De ce ați putea lua în considerare trimiterea unui pacient pentru revascularizare
Atunci când studiile vasculare produc rezultate suboptime, medicii ar putea dori să ia în considerare o trimitere pentru revascularizare. Angiografia standard și angiografia prin rezonanță magnetică oferă mai multe informații și o evaluare suplimentară a vascularizației. În plus, atunci când este indicată o intervenție chirurgicală, aceste modalități ajută la planificarea chirurgicală prin furnizarea definiției anatomice a bolii ocluzive. Pacienții cu diabet și comorbidități multiple sunt adesea supuși unei revascularizări, fie cu un bypass chirurgical, fie cu o intervenție endovasculară, inclusiv o angioplastie transluminală percutanată (PCTA) sau plasarea unui stent.30 Revascularizarea crește semnificativ potențialul de vindecare cu rezultate promițătoare în ceea ce privește salvarea membrelor.8,10,15,15,16,16,24,25,31-35 Revascularizarea precede de obicei amputația transmetatarsiană pentru o vindecare optimă. O revascularizare rapidă crește terapia cu antibiotice la nivelul membrelor inferioare pentru a facilita eradicarea infecției.28 O întârziere a amputației permite îmbunătățirea țesuturilor moi datorită creșterii viabilității țesuturilor moi atunci când aprovizionarea vasculară se normalizează.28 Cercetătorii au subliniat importanța revascularizării urmată de o amputație ulterioară pentru un rezultat de succes.2,7,13,15,21 Un Doppler cu ultrasunete permite evaluarea permeabilității vaselor. În cazurile de urgență, cum ar fi gangrena umedă, evaluarea vasculară detaliată nu este posibilă și trebuie întreprinsă după amputația transmetatarsiană.
Cum afectează neuropatia și echinocțiul tabloul preoperator
Neuropatia, în special polineuropatia distală simetrică, afectează mai mult de 50 la sută din populația diabetică.36 Scăderea stării neurologice contribuie, de asemenea, la ulcerații și amputații.1 Pentru a detecta pierderea senzorială în timpul unui examen fizic, se poate evalua senzația de protecție cu un filament de nailon de 10 g Semmes-Weinstein de 5,07 Semmes-Weinstein. Evaluarea vibrațiilor cu un diapazon de 128-Hz și propriocepția sunt, de asemenea, pertinente în cadrul examenului neurologic.1,36,37 În timp ce simptomele neuropatice senzoriale constau în durere, parestezii, amorțeală și pierderea senzației de protecție, neuropatia motorie se corelează cu atrofia musculară, dezechilibrul motor și deformările pedalei aferente. Dezechilibrul musculaturii flexoare, extensoare și intrinseci duce la deformări digitale. Deformitățile la nivelul degetelor produc o presiune retrogradă asupra metatarsienelor, alterând și mai mult mersul și presiunile.1 Ulcerațiile se formează din distribuția anormală a presiunii și adesea rănile se prezintă plantar la capetele metatarsiene.1 Neurovascularitatea insuficientă se corelează cu pielea atrofică și fragilă a pacientului cu diabet. O evaluare dermatologică relevă o piele lucioasă, solzoasă, ceea ce indică o vascularizație scăzută. De asemenea, trebuie să se examineze rănile neuropatice cronice pentru semne de infecție și posibilitatea apariției osteomielitei. Planificarea preoperatorie pentru excizia țesutului necrotic și a rănilor este imperativă pentru a se asigura că va exista un înveliș adecvat de țesut moale în cazul amputării