Recunoașterea și managementul tulburărilor de personalitate în cadrul unei clinici de terapie a durerii.
Pacienții cu tulburări de personalitate moderate până la severe (PD) pot face ravagii într-un cabinet medical care nu bănuiește nimic. Este din ce în ce mai important să recunoaștem, să limităm și să îi gestionăm pe cei cu tipuri agresive de PD. De asemenea, este crucial să îi recunoaștem pe cei care se încadrează în spectrul bipolar. În special, capătul ușor al spectrului este adesea ratat. Miza clinică pentru ratarea bipolarității este enormă, deoarece acești pacienți au tendința de a sări de la un antidepresiv la altul, cu rezultate slabe previzibile.
Considerați următorul scenariu: un bărbat de 28 de ani, „Bill”, se prezintă la clinica de durere cu dureri lombare severe. El pare furios la prima vizită și este foarte exigent cu personalul de la recepție. Bill este neîncrezător în medici și îi declară în mod deschis medicului: „Mă voi întoarce la muncă atunci când îmi veți da cantitatea potrivită de medicamente care să mă ajute”. Bill este supărat pe ultimii săi doi furnizori de servicii medicale.
De-a lungul următoarelor câteva luni, clinica se dă peste cap pentru Bill, chiar dacă acesta poate fi abuziv cu personalul. Bill face un abuz de opioide și este manipulator. Are întotdeauna sentimentul că i se cuvine. Când sună, afirmând: „Vreau să vorbesc cu Dr. Smith ACUM, faceți-mi legătura!”, personalul, de frică, sare și face ceea ce îi cere. Medicul se găsește într-o poziție aservită, încercând să-l liniștească pe pacient și să pună capăt confruntărilor.
Bill râde la ideea de a merge la un psihoterapeut, dar, după nouă luni de tratament, Bill dă brusc vina pentru tot pe medic și pe clinică: durerea sa, obezitatea sa, disfuncția sa sexuală. Bill amenință că îl va da în judecată și îl reclamă pe medic la biroul de reglementare de stat. Ce s-a întâmplat aici?
Bill va fi diagnosticat ulterior cu o tulburare paranoică de personalitate. Clinica nu l-a recunoscut ca atare și nu a reușit să stabilească limite asupra comportamentului lui Bill. Tulburările în activitatea clinicii, stresul crescut asupra personalului și monopolizarea timpului medicului nu pot fi recuperate. În cele ce urmează, vom discuta caracteristicile tulburărilor de personalitate care ar trebui să ajute la identificare. O mai bună gestionare a problemei începe cu recunoașterea. Această lucrare aprofundează recunoașterea și gestionarea pacienților al căror tratament al durerii este complicat de preocupări psihologice.
Tulburări de personalitate într-o clinică
Aproximativ 10-15% dintre oameni au caracteristici ale unei tulburări de personalitate.1 Există o serie de tulburări de personalitate, iar unele sunt mai periculoase și mai dificile decât altele. În general, caracteristicile tulburărilor de personalitate includ: lipsa de discernământ, un răspuns slab la psihoterapie sau la alte intervenții terapeutice, dificultăți cu atașamentele și încrederea, un sentiment de îndreptățire și crearea de haos și suferință în familie, prieteni și colegi de muncă. Abuzul de substanțe comorbide este frecvent.
Tulburările de personalitate variază de la ușoare la foarte severe. Pacienții cu tulburări de personalitate își pot asuma diferite roluri: victimă, salvator sau persecutor. Când se transformă în persecutor, ei pot fi periculoși pentru persoana pe care au pus ochii. Consultarea unui terapeut pentru o perioadă lungă de timp, poate 5-7 ani, ajută într-o oarecare măsură. Cu toate acestea, obiectivele și așteptările trebuie să fie limitate. Plasticitatea creierului este importantă, deoarece unele persoane se pot îmbunătăți în mod natural în timp. Există o serie de alte tulburări de personalitate care nu sunt la fel de periculoase pentru cei din jur sau pentru furnizorii de servicii medicale. Chiar dacă caracteristicile PD pot părea extreme, ele sunt adesea trecute cu vederea, iar clinicile de sănătate pot reacționa prin tratarea acestor pacienți într-un mod disfuncțional. Problema începe cu nerecunoașterea tulburării de personalitate.
