Traumatisme toracice

Autor: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Editor: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Edit: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Actualizat: Noiembrie 2019

Studiu de caz

Un bărbat în vârstă de 21 de ani se prezintă la Urgențe cu o ambulanță cu plângeri de dureri în piept și dificultăți de respirație care au început după ce a fost implicat într-o altercație în afara unei benzinării. Pacientul afirmă că a fost înjunghiat în partea dreaptă a pieptului cu un obiect necunoscut. Pacientul afirmă că are senzația că nu poate respira. La examinare, pacientul este capabil să vorbească, dar are o respirație extrem de dificilă. Există o plagă înțepată mare în partea dreaptă, superioară anterioară a toracelui. Se observă că traheea sa este deviată spre stânga.

Obiective

La finalizarea acestui modul, ar trebui să fiți capabil să:

1. Diagnosticați, resuscitați, stabilizați și gestionați pacienții cu traumatisme toracice.
2. Identificați condițiile fiziopatologice comune care apar la pacienții cu traumatisme toracice.
3. Descrieți componentele unui studiu primar la un pacient cu traumatisme toracice.
4. Generați un diagnostic diferențial al potențialelor leziuni traumatice pe baza anamnezei și a examenului fizic.
5. Enumerați modalitățile imagistice utilizate în mod obișnuit în traumatismele toracice.
6. Discutați eventuala dispoziție a pacienților cu traumatisme toracice pe baza diagnosticului lor.
7. Apreciați necesitatea unei intervenții chirurgicale de urgență în anumite afecțiuni traumatice toracice.

Introducere

Cavitația toracică conține trei sisteme anatomice majore: căile respiratorii, plămânii și sistemul cardiovascular. Ca atare, orice traumatism contondent sau penetrant poate provoca o perturbare semnificativă a fiecăruia dintre aceste sisteme, care se poate dovedi rapid că pune în pericol viața dacă nu este identificat și tratat rapid. Traumatismele toracice reprezintă aproximativ 25% din mortalitatea pacienților traumatizați.1,2 Această rată este mult mai mare la pacienții cu leziuni politraumatice. 85-90% dintre pacienții cu traumatisme toracice pot fi stabilizați și resuscitați rapid printr-o mână de proceduri critice. Pacienții traumatizați sunt frecvent întâlniți în toate departamentele de urgență, nu doar în centrele de traume specifice. Din acest motiv, furnizorii de medicină de urgență trebuie să fie pregătiți să evalueze, să resusciteze și să stabilizeze în mod corespunzător orice pacient cu traumatism toracic.

Spre deosebire de alte entități de boală, pacienții traumatizați se prezintă adesea cu un mecanism traumatic cunoscut, cum ar fi o coliziune auto, o cădere, o plagă împușcată sau înjunghiată. În cazuri rare, un pacient se poate prezenta într-o stare de alterare semnificativă a stării mintale și poate fi incapabil să furnizeze orice istoric semnificativ. În aceste situații, anumite indicii de examinare fizică pentru prezența unei traume includ constatări precum contuzii, lacerații sau deformări. Palparea crepitațiilor pe peretele toracic poate fi, de asemenea, apreciată.

La pacienții care sunt treji și lucizi, traumatismul toracic se poate prezenta cu durere toracică, dispnee, dureri de spate sau abdominale și, ocazional, sincopă. Pacienții cu traumatism toracic instabil pot prezenta semne de detresă respiratorie severă sau șoc profund care necesită resuscitare de urgență. Pacienții cu traumatism toracic instabil pot, de asemenea, să se deterioreze până la punctul de oprire traumatică și, în funcție de mecanismul traumatismului toracic, pot fi candidați pentru o toracotomie urgentă la Urgențe.

Mecanismul leziunii

Traumatismul toracic poate fi distins prin mecanismul leziunii. Traumatismul contondent se referă la mecanismele care cauzează creșterea presiunii intratoracice, cum ar fi coliziunile auto (cea mai frecventă cauză de traumatism toracic), și căderile. Prin comparație, traumatismele penetrante se referă în mare parte la împușcături, răni prin înjunghiere și, ocazional, înțepături. Există o suprapunere considerabilă între diferitele tulburări traumatice experimentate atât în cazul traumatismelor toracice penetrante, cât și în cazul traumatismelor toracice contondente. Cu toate acestea, în comparație cu traumatismele penetrante, pacienții cu traumatisme toracice contondente pot avea o prezentare mai subtilă, cu constatări mai puțin evidente la examenul fizic.