antepiciorului. Deși chirurgii podiatri folosesc în mod obișnuit lambouri de piele plantară după efectuarea acestor proceduri, ar trebui să se investigheze alte opțiuni în cazul în care lambourile de piele plantară nu sunt posibile. În cadrul examinării biomecanice, trebuie să se evalueze amplitudinea de mișcare, forța, deambularea și deformările membrelor inferioare. Deformările de tip equinus și varus ale gleznei nu sunt neobișnuite.1 Glicozilarea și contractura tendonului lui Ahile cu o deformare equinus ulterioară reprezintă o altă dificultate în cadrul populației diabetice.25,32,34 În timpul ciclului de mers este necesară o dorsiflexie a gleznei la 10 grade cu genunchiul întins și la 15 grade cu genunchiul îndoit. Ulcerația recurentă și presiunea anormală la nivelul antepiciorului din cauza unei contracturi echiniene se corelează cu o amplitudine limitată a mișcării la nivelul gleznei și cu o rezistență scăzută a tendonului lui Ahile. O deformare echinală agravează deformările preexistente și alterează biomecanica mersului. În vederea corectării sau prevenirii echinusului, poate fi necesară o procedură de alungire a tendonului lui Ahile împreună cu o amputație parțială a piciorului.24 Nishimoto, et. al. au descris importanța, indicațiile, tehnicile și capcanele alungării tendonului lui Ahile.32 În timp ce tendonul lui Ahile poate fi modificat, păstrarea altor tendoane, în special a tendonului tibialis anterior și a tendonului peroneus brevis, previne alte contracturi postoperatorii, permițând inversiunea și, respectiv, eversiunea. Cicatrizarea tendoanelor extensoare contribuie la dorsiflexia gleznei și rezistă la forța echinală a tendonului tibialis anterior.11,28 Se poate aplica un transfer de tendon tibialis anterior divizat pentru o deformare varus.6 Valorile de laborator, o parte integrantă a tratamentului pacientului, includ o hemogramă completă cu diferențiale, chimie-7 și parametrii de coagulare. Parametrii de vindecare a rănilor constau în niveluri de glucoză, hemoglobină, limfocite, hemoglobină glicozilată (HgA1C) și albumină. Hemoglobina glicozilată reflectă cu mai multă acuratețe managementul global al diabetului în ceea ce privește controlul glicemiei. Albumina și numărul total de limfocite validează starea de nutriție și capacitatea de a rezista la infecții.1,6,22,38 Numărul de globule albe, viteza de sedimentare a eritrocitelor și proteina c-reactivă pot indica o infecție.
Când este necesară o amputație de urgență
Tratamentul definitiv pentru gangrena umedă este debridarea chirurgicală agresivă imediată a țesuturilor incriminate și terapia cu antibiotice.6,11,39 Gangrena umedă, cauzată de o infecție bacteriană într-un mediu disvascular și anoxic, se diseminează rapid și poate provoca decesul dacă nu este tratată corespunzător.40 O amputație transmetatarsiană permite eliminarea infecției locale invazive virulente și prevenirea septicemiei.9 Adesea se efectuează o amputație ghilotină pentru a îndepărta toate țesuturile moi și osoase necrotice.11 Plaga chirurgicală rămâne împachetată și deschisă pentru a permite stabilizarea piciorului. Odată eradicată infecția și cu un picior stabil, se poate evalua închiderea pielii și revascularizarea.11 Din cauza situației de urgență a cerinței și a lipsei de timp, ar trebui să se evalueze revascularizarea postoperatorie.