Secțiunea următoare descrie unele dintre cele mai severe tipuri de tulburări de personalitate, inclusiv:
- tulburare de personalitate paranoidă
- tulburare de personalitate antisocială
- tulburare de personalitate borderline
- tulburare de personalitate narcisistă
Cu toate acestea, mulți oameni nu se încadrează în mod clar în niciuna dintre aceste categorii, ci pot avea caracteristicile a două sau trei tulburări de personalitate.
Turba de personalitate paranoică. Acest tip tinde să nu aibă încredere, să fie suspicios și să vadă lumea ca fiind periculoasă. Ei pot părea secretoși și reticenți în a se destăinui celorlalți. În relații, ei se văd ca fiind în mod constant maltratați. Se îndoiesc de loialitatea tuturor celor din jurul lor și cred că sunt exploatate sau că li se face rău. Acești pacienți poartă resentimente severe față de ceilalți. Adesea, se enervează ușor și au un sentiment de îndreptățire. Personalitățile paranoice pot deveni violente și periculoase, deoarece majoritatea ucigașilor în serie sunt personalități paranoice. Mai mulți lideri mondiali notorii, cum ar fi Iosif Stalin și Saddam Hussein, au fost cel mai probabil personalități paranoice.2
Turba de personalitate antisocială. Aceste persoane nu au, în general, nicio considerație pentru drepturile celorlalți. Ca și comportament, au tendința de a fi iritabili și impulsivi. Sunt exploatatoare, se consideră mai bune sau superioare și pot fi foarte oportuniste în obținerea a ceea ce își doresc. Antisocialii sunt înșelători, pot fura de la persoanele din jurul lor și au adesea probleme cu legea. Ei se implică frecvent în activități frauduloase și sunt foarte buni escroci. De exemplu, unul își poate asuma rolul de salvator financiar pentru o biserică și ajunge să fure totul. În general, nu au nicio remușcare. Tulburarea de conduită la un copil se transformă adesea în tulburare de personalitate antisocială. Printre exemple se numără Tony Soprano din serialul TV și, în viața reală, „Dapper Don” al mafiei, John Gotti.2
Turba de personalitate borderline (BPD). Acest tip de personalitate prezintă instabilitate a dispoziției, o imagine de sine deficitară și temeri omniprezente de abandon. Există o tulburare a identității și probleme majore de delimitare. Borderlinele demonstrează de obicei impulsivitate și trec foarte rapid de la depresie la anxietate la iritabilitate. Există de obicei sentimente cronice de goliciune sau de singurătate severă, la care se adaugă furia și temperamentul, și chiar comportamentul suicidar. În condiții de stres, ei pot deveni oarecum paranoici. Pot apărea probleme coexistente cu abuzul de droguri sau alte comportamente de dependență. Există adesea tulburări de somn cu insomnie severă. Borderlinele severe vor reacționa cu un dramatism ridicat și vor crea haos pentru toți cei din jurul lor. Au tendința de a avea o viziune divizată, în sensul că văd oamenii ca fiind minunați sau teribili, fără nimic între ei. Printre exemple se numără Adolph Hitler, Marilyn Monroe și personajul lui Glenn Close, Alex, din filmul „Atracție fatală”. Personalitatea borderline poate varia de la ușoară la severă și poate deveni mai bună sau mai rea în timp. Sinuciderea devine mai probabilă pe măsură ce pacienții îmbătrânesc până la vârsta de douăzeci și treizeci de ani.3 Sinuciderea este, de asemenea, mai frecventă în decurs de o săptămână de la externarea dintr-o unitate psihiatrică. .
Turba de personalitate narcisistă. Aceasta este mai puțin frecventă și este caracterizată de o personalitate care se consideră mai presus de ceilalți. Personalitatea este grandioasă, are o lipsă de empatie și se simte și acționează cu auto-importanță. Există un sentiment profund de îndreptățire. Aceștia pot fi foarte vanitoși și cer în mod constant admirație. Sunt invidioși, aroganți, exploatatori și pot fi foarte furioși. Printre exemple se numără generalul George Patton, personajul lui Nicole Kidman din filmul „To Die For”, personajul lui Michael Douglas, Gordon Gekko, din filmul „Wall Street”.2
Comorbiditatea migrenei și a tulburărilor de personalitate
Un studiu anterior privind personalitatea borderline (BPD) a concluzionat că comorbiditatea BPD cu migrena este asociată cu o dizabilitate crescută din cauza durerilor de cap.4 În plus, în rândul celor cu BPD, a existat o creștere a cefaleei cu abuz de medicamente, iar durerile de cap au fost mai răspândite. A existat un grad mai mare de depresie în rândul celor cu BPD, mai multe vizite neprogramate pentru tratamentul acut al cefaleei și o șansă mai mică de răspuns adecvat al medicamentelor pentru cefalee. Cei cu BPD au fost mai grav afectați de durerile de cap și mai înclinați să fie refractari la tratament.4
Un alt studiu a indicat că incidența BPD a fost crescută la migreniști.5 Studiul meu recent pe 1000 de migreniști a indicat că 5,5% dintre pacienți aveau o tulburare de personalitate moderată sau severă.6 Există numeroase dovezi că migrena transformată este asociată cu o psihopatologie mai răspândită, inclusiv PD, decât migrena episodică. BPD în sine este echivalentul de sănătate mintală al durerii cronice. Din experiența mea, cei mai importanți doi indicatori de prognostic pentru cei cu PD sunt impulsivitatea și abuzul de substanțe.
