmare, nivelurile serice ale acestor alte medicamente pot crește substanțial atunci când sunt utilizate concomitent cu majoritatea SSRI. Venlafaxina, pe de altă parte, pare a fi considerabil mai puțin puternică chiar și decât sertralina în saturarea enzimei IID6. Astfel, venlafaxina ar trebui să fie mai puțin susceptibilă de a ridica nivelurile serice ale unui număr important de medicamente psihotrope.
Cu toate acestea, venlafaxina este metabolizată de sistemul P-450 și medicamente precum cimetidina (Tagamet) care inhibă acest sistem vor crește nivelurile serice ale venlafaxinei. Astfel, pot fi necesare doze mai mici de venlafaxină atunci când se utilizează concomitent cu aceste medicamente.
Nu se cunoaște nici o interacțiune între venlafaxină și medicamente precum litiul, etanolul sau benzodiazepinele.
Dosare
Viața de înjumătățire a venlafaxinei (patru ore) și a metabolitului său activ (11 ore) este destul de scurtă în raport cu unele antidepresive precum fluoxetina. Timpul de înjumătățire scurt indică necesitatea unei administrări mai frecvente. Dozarea tid, în general, nu pare să ofereavantaje față de dozarea bid. Având în vedere probabilitatea unei mai mari complianțe la dozarea bid, este logic să se utilizeze în general acest regim de dozare.Cu toate acestea, la cele mai mari doze, 300-400 mg pe zi, unii pacienți par să tolereze mai bine regimul tid. Spre deosebire de multe dintre SSRI, venlafaxina pare să aibă o curbă liniară de răspuns la doză. Dozele mai mari sunt asociate cu mai multă eficacitate, precum și cu mai multe efecte secundare. Datele ar indica faptul că majoritatea pacienților vor răspunde la doze cuprinse între 75 mg și 225 mg pe zi. Cei mai deprimați și melancolici pacienți internați au fost frecvent tratați cu doze cuprinse între 300 mg și 400 mg pe zi.
Majoritatea pacienților pot fi începuți cu 37,5 mg bid. Cu toate acestea, există câtevaexcepții la acest regim. O excepție este reprezentată de pacienții cu afecțiuni hepatice extinse, cum ar fi ciroza. Deoarece venlafaxina este metabolizată prin sistemul citocrom P-450, pacienții cu afecțiuni hepatice severe ar trebui probabil să fie începuți cu jumătate din doza inițială obișnuită. De asemenea, pacienții cu funcție renală semnificativ diminuată trebuie, de asemenea, începuți și menținuți cu doze mai mici de venlafaxină, deoarece aceștia vor elimina medicamentul mai puțin eficient. producătorul nu sugerează că sunt necesare doze reduse pentru vârstnici. Cu toate acestea, mulți psihiatri geriatri își încep pacienții cu 25 mg pe zi; acest lucru pare rezonabil având în vedere clearance-ul hepatic și renal redus al pacienților vârstnici.
O abordare obișnuită pentru a titra doza în sus, permițând în același timp adaptarea la reacțiile adverse, este de a începe cu 37,5 mg bid timp de două săptămâni și apoi de a crește doza cu 75 mg pe săptămână până când se ajunge la o doză de 225 mg pe zi. Această schemă de dozare pare a fi adecvată pentru majoritatea pacienților ambulatoriali cu depresie ușoară până la moderată;pacienții internați și ambulatorii cu episoade depresive mai severepot necesita o titrare mai rapidă cu doze în intervalul 300 mg – 400 mg. În studiile de precomercializare pentru pacienții internați, doza a fost uneori crescută la peste 300 mg în doar 7 zile. Producătorul, cu toate acestea, recomandă creșterea dozei cu cel mult 75 mg la fiecare patru zile.