Acțiuni inițiale și anchetă primară

Leziunile care pun în pericol viața asociate cu leziunile toracice sunt adesea identificate în ancheta primară prin evaluarea atentă a ABCDE-urilor pacientului.

Leziunile care trebuie identificate și tratate în regiunea toracică în timpul cercetării primare sunt:

• Obstrucția căilor respiratorii
• Pneumotoraxul de tensiune
• Pneumotoraxul deschis
• Pneumotoraxul în flacără și contuzia pulmonară
• Hemotoraxul masiv
• Tamponada cardiacă

Secundar: Potențial pentru viață-amenințătoare de viață

• Leziuni ale arborelui traheobronșic
• Pneumotorax simplu
• Contuzie pulmonară
• Hemotorax
• Lovitură cardiacă brutală

.

• Distrugere traumatică a aortei
• Ruptură esofagiană contuză
• Leziune diafragmatică traumatică

Aceste leziuni necesită de obicei intervenții imediate, cum ar fi intubarea, decompresie cu acul, toracostomie cu tubulatură sau pericardiocenteză. Aceste leziuni care pun în pericol viața și problemele conexe sunt rezolvate pe măsură ce sunt descoperite. Pacienții cu traumatisme toracice se pot prezenta la Urgențe prin intermediul Serviciilor Medicale de Urgență (EMS), adesea plasați pe o placă dorsală și cu un guler cervical. Tratamentul prespitalicesc al pacienților cu traumatisme toracice penetrante poate include decompresie cu acul, pansament ocluziv pe 3 fețe și resuscitare intravenoasă. Pacienții pot, de asemenea, să intre în Urgențe, caz în care este prudent să se aplice imediat un guler cervical și să se procedeze la o evaluare avansată de asistență vitală pentru traume.

Toți pacienții cu traumatisme trebuie să fie gestionați în conformitate cu algoritmii ATLS1:

• A (Căi aeriene cu protecție a coloanei cervicale): Pacientul vorbește în propoziții complete?
• B (Respirație și ventilație): Este respirația îngreunată? Sunt simetrice, sunetele respiratorii sunt prezente bilateral?
• C (Circulația cu controlul hemoragiei): Pulsurile sunt prezente și simetrice? Cum arată pielea pacientului? (rece și umedă, caldă și bine perfuzată)
• D (Dizabilitate): Care este scara GCS a acestora? Își mișcă toate extremitățile?
• E (Expunere/controlul mediului): Expuneți complet pacientul. Este prezent tonusul rectal? Există sânge grosier per rectal?

Intervenții inițiale:

• IV – 2 perfuzii antecubitale de calibru mare (minim 18 Gauge)
• O2 – Canulă nazală, mască facială
• Monitorizare: Așezați pacientul pe un monitor cardiac.

Este important de reținut că, dacă există vreo deficiență constatată în timpul cercetării primare, problema trebuie rezolvată imediat, fără a continua până când pacientul a fost stabilizat. Dacă sondajul primar al pacientului este intact, se încep adjuncții la sondajul primar și resuscitarea. Adjuvantele la examinarea primară includ oricare dintre următoarele, după caz: EKG, ABG, radiografie toracică, radiografie a bazinului, cateter urinar, examen eFAST și/sau DPL.

În continuare, trebuie efectuat un studiu secundar. Ancheta secundară reprezintă istoricul și examinarea fizică completă. Acesta este completat după ancheta primară și după orice intervenție efectuată ca parte a unei anchete primare anormale.