Key Insights On Performing Transmetatarsal Amputations
Chirurgul nu trebuie să respingă principiile importante ale chirurgiei, cum ar fi manipularea delicată a țesuturilor, hemostazia și disecția anatomică meticuloasă. Țesuturile moi plantare viabile și rezecția adecvată a structurilor osoase pentru închidere sunt primordiale. Din cauza vascularizației reduse, nu trebuie să se utilizeze un garou. Garoul împiedică evaluarea corectă a sângerării și deteriorează locurile de bypass distal.6,28 Un bloc de gleznă ar trebui să fie suficient pentru anestezie.28 Micile cleme de prosop la nivelul falangelor preaxiale și postaxiale ajută la controlul antepiciorului în timpul disecției. Chirurgul ar trebui să facă o incizie dorsală de grosime totală proximală față de articulațiile metatarsofalangiene și țesutul necrotic și să continue în planșeu pentru a asigura un lambou plantar adecvat. O latură mai mare a lamboului medial acomodează diametrul medial crescut al antepiciorului. Trebuie să se procedeze la disecția planului dorsal al țesuturilor moi de pe metatarsiene și să se urmeze dezarticularea articulațiilor metatarsofalangiene. Secționarea transversală și biselarea metatarsienelor proximal de gâtul chirurgical în parabola metatarsiană funcțională optimizează suprafețele de susținere a greutății.6 Biselarea metatarsienelor din punct de vedere plantar, cu primul și al cincilea biselat la aspectele medial și, respectiv, lateral.6 În cadrul parabolei, al doilea metatarsian este cel mai lung, urmat de primul, al treilea, al patrulea și al cincilea. O ruptură oblică a metatarsianului și un model de coborâre în trepte progresive permit propulsia și păstrează modelul de mers. Lipsa proeminențelor osoase existente previne zonele de presiune cu risc ridicat. Remodelarea rezecției osoase poate fi necesară pentru a îndepărta țesuturile necrotice. În plus, o rezecție osoasă mai mare crește disponibilitatea de acoperire a țesuturilor moi. Înainte de închidere, ar trebui să se reevalueze excizia țesuturilor moi și a structurilor osoase superflue. Oasele sesamoide, plăcile plantare, nervii și tendoanele servesc drept nidus pentru infecție. În cazul retracției distale a tendoanelor extensoare și flexoare, se pot rezeca tendoanele proximal pentru a permite retracția.6 Rezecția nervilor proximal ajută la evitarea unui nevrom sau a unei nevrite pe orice proeminență osoasă.6 Utilizarea unui sistem care asigură irigarea și debridarea pulsatilă poate facilita spălarea abundentă a plăgii chirurgicale. Electrocauterizarea previne sângerarea excesivă și formarea unui hematom.
Perle pertinente pentru asigurarea închiderii cu succes a plăgii
Închiderea primară prin lambou plantar este ideală datorită aportului arterial vast din artera plantară.8,41 După revizuirea grosimii dermice și a marginilor cutanate, efectuarea unei apropieri dorsale a lambou cutanat plantar permite închiderea. Închiderea chirurgicală a plăgii constă în suturi simple întrerupte neabsorbabile. Suturile profunde nu sunt necesare din cauza posibilei disvascularizații. Este imperativ să se asigure o aproximare fără tensiune cutanată, un timp de umplere capilară adecvat și o prezentare vasculară a pielii pentru a preveni dehiscența și ischemia. Aplicați un pansament steril, voluminos și protector, cu o compresie adecvată și cu utilizarea unei protecții abdominale. Evitați utilizarea unui pansament constrângător.28 Dacă un lambou plantar nu este disponibil din cauza pielii neviabile, chirurgul trebuie să exploreze alte opțiuni de închidere.6,10,11,28 Se poate utiliza o combinație de lambouri, grefe și modificarea și mobilizarea țesuturilor moi, în funcție de țesutul cutanat disponibil după conturarea funcțională a țesuturilor moi și osoase. Lambourile locale și transpoziția țesuturilor moi vascularizate învecinate permit acoperirea unui defect mare. Lambourile conțin piele viabilă fără prezența necrozei locale și a infecției.38 În plus, lambourile cu vascularizație extrinsecă și intrinsecă îmbunătățesc vascularizația. Limitările lamboanelor sunt închiderea zonei donatoare și a pediculului vascular, care determină arcul de rotație. Grefa de piele de grosime divizată, care este adesea dobândită de la coapsa anterioară a piciorului ipsilateral, necesită o zonă primitoare granulară sănătoasă. Plasația permite acoperirea unei suprafețe mai mari și diminuează complicațiile, cum ar fi seromul sau hematomul. Pentru protecția și viabilitatea grefei de piele, un pansament de susținere mărește grefa cu suturi care minimizează descuamarea și fixează țesuturile plăgii. Închiderea primară întârziată și vindecarea secundară sunt, de asemenea, opțiuni. Închiderea primară întârziată, care se realizează la trei până la cinci zile după amputație, facilitează închiderea în cazul procedurilor secundare la sepsis, cu eradicarea infecției și un membru stabil. Terapia cu presiune negativă a plăgii accelerează vindecarea prin intenție secundară. Aplicarea unei presiuni subatmosferice protejează rana, promovând în același timp perfuzia și un mediu de vindecare umed. Într-un studiu, o amputație transmetatarsiană deschisă a procedat la o amputație mai proximală în comparație cu cele închise primar.8 În consecință, ar trebui să se depună toate eforturile pentru a facilita închiderea primară. Cu numeroase opțiuni pentru acoperirea țesuturilor moi, se pot atinge obiectivele finale de propulsie, funcție și vindecare.