Abordări de tratament pentru pacienții cu PD
Tratamentul pentru cei cu PD necesită o abordare grijulie, dar severă. Trebuie stabilite limite în ceea ce privește contactul cu medicul, inclusiv apelurile telefonice. Nu trebuie tolerat niciun abuz al personalului. Trebuie sugerată trimiterea la alți furnizori de asistență medicală, în special la profesioniști în domeniul sănătății mintale. Psihoterapeuții și psihiatrii care au experiență cu această populație sunt esențiali pentru ca pacientul să fie gestionat în mod adecvat. Mulți dintre pacienții cu PD nu se descurcă bine cu un tratament de terapie tradițională, orientată spre înțelegere, ci sunt mai bine gestionați pe termen lung cu o abordare comportamentală dialectică. Pentru ca o terapie să fie benefică, aceasta trebuie să fie consecventă și pe termen lung. O abordare psihoeducațională poate fi, de asemenea, de ajutor. Din păcate, mulți pacienți cu PD nu vor continua terapia, chiar și cu încurajări și sprijin. Obiectivele noastre terapeutice pentru pacientul cu PD sunt relativ modeste.
Este ușor să ne lăsăm atrași în drama din jurul pacienților cu PD, în special a celor cu BPD. Pacientul cu BPD poate să îi acorde medicului său putere, dar apoi să submineze terapia. Un exemplu în acest sens ar fi: „Doctore, tu ești cel mai mare, numai tu mă poți ajuta. Aceste dureri de cap îmi ruinează viața, ….și știu că nimic nu va funcționa!”. Unii medici reușesc să gestioneze acești pacienți fără să se implice în dramă și contratransfer, dar majoritatea nu se descurcă bine cu acești pacienți. Dacă există semne ale unui PD periculos încă de la prima vizită sau de la primul apel telefonic la clinică – cu abuzuri și furie care se manifestă uneori – poate fi mai bine să trimiteți pacientul la un medic sau la o clinică mai bine echipată pentru a gestiona astfel de cazuri decât să vă implicați în relația respectivă.
Medicamentele, deși limitate, pot fi benefice pentru componentele impulsivității, agresivității, automutilației, anxietății și depresiei din PD.7 Deși nu există medicamente specifice indicate pentru cei cu PD, simptomele Axei I sunt mai ușor de tratat prin farmacoterapie. Antidepresivele, stabilizatorii dispoziției și antipsihoticele pot ameliora simptomele. Unele dintre aceste medicamente pot, de asemenea, să diminueze durerile de cap. Pacienții cu PD cu durere severă, cronică, prezintă provocări suplimentare pentru tratament. Este important să se limiteze și să se monitorizeze îndeaproape medicamentele care creează dependență. În special în cazul BPD, opioidele și benzodiazepinele sunt cel mai bine evitate. Diagnosticul de tulburare de personalitate moderată sau severă modifică atât obiectivul, cât și abordarea noastră.
Factori de risc
Există riscuri inerente în îngrijirea celor cu anumite tulburări de personalitate. În comparație cu populația generală, cei cu BPD prezintă un risc crescut de sinucidere, în special pe măsură ce avansează spre vârsta mijlocie. Factorii de risc identificabili pentru sinucidere în rândul pacienților cu BPD includ spitalizări repetate (cinci sau mai multe), o spitalizare psihiatrică recentă și, în rândul adolescenților, traume la naștere.3 Anumite tipuri de BPD (paranoic, narcisist, antisocial și borderline) sunt mai susceptibile de a deveni furioși și răzbunători cu furnizorii de servicii medicale, recurgând la procese sau scrisori către departamentele de reglementare. Violența poate fi, de asemenea, o amenințare. Un pacient cu PD intră adesea ca victimă, apoi trece rapid în rolul de persecutor. Furia lor devine intens concentrată, creând un mediu stresant pentru lucrătorii din domeniul sănătății. Stabilirea limitelor și păstrarea unei documentații atente sunt importante în aceste situații.