Începeți prin realizarea unei anamneze „AMPLE”:

• Allergiile
• Medicamentele
• Ancheta medicală anterioară
• Ultima masă
• Evenimentele privind traumatismul

Examinarea toracică trebuie să detalieze plăgile de intrare și de ieșire, numărul total de plăgi, echimozele și deformările, mișcările paradoxale sau crepitațiile. Ecografia de la marginea patului trebuie utilizată pentru a efectua un examen eFAST, care evaluează prezența pneumotoraxului, hemotoraxului, tamponadei cardiace și a sângelui intraperitoneal.

Detalii ale mecanismului traumatismului sunt cruciale. Pentru accidentele de autovehicule (AVM), viteza coliziunii, poziția mașinilor aflate în coliziune una față de cealaltă, poziția pacientului în mașină, utilizarea centurii de siguranță, gradul de deteriorare a mașinii (intruziune, deteriorarea parbrizului, dificultatea de extragere, desfășurarea airbag-ului) sunt elemente importante de elucidat. În ceea ce privește căderile, înălțimea căderii este importantă de știut. Atunci când se tratează pacienți cu răni prin împușcare, tipul de armă, distanța față de trăgător și numărul de împușcături auzite sunt toate relevante. În cazul rănilor prin înjunghiere, este prudent să se obțină informații cu privire la tipul de armă folosită.

Prezentare

Traumatismele toracice pot duce la mai multe leziuni grave și potențial amenințătoare de viață. Ca o generalitate, pacienții cu traumatisme toracice se prezintă cu durere toracică și dificultăți de respirație, dar se pot prezenta și în stare de șoc (stare mentală alterată) sau în stop traumatic. Semnele vitale prezente tind să varieze de la ușor anormale la instabilitate florală. Leziunile toracice sunt identificate prin semnele primare de investigație: tahipnee, detresă respiratorie, hipoxie, deviație traheală, sunete respiratorii, anomalii de percuție și deformări ale peretelui toracic. 1 Leziunile traumatice toracice pot varia de la contuzii sau lacerații ale peretelui toracic, la pneumotorax (PTX), torace flasc și tamponadă cardiacă. Orice leziune în interiorul „cutiei”, descrisă ca fiind regiunea cuprinsă între liniile mamelonului, linia inferioară a gâtului și diafragmă, duce adesea la lezarea organelor subiacente.

Pneumotoraxul de tensiune (PTX)

Pneumotoraxul de tensiune (PTX) se prezintă de obicei cu dificultăți de respirație și dureri toracice în contextul unui traumatism și, în anumite cazuri, se poate prezenta ca un stop traumatic. Aerul este forțat în spațiul pleural fără niciun mijloc de evacuare, în cele din urmă colapsând complet plămânul afectat. Mediastinul este împins în partea opusă, scăzând întoarcerea venoasă și comprimând plămânul opus. Șocul rezultă din scăderea returului venos care cauzează o reducere a debitului cardiac și este clasificat ca șoc obstructiv.

Dezvăluirile clinice includ absența sunetelor respiratorii ipsilaterale la PTX, deviație traheală opusă la PTX, crepitații și distensie venoasă jugulară. Ecografia la pat poate fi utilizată pentru a confirma absența alungirii pulmonare pe locul de suspiciune. În cazul în care se suspectează diagnosticul de PTX de tensiune, pacienții trebuie să fie supuși prompt unei decompresii cu ac, urmată de toracostomie cu tub. Pneumotoraxul de tensiune este un diagnostic clinic și nu trebuie să existe întârzieri în obținerea de radiografii toracice pentru a pune acest diagnostic.

Pneumotoraxul

Prezentarea pentru această entitate este de obicei mai puțin dramatică decât pneumotoraxul de tensiune. Pacienții se prezintă cu durere toracică și dificultăți de respirație, tahicardie, tahipnee și hipoxie. La examenul fizic, aceștia au adesea zgomote respiratorii bilaterale, deși de obicei asimetrice, cu zgomote respiratorii diminuate observate de partea PTX-ului. Radiografia toracică (figura 1a) și ultrasonografia la patul bolnavului (figura 1b) sunt utile în stabilirea diagnosticului.

Figura 1a. Pneumotorax traumatic simplu în partea stângă. Imagine oferită de Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Utilizată prin licența Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (Licență CC)

Figura 1b: Imagine ecografică incluzând modul M care demonstrează un pneumotorax. Pentru imagine, mulțumim lui Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center.