Management postoperator: Ce trebuie să știți
Un management postoperator adecvat este esențial pentru amputațiile transmetatarsiene. Dacă amputația este ulterioară unei infecții, trebuie să se continue terapia cu antibiotice. Îngrijirea rănilor și descărcarea piciorului sunt primordiale pentru vindecarea zonei chirurgicale. Trebuie utilizat un pansament protector și compresiv până la închiderea biologică a epidermei. Pacientul a obținut această închidere și vindecare atunci când există o integritate completă a straturilor epidermice și dermice. Suturile rămân timp de aproximativ trei până la șase săptămâni. Dehiscența rănii și ulcerația sunt cele mai frecvente complicații care duc la eșecul amputației.16 Eșecul vindecării apare la o populație semnificativă din cauza vascularizației reduse, a presiunii crescute, a hiperglicemiei și a infecției.2,10,11,14,15,23,42 Rezultatele slabe din cauza unei boli vasculare severe pot apărea dacă nu s-a abordat această afecțiune înainte de operație.15 Nerespectarea în ceea ce privește menținerea stării de neport de greutate și ignorarea presiunilor anormale la nivelul ciotului duc la ulcerații. O plagă chirurgicală nevindecată, dehiscența și ulcerațiile inhibă funcția din cauza instabilității și a distribuției anormale a presiunii. Trebuie să se sublinieze în permanență pacientului importanța neportării greutății. Hiperglicemia inhibă componentele critice ale procesului de vindecare a rănilor și creșterea de noi capilare centrale pentru procesul de vindecare a rănilor.43 Fibroblastele, celulele țesutului conjunctiv care secretă matrice extracelulară bogată în colagen, devin disfuncționale în cazul unor niveluri inadecvate de glucoză. Acest lucru duce la o afectare a depunerii de colagen. Infecția și riscul unei tromboze venoase profunde sunt, de asemenea, complicații. Rezecția inadecvată a țesuturilor necrotice, infectate și neutilizarea adecvată a antibioticelor poate duce la infecție. Un medic specialist în boli infecțioase joacă un rol esențial în eficacitatea și tratamentul pe termen lung al antibioterapiei. Cu consultarea unui medic internist sau a medicului de familie al pacientului, terapia de coagulare scade riscul de tromboză. Din păcate, nerespectarea tratamentului este o problemă majoră pentru pacienții cu diabet. Asigurarea unei selecții adecvate a pacientului chirurgical contribuie la un rezultat de succes.15 De asemenea, este important să se pună accentul pe educația pacienților și pe înțelegerea de către aceștia a posibilelor complicații. Odată ce rana s-a vindecat în mod corespunzător, pacientul începe antrenamentul de mers. Kinetoterapia și protezele sunt utile pentru obținerea și menținerea unui ciot funcțional. Kinetoterapia ajută la funcționarea membrului prin antrenarea mersului cu ajutorul dispozitivelor asistive de deambulare. Mersul independent cu utilizarea unui dispozitiv de asistență ambulatorie, modificări ale încălțămintei, umplutură pentru încălțăminte sau orteze se califică drept deambulare reușită. Un ciot vindecat nu necesită o proteză, ceea ce permite o mai bună funcționare.18 Fizioterapia integrează exerciții de forță și de amplitudine a mișcărilor pentru a preveni o deformare echinală. Un protetician poate oferi încălțăminte adecvată, modificări ale pantofilor și materiale de umplutură pentru a neutraliza presiunea la nivelul butucului.