Venlafaxina pare a fi un medicament sigur și eficient pentrutratamentul depresiei majore. Ea poate oferi avantaje față de ISRS prin faptul că acționează asupra mai multor sisteme de neurotransmițători monoamină în loc să acționeze în principal asupra serotoninei. Există unele date interesante, dar preliminare, cu privire la debutul rapid al acțiunii și la utilitatea în cazul pacienților mai grav deprimați, precum și al celor refractari. Sunt necesare studii suplimentare controlate pentru a determina dacă aceste constatări pot fi susținute. Dezavantajele majore ale venlafaxinei în acest moment sunt dozarea fracționată, un profil de efecte secundare care pare a fi mai bun decât cel al SSRI și o lipsă generală de experiență cu acest medicament. Timpul va spune cât de importantă este venlafaxina în arsenalul de antidepresive în creștere rapidă.
Clerc GE, Ruimy P, Verdeau-Pailles J. A double-blind comparisonof venlafaxine and fluoxetine in patients hospitalized for majordepression and melancholia.
Int Clin Psychopharmacol.
1994;9:139-143.
Cunningham LA, Borison RL, Carman JS, et al. A comparison ofvenlafaxine, trazodone and placebo in major depression.
J ClinPsychopharmacol
. 1994;14(2):99-106.
Derivan AT, Entsuah R, Rudolph R, Rickels K. Early responseto venlafaxine hydrochloride, a novel antidepressant.
Abstractsof Panels and Posters, Poster Session 1,
p. 141. AmericanCollege of Neuropsychopharmacology 29th Annual Meeting. San Juan,P.R., 10-14 dec. 1990.
Derivan AT, Upton GV. Tratamentul cu venlafaxină al pacienților spitalizați cu depresie majoră și melancolie: comparație cuplacebo și fluoxetină.
Abstracts of Panels and Posters, PosterSession 11,
p. 191. Colegiul American de Neuropsiho-farmacologie32nd Annual Meeting. Honolulu, Dec. 13-17, 1993.
Entsuah R, Rudolph R, Derivan AT, Rickels K. A low recipserate confirms the long-term efficance of venlafaxine in the treatmentof major depression.
Abstracts of Panels and Posters, PosterSession 11,
p. 192. American College of Neuropsychophar-macology32nd Annual Meeting. Honolulu, 13-17 dec. 1993.
Goldberg HL, Finnerty R. An open-label, variable-dose studyof WY-45,030 (venlafaxine) in depressed outpatients.
PsychopharmacolBull.
1988;24:198-199.
Guelfi JD, White C, Magni G. A randomized, double-blind comparisonof venlafaxine and placebo in patients with major depression andmelancholia.
Clin Neuropharmacol
. 1992;15(Suppl 1):323B.
Higgins G. Venlafaxina și ademetionina în căutarea unor antidepresive cu acțiune mai rapidă.
Infarma.
1992 May 30;839:3-5.
Howell SR, Hicks DR, Scatina JA, Sisenwine SF. Pharmacokineticsof venlafaxine and O-desmethylvenlafaxine in laboratory animals.
Xenobiotica
. 1994;24(4):315-327.
Khan A, Fabre LF, Rudolph R. Venlafaxine in depressed outpatients.
Psychopharmacol Bull.
1991;27(2):141-144.
Mendels J, Johnston R, Mattes K, Riesenberg R. Eficacitatea și siguranța dozelor bid de venlafaxină într-un studiu doză-răspuns.
PsychopharmacolBull.
1993;29(2):169-174.
Moyer J, Andree T, Haskins JT, et al. The preclinical pharmacologicalprofile of venlafaxine: a novel antidepressant agent.
ClinNeuropharmacol.
1992;15(Suppl 1):435B.
Nierenberg AA, Feighner JF, Rudolph RR, et al. Venlafaxinefor treatment-resistant depression.
1993 New Research Programand Abstracts,
97, Abstr. 68. Îngrijirea pacienților pentru secolul XXI:Afirmarea valorilor profesionale în cadrul constrângerilor economice. SanFrancisco. May 22-27, 1993.