Pneumotorax deschis

Pneumotoraxul deschis este o plagă de aspirație a peretelui toracic în urma unei leziuni penetrante. Acesta este de obicei cauzat de un defect în peretele toracic mai mare de 2/3 din diametrul traheei. În acest caz, aerul se deplasează preferențial prin defectul peretelui toracic, rezultând o ventilație ineficientă & hipoxie. Pacienții se prezintă cu plângeri de durere toracică și dificultăți de respirație. Examenul fizic este semnificativ pentru sunete respiratorii sonore, aspirarea aerului din plagă și respirații superficiale. Se tratează prin plasarea unui pansament ocluziv cu bandă adezivă pe trei laturi pentru a crea o supapă de evacuare. Dacă nu se realizează aplicarea unui pansament pe trei fețe, această leziune se poate transforma într-o PTX de tensiune. Tratamentul final este o toracostomie tubulară plasată ipsilateral față de partea rănii, dar într-un loc anatomic diferit.

Hemotorax

Precizările pacientului includ dificultăți de respirație sau dureri toracice. Ocazional, pacienții pot fi asimptomatici. Constatările tipice la examen sunt diminuarea sunetelor respiratorii și opacitate la percuție. Deși semnele vitale indică de obicei tahicardie, tahipnee sau hipoxie, acestea pot fi, de asemenea, normale. Diagnosticul poate fi confirmat cu ajutorul unei ecografii la patul bolnavului, care poate evidenția în mod fiabil prezența unui hemotorax (figura 2). Deși se poate utiliza o radiografie toracică, sensibilitatea unei radiografii toracice în poziție verticală este superioară celei a unei radiografii toracice portabile. Tratamentul tipic constă în plasarea unui tub toracic de 36-40 French. În cazul în care hemotoraxul este reținut în ciuda tubului toracic, atunci se recomandă o intervenție chirurgicală toracoscopică asistată video.

Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală de urgență sunt:

1. Disponibilitate mai mare de 1500 ml de sânge la plasarea inițială a tubului toracic și
2. 2) debit mai mare de 200 ml/oră de sânge timp de 2-4 ore.

Figura 2: Arată o colecție de sânge deasupra (la stânga pe figură notată cu asteriscuri) diafragmei pe această ecografie cu vedere hepatorenală (prin amabilitatea lui Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Flail Chest

Un flail chest apare atunci când pacienții suferă trei sau mai multe fracturi costale în două locuri. Aceasta apare atunci când unui segment al peretelui toracic îi lipsește continuitatea osoasă cu restul cutiei toracice și are ca rezultat o perturbare severă a mișcării normale a peretelui toracic – incapacitatea de a crea presiune negativă pentru ventilație. Contuzia pulmonară este o complicație frecventă. Pacienții se prezintă cu durere toracică, dispnee, respirații dureroase și sunt tahicardici, tahipneici și hipoxici. Constatările clinice sunt pertinente pentru o deformare vizibilă sau palpabilă, echimoze sau crepitații, mișcări paradoxale și splinting cu hipoventilație secundară. Radiografia toracică poate fi utilizată pentru a pune diagnosticul (figura 3). Intubația precoce este recomandată la pacienții vârstnici, la cei cu fracturi costale multiple sau dacă pacienții sunt în insuficiență respiratorie. Scopul tratamentului este de a reextinde plămânul cu ajutorul presiunii pozitive continue în căile respiratorii (CPAP) sau fizioterapiei, cu scopul de a preveni atelectasiile. Pentru pacienții cu leziuni mai puțin severe, se poate încerca controlul durerii și spirometria stimulativă. Toți pacienții au nevoie de internare pentru observație.