În concluzie
Amputațiile transmetatarsiene pentru membrele inferioare ischemice și infectate persistă ca o opțiune viabilă pentru salvarea și funcționarea membrelor. Această procedură elimină o extremitate bolnavă, lipsită de funcție și restabilește funcția și ambulația.7,44 Păstrarea părții posterioare a piciorului și a piciorului mijlociu scade energia totală necesară în timpul funcției cu o amputație mai proximală.1,3,23,27,38,45 În consecință, amputațiile pedalei parțiale oferă o alternativă la cheltuielile energetice crescute și la creșterea cu 65 la sută a consumului de oxigen în timpul ambulației la amputații de picior.44,46 Cheltuiala redusă de energie în timpul funcției, păstrarea unui mers mai normalizat și perspectivele promițătoare cu ajutorul protezelor susțin această amputație parțială a pedalei. O abordare agresivă de salvare a membrelor poate descuraja alte amputații proximale și poate crește calitatea și durata vieții. Atunci când se ia în considerare această procedură în rândul pacienților cu diabet, trebuie să se asigure o evaluare preoperatorie completă. Ar trebui să se evalueze întotdeauna un pacient cu diabet pentru această procedură. Scăderea vascularizației și starea imunocompromisă nu ar trebui să împiedice șansa unui pacient de a face o amputație transmetatarsiană. Deși posibilitatea unei amputări mai proximale nu poate fi prezisă, ar trebui să se urmărească salvarea agresivă a membrelor atunci când este posibil. Succesul unei amputații transmetatarsiene poate depinde de aspecte multifactoriale, cum ar fi revascularizarea, factorii de vindecare a plăgii și datele demografice. Din păcate, factorii exacți de vindecare rămân necunoscuți. O abordare agresivă a amputațiilor și a revascularizării este imperativă pentru salvarea membrelor inferioare. Amputațiile transmetatarsiene continuă să restabilească funcția membrului inferior și să îmbunătățească stilul de viață al pacienților cu diabet. Dr. Salonga este rezident în al doilea an la programul de rezidență în chirurgie podiatrică Yale-New Haven din New Haven, Ct. Dr. Blume este profesor clinic asistent de chirurgie în cadrul Departamentului de Ortopedie și Reabilitare de la Facultatea de Medicină a Universității Yale. El este director de conservare a membrelor la Yale New Haven Hospital din New Haven, Conn. Dr. Blume este membru al Colegiului American de Chirurgie a Piciorului și Gleznei. Referințe 1. Sanders LJ, Dunlap G. Amputarea transmetatarsiană: o abordare de succes a salvării membrelor. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Midfoot Amputations Expand Limb Salvage Rates for Diabetic Foot Infections. Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. Hosch J, Quiroga C, Bosma J, Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. Rezultatele amputațiilor transmetatarsale la pacienții cu diabet zaharat. J Foot Ankle Surg 36(6):430-434, 1997. 4. Centrul pentru controlul și prevenirea bolilor. National Diabetes Fact Sheet: General Information and National Estimates on Diabetes in the United States (Informații generale și estimări naționale privind diabetul în Statele Unite), 2005. Atlanta, Ga:U.S. Department of Health and Human Services, Centeres for Disease Control and Prevention, 2005. 