„Pacienții cu PD cu durere severă, cronică prezintă provocări suplimentare pentru tratament. Este important să se limiteze și să se monitorizeze îndeaproape medicamentele care creează dependență. În special cu BPD, opioidele și benzodiazepinele sunt cel mai bine evitate.”
Este nevoie de un sat pentru a ajuta un pacient cu o tulburare de personalitate, la fel cum este nevoie pentru a-i trata în mod adecvat pe cei cu durere severă. Este important să recrutați și alte persoane, cum ar fi furnizorii de servicii de sănătate mintală, kinetoterapeuți, terapeuți de biofeedback etc., pentru a ajuta la tratament.
Turbare bipolară
Spectrul clinic al tulburării bipolare este un concept în evoluție. DSM are prejudecăți inerente din punct de vedere istoric împotriva diagnosticării independente a bipolarității, iar bipolul II este definit foarte conservator în DSM-IV. De exemplu, în DSM-IV, reacția hipomaniacă importantă la un antidepresiv nu este inclusă pentru a ajuta la determinarea bipolarității.8 Unii autori consideră că DSM-IV are o prejudecată inerentă în direcția diagnosticării tulburărilor de personalitate, mai degrabă decât a tulburărilor bipolare. Aceste prejudecăți duc la omiterea sau subdiagnosticarea tulburărilor bipolare. Denumirea, „bipolar”, este nedreaptă și înșelătoare; stigmatul inhibă diagnosticul. Avem nevoie de cărți și materiale care să se adreseze pacienților cu simptome la limita mai ușoară. Când etichetăm oamenii cu termenul „bipolar”, (sau, mai rău, „maniaco-depresiv”) și apoi prescriem medicamente „antipsihotice”, nu e de mirare că pacienții rezistă diagnosticului.
Mania este mai bine recunoscută decât hipomania (cu caracteristici bipolare mai ușoare.) Simptomele maniei includ: dispoziție euforică, distragere a atenției, fuga de idei, grandoare, nepăsare sau asumarea de riscuri și implicarea excesivă în activități plăcute (de ex, sex, cheltuieli, jocuri de noroc). De asemenea, vorbirea apăsată, o intensificare a activităților, dispoziția energică excitată (sau iritabilă) și insomnia sunt indicatori.9 Extremitatea mai ușoară a spectrului bipolar este cea care tinde să fie ratată. Căutați-i pe cei cu personalități persistent agitate, cu depresii frecvente sau energie excesivă și pe cei cu un istoric familial bipolar sau depresiv puternic. Este posibil ca aceștia să nu-și amintească un episod hipomaniacal sau maniacal clar. Pentru a ajuta la diagnosticare, este vital să vorbiți cu un membru apropiat al familiei; aproximativ 40% dintre hipomaniile sunt ratate dacă se vorbește pur și simplu cu pacientul. Semnele de bipolaritate ușoară includ: depresie timpurie (încă din adolescență), crize severe de depresie, depresie cu debut rapid, reacții bipolare la anumite medicamente (plângeri de a fi treaz toată noaptea, mintea care zburdă, etc.), agitație și furie, anxietate foarte mare, răspuns slab la medicamente și personalitate capricioasă. Tulburările de somn sunt com-monstrate. Ciclurile de pesimism melancolic și iritabil pot fi o manifestare a hipomaniei. Depresia ciclică, fără un motiv clar, este comună pentru depresia bipolară și poate fi însoțită de anxietate ridicată. Depresia este principala problemă în cazul bipolarității; ea este mult mai răspândită decât sunt maximele de hipomanie. Lăsate netratate, pacienții cu tulburare bipolară se auto-medichează adesea.