Figură 3. Un pacient cu torace flasc, emfizem subcutanat și contuzii pulmonare pe radiografia toracică dreaptă Imagine realizată de Dr. Ian Bickle Courtesy of Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Utilizată prin Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (Licență CC)

Contuzie pulmonară

Traumatismul toracic contondent sever cauzează scurgerea de sânge și proteine în alveole, provocând atelectasie, care poate duce la sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) (figura 3). Pacienții cu contuzii pulmonare se pot prezenta asimptomatic, dar adesea se plâng de dificultăți de respirație, dureri toracice, tuse sau hemoptizie. La examen sunt frecvente tahipneea, tahicardia și hipoxia. În cazurile severe, echimoza poate fi evidentă pe peretele toracic și pot fi auzite zgomote respiratorii diminuate. Deși se efectuează de obicei o radiografie toracică, radiografia toracică inițială poate părea relativ normală, în special în primele 6-12 ore de la accidentare. Tomografia computerizată (CT) are o sensibilitate și o specificitate mai mare pentru diagnosticul contuziilor pulmonare. În cazul contuziilor pulmonare mari și al unei detrese respiratorii semnificative, este posibil ca pacienții să trebuiască să fie intubați. Contuziile mai mici pot fi gestionate cu un management conservator care include spirometrie stimulativă, toaleta pulmonară, controlul durerii și administrarea atentă de lichide. Este necesară vigilența clinică la pacienții cu contuzii pulmonare, deoarece acestea pot înflori în primele 48 de ore.

Contuzie cardiacă

Această leziune este strâns asociată cu fracturile sternale și afectează cel mai frecvent atriul și ventriculul drept după traumatisme contondente la nivelul toracelui. Pacienții se pot prezenta fără semne sau simptome specifice, însă majoritatea raportează unele dureri toracice. Examenul fizic poate fi complet normal. Unii pacienți pot prezenta contuzii ale peretelui toracic, iar cei cu fracturi sternale vor avea probabil dureri sternale evidente. 40% dintre pacienții cu contuzii cardiace pot dezvolta semne de scădere a debitului cardiac.

Diagnosticul necesită o suspiciune clinică ridicată. EKG-ul prezintă de obicei constatări nespecifice, deși pot fi observate blocaj AV de gradul I, PVC-uri și bloc de ramură dreaptă. Pacienții cu suspiciune de contuzii cardiace necesită ecocardiograme formale (2D-ECHO) pentru evaluarea fracției de ejecție (FE). Aceștia trebuie să fie observați timp de cel puțin 23 de ore prin telemetrie, deoarece prezintă riscul de a dezvolta disritmii și șoc cardiogen. Dacă 2D-ECHO arată o FE redusă (nouă față de cea anterioară), pacienții trebuie să fie supuși unui test de efort cu dobutamină. Persoanele vârstnice prezintă un risc ridicat pentru această entitate și este important de reținut că, în mod frecvent, acestea se pot prezenta la Urgențe la 12-72 de ore de la accidentare cu semne de compromitere cardiacă.

Tamponada cardiacă

Tamponada cardiacă în urma unui traumatism toracic este cauzată de o leziune penetrantă a inimii cu tamponadă ulterioară. Pacienții se prezintă cu durere toracică, dificultăți de respirație și, frecvent, cu alterarea stării mentale. La examen poate fi prezentă triada lui Beck (hipotensiune arterială, distensie venoasă jugulară și sunete cardiace îndepărtate). O prezentare mai frecventă este cea de hipotensiune arterială, șoc, pulsus paradoxus (scădere mai mare de 10 mm Hg a presiunii sistolice la inspirație) și îngustarea presiunii pulsului. Diagnosticul este clinic, însă poate fi pus cu ajutorul ecografiei la patul bolnavului în timp ce se efectuează examenul eFAST (figura 4). Deși EKG poate demonstra alternanță electrică, aceasta nu este frecvent întâlnită în tamponada traumatică. Radiografia toracică poate arăta o siluetă cardiacă mărită. La pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic, este indicată pericardiocenteza. O prelevare de doar 15 – 20 ml poate duce la o ameliorare hemodinamică imediată. Pacienții instabili au nevoie de intervenție chirurgicală de urgență în sala de operație (OR). Pacienții se pot prezenta în PEA și dacă își pierd semnele vitale în timp ce se află la Urgențe, este indicată toracotomia la Urgențe.