5. 5. Williams DT, Harding KG, Price P. An Evaluation of the Efficacy of Methods Used in Screening for Lower-Limb Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care 28:2206-10, 2005. 6. Funk C, Young G. Subtotal Pedal Amputations: Considerații biomecanice și intraoperatorii. J Am Podiatr Med Assoc 91(1):6-12, 2001. 7. Mwipatayi BP, Naidoo NG, Jeffrey PC, Maraspini CD, Adams MZ, Cloete N. World J Surg 29(2):245-8, 2005. 8. Toursakissan B, Hagino RT, Khan K, Schoolfield J, Shireman PK, Harkless L. Healing of Transmetatarsal Amputation in the Diabetic Patient: Este Angiografia predictivă? Ann Vasc Surg 19(6):769-73, 2005. 9. McKittrick LS. Recent advances in the care of the surgical complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 235:929-932, 1946. 10. Miller N, Dardik H, Wolodiger F, Pecoraro J, Kahn M, Ibrahim IM, Sussman B. Transmetatarsal amputation: Rolul revascularizării adjuvante. J Vasc Surg 13(5):705-711, 1991. 11. 11. Durham JR, McCoy DM, Sawchuk AP, et al. Open transmetatarsal amputation in the treatment of severe foot infections. Am J Surg 158(2):127-130, 1989. 12. Thomas SR, Perkins JM, Magee TR, Galland RB. Amputații transmetatarsale: O experiență de 8 ani. Ann R Coll Surg Engl. 88(3):164-6, 2001. 13. Sheahan MG, Hamdan AD, Veraldi JR, et. al. Lower Extremity Minor Amputation: The Role of Diabetes Mellitus and Timing of Revascularization. J Vasc Surg 42(3):476-80, 2005. 14. Hobson M, Stonebridge PA, Clason A. Locul amputațiilor transmetatarsale: o experiență de 5 ani și o revizuire a literaturii. J R Coll Surg Edinb 35(2):113, 1990. 15. 15. La Fontaine J, Reyzelman A, Rothenberg G, Husain K, Harkless LB. Rolul revascularizării în amputațiile transmetatarsiene. J Am Podiatr Med Assoc 91(10):533-535, 2001. 16. 17. Pollard J, Hamilton G, Rush S, Ford L. Mortality and Morbidity After Transmetatarsal Amputation: Retrospective Review of 101 Cases. JFAS 45(2):91-97, 2006. 17. 17. Crinnon J, Hicks D. Transmetatarsal Amputation: an 8 Year Experience. Ann R Coll Surg Engl 83, 2001. 18. Geroulakos G, May AR. Transmetatarsal Amputation in Patients with Peripheral Vascular Disease. Eur J Vasc Surg 5, 1991. 19. Ohsawa S, Inamori Y, Fukuda K, Hirotuji M. Lower Limb Amputation for Diabetic Foot. Arch Orthop Trauma Surg 121, 2001. 20. 20. Bernard C, Huete C, citat de Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Amputații transmetatarsale. Orthop Clin North Am 4:31-42, 1973. 21. Glass H, Rowe VL, Hood DB, Yellin AE, Weaver FA. Influența amputării transmetatarsale la pacienții care necesită o revascularizare distală a extremităților inferioare, Am Surg 70(10):845-9, 2004. 22. Wallace GF, Stapleton J. Transmetatarsal Amputations. Clin Pod Med Surg. 22,2005. 23. Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsal Amputations. Orthop Clin N Am:4(1), 1973. 24. Pomposelli FB, Marcaccio EJ, Gibbons GW, Campbell DR, Freeman DV, Burgess AM, Miller A, LoGerfo FW. Bypass arterial dorsal pedis: Salvarea durabilă a membrelor pentru ischemia piciorului la pacienții cu diabet zaharat. J Vasc Surg 21(3):375-384, 1995. 