Rickels K, Feighner J, Boyer W, Schweizer E. Venlafaxine vs.imipramine for the treatment of depression.
Clin Neuropharmacol
.1992;15(Suppl 1):208B.
Rudolph R, Derivan A. A 6-week comparison of venlafaxine,trazodone and placebo in major depression.
Clin Neuropharmacol
.1992;15(Suppl 1):202B.
Samuelian JC, Tatossian A, Hackett D. A randomized double-blindparallel group comparison of venlafaxine and clomipramine in outpatientswith major depression.
Clin Neuropharmacol
. 1992;15(Suppl1):324B.
Schweizer E, Clary C, Rickels K. Placebo-controlled trialof venlafaxine for the treatment of major depression. Congresul mondial de psihiatrie. 1989;8:403, Abstr 1555.
Schweizer E, Weise C, Clary C, et al. Placebo-controlled trialof venlafaxine for the treatment of major depression.
J ClinPsychopharmacol
. 1991;11(4):233-236.
Shrivastava RK, Cohn C, Crowder J, et al. Double-blinded long-termsafety and clinical acceptability study of venlafaxine and imipraminein outpatients with major depression.
Abstracts of Panels andPosters, Poster Session 3,
p. 202. American College of Neuropsychopharmacology31st Annual Meeting, San Juan, P.R., 14-18 dec. 1992.
Tiller J, Johnson G, O’Sullivan B, et al. Venlafaxine: a long-termstudy.
Biol Psychiatry.
1991;29(Suppl 1 IS):262S.
Troy S, Piergies A, et al. Venlafaxine pharmacokinetics andpharmacodynamics.
Clin Neuropharma-col
. 1992;15(Suppl 1):324B.
Pentru a obține credite de categoria 1,
citiți articolul, „Venlafaxine in the Treatment of Depression: Considerații practice”. Completați
aplicația pentru credit
și trimiteți-o prin poștă împreună cu plata celor 10 la CME LLC. Trebuie să păstrați propriile înregistrări ale acestei activități. Copiați aceste informații și includeți-le în dosarul dvs. de educație continuă în scopul raportării.
CME LLC este acreditată de către Accreditation Council for Continuing Medical Education pentru a oferi educație medicală continuă pentru medici. CME LLC desemnează acest articol pentru până la o oră de credit de Categoria 1 pentru Premiul de Recunoaștere a Medicului al Asociației Americane de Psihiatrie, atunci când este utilizat și completat așa cum a fost conceput.
CME LLC invită medicii să participe la acest posttest pentru credit de Categoria 1.
1. Venlafaxina s-ar încadra cel mai bine în care dintre următoarele clase de antidepresive?
a. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei
b. Antidepresivele triciclice
c. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei norepinefrinei
d. Inhibitori ai monoaminoxidazei
2. Caracteristicile farmacocologice potențial importante ale venlafaxinei includ:
a. Scăderea rapidă a cAMP legat beta-adrenergic
b. Legare scăzută la proteine
c. Timp de înjumătățire scurt
d. Toate cele de mai sus
3. Pot apărea interacțiuni grave atunci când venlafaxina este utilizată concomitent cu
a. Inhibitori ai monoaminoxidazei
b. Litiu
c. Alcool
d. Niciuna dintre cele de mai sus
4. Cele mai frecvente reacții adverse ale tratamentului cu venlafaxină sunt
a. Greață, insomnie și somnolență
b. Constipație, vedere încețoșată și uscăciune a gurii
c. Disfuncție sexuală și ortostatism
d. Astenie, frecvență urinară și hipertensiune arterială
5. Există date preliminare privind utilitatea venlafaxinei la toate următoarele populații depresive, cu excepția:
a. Pacienții cu depresie refractară
b. Pacienții ambulatoriali cu depresie majoră
c. Pacienții internați cu depresie melancolică
d. Pacienți internați cu depresie atipică
.