Ca exemplu, luați-o pe „Jane”, o femeie de 44 de ani cu un istoric de depresie de la vârsta de 16 ani. Mama ei a fost depresivă și alcoolică; unchiul lui Jane s-a sinucis. În plus față de depresie, Jane suferă de fibromialgie. Ea tinde să fie iritabilă și nervoasă și se automedichează cu opioide prescrise și alcool. Jane și-a consultat medicul de familie, care i-a prescris fluoxetină pentru simptomele sale. După prima doză, ea era „trează toată noaptea și se simțea nebună, de parcă mintea mea mergea cu 95 de mile pe oră”. Așa că, în loc de fluoxetină, i-a fost prescrisă sertralină și a avut același răspuns. Jane a avut, de asemenea, hipomanie similară cu pseudefedrină și corticosteroizi. În cele din urmă a fost diagnosticată ca fiind bipolară II și a fost pusă sub tratament cu lamotrigină, dar apoi a dezvoltat o erupție cutanată. S-a încercat cu quetiapină, dar Jane părea prea sedată. În cele din urmă, doze mici de litiu au îmbunătățit starea de spirit a lui Jane cu 50%, fără efectele secundare extreme.
Implicațiile terapeutice pentru nerecunoașterea bipolarității sunt substanțiale. Pacienților precum Jane, atunci când sunt nediagnosticați, li se administrează adesea o serie de antidepresive, cu rezultate hipomaniacale previzibile. Antidepresivele triciclice par să aibă cea mai mare înclinație spre declanșarea maniei, urmate de inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI). Orice antidepresiv poate provoca hipomanie (sau manie completă) la o persoană care este bipolară. Cele mai bune rezultate par să provină dintr-o combinație de stabilizatori ai dispoziției cu antidepresive, deși rolul antidepresivelor rămâne controversat. Diagnosticul este un pas crucial, dar tratamentul pentru pacientul bipolar nu este întotdeauna ușor sau de succes. În timp ce psihoterapia este de obicei utilă, mulți pacienți sunt reticenți în a merge la terapie, adesea din cauza constrângerilor de timp sau de bani.
Comorbiditatea migrenelor și a tulburării bipolare
Comorbiditatea migrenei cu anxietatea și depresia este bine stabilită – atât în studiile bazate pe clinică, cât și în eșantioanele epidemiologice din populațiile comunitare.10 Suprapunerea fiziologică dintre migrenă și depresie este considerabilă. Antidepresivele sau stabilizatoarele de dispoziție ajută ambele afecțiuni. La marea majoritate a pacienților cu migrenă care suferă de depresie, anxietatea este un factor de complicație. Tulburarea de anxietate precede adesea vârsta de apariție a migrenei, depresia urmând după aceea. Este posibil ca migrenele prost controlate să alimenteze debutul depresiei sau ca depresia să poată, uneori, să sporească durerile de cap. Cu toate acestea, este mai probabil ca factorii de mediu și genetici comuni să lege migrena și depresia.
Relația dintre boala bipolară și migrenă nu a fost la fel de bine studiată ca și cea dintre depresie și migrenă. Cu toate acestea, în mai multe studii, s-a constatat că bipolaritatea I și bipolaritatea II este crescută la migreniști.11 Pentru un articol recent, am evaluat 1000 de migreniști consecutivi. Rezultatele au fost următoarele:
- Bipolar I: 2,1%
- Bipolar II: 2,4%
- Turbare ciclotimică: 1,3%
- Turbare bipolară nespecificată altfel: 2,8%,
- Spectrul bipolar total: 8,6%12
Alte studii recente au confirmat că cel puțin 7% dintre pacienții cu cefalee se încadrează în spectrul bipolar, iar 30-50% dintre pacienții bipolari au migrene.13,14
Medicamente pentru tulburările bipolare
După ce diagnosticul de bipolaritate este stabilit sau suspectat, stabilizatorii dispoziției sunt adesea foarte utili atât pentru starea de spirit, cât și pentru cefalee. Divalproex sodic este eficient pentru mania, hipomania, depresia asociată cu tulburarea bipolară și pentru prevenirea durerilor de cap. A fost extrem de bine studiat pentru aceste afecțiuni și a devenit unul dintre principalii agenți de prevenire a migrenei și a cefaleei zilnice cronice. Carbonatul de litiu este subutilizat; ar trebui să fie utilizat mai des. Unul sau mai multe dintre cele mai noi antiepileptice s-ar putea dovedi a fi utile pentru tulburările bipolare și migrenă. Carbamazepina are o oarecare utilitate ca stabilizator al dispoziției, dar nu și pentru profilaxia migrenei. Oxcarbazepina este o formă mai blândă de carbamazepină și poate fi utilă.