25. Reichle FA, Rankin KP, Tyson RR, Finestone AJ, Shuman CR. Rezultatele pe termen lung ale bypass-ului femoroinfrapopliteal la pacienții diabetici cu ischemie severă a extremității inferioare. Am J Surg 137(5):653-656, 1979. 26. 26. Roach JJ, Deutsch A, McFarlane DS. Resurecția amputațiilor Lisfranc și Chopart pentru gangrena diabetică. Arch Surg 122(8):931, 1987. 27. Chang BB, Bock DEM, Jacobs RL, et. al. Increased limb salvage by the use of unconventional foot amputations. J Vasc Surg 19(2):341-349, 1994. 28. Chang BB, Jacobs RL, Darling RC, Leahter RP, Shah DM. Amputații ale piciorului. Surg Clin N Am 75(4), 1995. 29. Castaneda-Zuniga WR, Interventional Radiology 2nd ed, 1992. 30. DeSantis JT. Percutaneous Interventions for Lower Extremity Peripheral Vascular Disease. Am Fam Phys 64(12):1965-74, 2001. 31. Warren R, Crawford ES, Hardy IB, et. al. Amputația transmetatarsiană în deficiența arterială a extremității inferioare. Surgery 31:132, 1952. 32. Larsson J, Apelqvist J, Castenfors J, Agardh C, Stenstrom A. Distal blood pressure as a predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer. Ft Ankle 14(5):247-253, 1993. 33. Santi MD, Thoma BJ, Chambers RB. Supraviețuirea amputațiilor parțiale de picior vindecate la pacienții disvasculari. Clin Orthop Rel Res 292:245-249, 1993. 34. Shah DM, Chang BB, Fitxgerald KM, Kaufman JL, Leather RP. Durabilitatea bypass-ului arterei tibiale la pacienții diabetici. Am J Surg 156(2):133-135, 1988. 35. Rosenblatt MS, Quist WC, Sidawy AN, Paniszyn CC, LoGerfo FW. Rezultatele reconstrucției prin grefă venoasă a membrelor inferioare la pacienții diabetici și non-diabetici. Surg Gyn Obstr 171(4):331-335, 1990. 36. Reamy BV. Prevenirea progresiei diabetului zaharat. Am Fam Phys 71(3):425-8, 2005. 37. Meijer JW, Van Sonderen E, Blaauwwiekel et al. Diabetic Neuropathy Examination: A Hierarchy Scoring System to Diagnose Distal Polyneuropathy in Diabetes: A Hierarchy Scoring System to Diagnose Distal Polyneuropathy in Diabetes. Diabetes Care 23(6):750-3, 2000. 38. 38. Pinzur M, Kaminsky M, Sage R, Cronin R, Osterman H. Amputations at the Middle Level of the Foot. JBJS 58-A(7),1986. 39. Griffith HW, Ghid complet al simptomelor, bolilor și intervențiilor chirurgicale. Putnam Berkley Group, 1995. 40. Porth CM, Patofiziologie: Concepts of Altered Health (Concepte ale sănătății alterate). Lippincott, 1998. 41. Hidalgo DA, Shaw WW. Bazele anatomice ale designului lamboanelor plantare. Plast Reconstr Surg 78(5):627-36, 1986. 42. McMurry JF. Vindecarea rănilor în cazul diabetului zaharat. Un control mai bun al glucozei pentru o mai bună vindecare a rănilor în diabet. Surg Clin North Am 64(4):769-78, 1984. 43. Marston WA, Risk Factors Associated with Healing Chronic Diabeteic Foot Ulcers: the Importance of Hyperglycemia. Ostomy/Wound Manage 52(3):26-39, 2006. 44. McCollough NC. Orthopaedic Research in Amputation Surgery, Prosthetics and Orthotics. Prosthet Orthot Int 5(1):7-10,1981. 45. Garbalosa J. Foot Function in Diabetic Patients After Partial Amputation. Foot Ankle Int 17:43,1996. 46. Gonzalez EG, Corcoran PJ, Reyes RL. Cheltuielile de energie la amputații sub genunchi: Correlation with Stump Length. Arch Phys Med Rehab 55(3):111-9, 1974.
**sub**CE Exam #143**endsub** Alegeți cel mai bun răspuns unic la fiecare dintre întrebările enumerate mai jos. 1) Care dintre următoarele afirmații sunt adevărate despre amputația transmetatarsiană? a) Este contraindicată în prezența gangrenei. b) Este contraindicată în caz de infecție. c) Poate fi singura opțiune viabilă pentru salvarea pedalei în multe cazuri, cum ar fi gangrena și rănile cronice. d) Niciuna dintre cele de mai sus. 2) Pulsurile pedalei diminuate și formele de undă Doppler anormale … a) indică o boală vasculară și un potențial slab de vindecare. b) indică o boală vasculară și un potențial moderat de vindecare. c) pot conduce la utilizarea studiilor vasculare neinvazive pentru a evalua severitatea ischemiei și potențialul de revascularizare. d) a și c 3) _____crește semnificativ potențialul de vindecare a amputațiilor transmetatarsiene cu rezultate promițătoare de salvare a membrelor. a) Descărcarea b) Revascularizarea c) Trei până la șase săptămâni de antibiotice adjuvante d) Niciuna dintre variantele de mai sus 4) Neuropatia, în special polineuropatia simetrică distală, afectează mai mult de ____ la sută dintre persoanele cu diabet zaharat. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) În timpul unui examen dermatologic al pacienților cu diabet zaharat, care dintre următoarele prezentări indică o vascularizație slabă? a) Culoarea pielii mată, solzoasă, cu turgescență diminuată b) Piele lucioasă, atrofică c) Piele lucioasă, solzoasă, cu textură diminuată și turgescență crescută d) Niciuna dintre variantele de mai sus 6) Când vine vorba de procedura de amputație transmetatarsiană, secționarea transversală și biselarea metatarsienelor proximale gâtului chirurgical în parabola metatarsiană funcțională … a) optimizează suprafețele de susținere a greutății. b) este contraindicată atunci când se utilizează grefe de piele de grosime divizată. c) poate ajuta la prevenirea unui nevrom sau a unei nevrite pe orice proeminență osoasă. d) Niciuna dintre cele de mai sus 7) Care dintre următoarele afirmații este adevărată despre lambouri? a) Sunt indicate în prezența necrozei locale. b) Lambourile îmbunătățesc vascularizația. c) Sunt indicate în caz de infecție. d) a și c 8) Care dintre următoarele afirmații este falsă cu privire la grefa de piele de grosime divizată? a) Utilizarea acesteia în combinație cu un pansament de susținere facilitează protecția și viabilitatea grefei. b) Necesită un sit primitor granular sănătos. c) Plasajul permite acoperirea unei suprafețe mai mari și diminuează complicațiile, cum ar fi seromul sau hematomul. d) Niciuna dintre cele de mai sus 9) În ceea ce privește închiderea primară întârziată a unei amputații transmetatarsiene … a) chirurgul ar efectua această închidere la o săptămână după amputație. b) este contraindicată pentru închiderea sau procedurile secundare sepsisului. c) chirurgul ar efectua această închidere la trei până la cinci zile după amputație. d) este opțiunea ideală datorită aportului arterial vast din artera plantară. 10) _____ și ____ sunt cele mai frecvente complicații care duc la eșecul amputației transmetatarsiene. a) Vascularitate slabă și plăgi dehiscente b) Ischemie și ulcerație c) Dehiscență și ulcerație a plăgii d) Hiperglicemie și ischemie Instrucțiuni de trimitere a examenelor Completați fișa atașată care apare pe pagina următoare sau trimiteți formularul prin fax la NACCME la numărul (610) 560-0502. În termen de 60 de zile, veți fi informat că ați trecut sau nu examenul. Un punctaj de 70 la sută sau mai mare va cuprinde o notă de trecere. Un certificat va fi acordat participanților care finalizează cu succes examenul. Răspunsurile vor fi acceptate până la 12 luni de la data publicării.
.