Lamotrigina devine unul dintre cei mai frecvent utilizați stabilizatori ai dispoziției. Este unul dintre puținele medicamente eficiente pentru depresia bipolară.15 Dozele trebuie titrate lent din cauza apariției a 1 din 2.000-5.000 de necroliză epidermică toxică sau a sindromului Stevens Johnson.
Antipsihoticele atipice sunt, de asemenea, utilizate pentru simptomele bipolare.16 Atunci când un stabilizator al dispoziției este eficient, agitația, furia sau depresia subiacente se ameliorează. Quetiapina are date rezonabile privind eficacitatea. Ca și clasă, atipicele prezintă riscul de sindrom metabolic.
Din păcate, medicamentele dis-cusate sunt mai eficiente pentru simptomele maniacale și hipomaniacale. Depresia însoțitoare rămâne adesea netratată. Pacienții bipolari își petrec cea mai mare parte a timpului în depresie și avem nevoie de medicamente mai bune în beneficiul lor. Mulți pacienți au nevoie de două până la patru medicamente diferite; o combinație eficientă ar putea fi lamotrigină, litiu și un antidepresiv. Polifarmacia rațională este o îmbunătățire față de monoterapie în tratarea diferitelor simptome bipolare.
Concluzie
Pentru îngrijirea pacienților, a devenit din ce în ce mai important să recunoaștem acei pacienți ale căror probleme psihiatrice le complică tratamentul într-o clinică de durere. Pacienții cu o tulburare de personalitate sunt mai predispuși să abuzeze de medicamente, să intenteze procese sau să abuzeze de personal. În cazul tulburărilor de personalitate, stabilirea de limite este vitală.
Pentru acei pacienți cu simptome bipolare, ratarea diagnosticului duce la rezultate slabe cu medicația. Antidepresivele tind să fie utilizate în mod greșit în locul stabilizatorilor de dispoziție necesari – de obicei cu rezultate descurajante pentru pacient.
Tratarea pacienților cu durere cronică este destul de dificilă; pentru acei pacienți cu durere care au și comorbidități psihologice, este vital ca psihopatologia să fie îngrijită, la fel ca și durerea.
- 1. Lester G. Tulburările de personalitate în asistența socială și îngrijirea sănătății. Cross Country University Press. Nashville. 2002. pp. 28-79.
- 2. Lester G. Tulburarea de personalitate borderline. Tratament și management care funcționează. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 24-25.
- 3. Lester G. Borderline Personality Disorder. Tratament și management care funcționează. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 15-19.
- 4. Rothrock J et al. Borderline Personality Disorder and Migraine. Cefalee. 2007. 47: 22-26.
- 5. Hegarty AM. Prevalența migrenei în tulburarea de personalitate borderline. Cefalee. 1993. 33:271.
- 6. Robbins L. Prevalența personalității la migreniști. US Neurological Diseas. 2007. 4(1).
- 7. Lester G. Borderline Personality Disorder. Tratament și management care funcționează. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp. 88-91.
- 8. Asociația Americană de Psihiatrie. Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mentale, ediția a 4-a. Washington D.C. American Psychiatric Association. 1994.
- 9. Akiskal HS. Clasificarea, diagnosticul și limitele tulburărilor bipolare. Tulburarea bipolară. Editat de Maj M, Akiskal H, Akiskal H, Lopez-Ibor J, et al. Wiley, London, 2002. pp 1-52.
- 10. Merikangas KR et al. Comorbiditatea migrenei și a tulburărilor psihiatrice. Neurol Clin. 1997. 15: 115-123.
- 11. Baskin SM et al. Tulburări ale dispoziției și anxietății în cefaleea cronică. Headache. 2006. 46 (supl. 3): S76-S87.
- 12. Robbins L. Spectrul bipolar în migrenă, cefalee în ciorchine și cefalee cronică de tensiune. US Neurological Disease. 2007. Vol. 3(2).
- 13. McIntyre RS et al. Prevalența și impactul cefaleei migrenoase în tulburarea bipolară: Results from the Canadian community health survey. Headache. 2006. 46: 973-982.
- 14. Low NC, et al. Prevalența, corelațiile clinice și tratamentul migrenei în tulburarea bipolară. Headache. 2003;64:53-59.
- 15. El-Mallakh et al. Antidepresivele în depresia bipolară. în El-Mallakh R și Ghaem S. Bipolar Depression. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC. Pp 149-153.
- 16. Calabrese J et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trail of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. AM J Psychiatry. 2005. 162: 1351-1360.