Figură 4. Tamponada pericardică la examenul eFAST la patul bolnavului. (Modificat pentru accentuare) Conturul roșu denotă granița inimii, astrele denotând zonele de tamponadă pericardică. Imagini realizate de Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Utilizate prin licența Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (Licență CC)

Leziuni contondente ale aortei

Leziunile contondente ale aortei, sau întreruperi traumatice ale aortei, sunt de obicei observate în cazul leziunilor de tip decelerație bruscă, secundare unei decelerații bruște în urma unui accident de autovehicul > de 30 mph sau > a unei căderi de 40 de picioare. Majoritatea leziunilor aortice traumatice implică aorta proximală. Pacienții se împart în trei categorii: A) morți la fața locului – presupusă secționare completă a aortei la impact. B) instabil din punct de vedere hemodinamic – transecție de grosime completă cu hemoragie activă din aortă. C) pacienți stabili din punct de vedere hemodinamic – transecție de grosime parțială cu posibilitatea unui pseudoanevrism de aortă. Acestea sunt frecvent observate la nivelul ligamentum arteriosum.

Pacienții se pot prezenta cu plângeri vagi, inclusiv dureri toracice/spatei și plângeri la nivelul extremităților inferioare, dar pot prezenta, de asemenea, o stare mentală alterată și semne vitale extrem de instabile. Pacienții instabili se pot prezenta și cu un hemotorax stâng. La pacienții stabili, constatările fizice sunt nespecifice. Cu toate acestea, este important să se caute contuzii ale peretelui toracic, precum și discrepanțe ale pulsului și tensiunii arteriale la nivelul extremităților.

Diagnosticul este sugerat dacă mediastinul este lărgit pe o radiografie toracică. O ATC (CT spiralată) este diagnostică. Angiografia este considerată standardul de aur și se efectuează numai dacă CT spiralată este neechivocă. Ecocardiografia transesofagiană (TEE) poate fi utilizată pentru pacienții instabili, deși este necesară intubarea înainte de testare. Tratamentul pentru pacienții instabili hemodinamic este intervenția chirurgicală de urgență pentru a clampa aorta. Pentru pacienții stabili, se preconizează un control agresiv al TA până la o TAS< 120 mmHg, urmat de o eventuală corecție chirurgicală.

Leziuni ale vaselor mari

Vasele mari includ aorta, vena cavă și trunchiul pulmonar. Pacienții se prezintă instabili și hipotensivi, cu o ameliorare minimă a tensiunii arteriale după provocarea cu lichide intravenoase. Majoritatea pacienților se prezintă în șoc hipovolemic franc. Constatările fizice suspecte pentru leziuni ale vaselor mari includ un hematom în expansiune, sindromul vena cavă superioară acută sau un hematom care comprimă traheea. Diagnosticul este în primul rând clinic. În cazul în care pacientul este suficient de stabil pentru imagistică avansată, o ATC sau o angiografie sunt utile, însă majoritatea pacienților sunt prea instabili pentru imagistică. Tratamentul constă în resuscitarea inițială cu fluide, urmată de transfuzie de hematii concentrate. Este necesară repararea chirurgicală urgentă a leziunii în sala de operație.

Leziuni ale arborelui traheobronșic

Aceasta apare în doar 1 până la 2% din traumatismele contondente. Este frecvent cauzată de o decelerare rapidă, leziunea survenind în 80% din cazuri la nivelul carinei, traheei distale sau la originea bronhiilor principale. Leziunile esofagiene sunt prezente în 25%. Prezentarea clinică va arăta dispnee, disfonie, răgușeală și aer subcutanat. La urgențe, furnizorii pot observa un pneumotorax persistent cu scurgere de aer în ciuda unui tub toracic bine plasat. Pacienții pot avea nevoie de bronhoscopie pentru diagnostic și poate fi necesară intubarea selectivă a plămânului neimplicat. Reparația operatorie este indicată pentru lacerațiile bronhiilor care implică mai mult de 1/3 din circumferință.

Arestul traumatic secundar unui traumatism toracic penetrant

Un stop traumatic din cauza unui traumatism toracic penetrant poate apărea din cauza leziunilor cardiace penetrante și a leziunilor vaselor mari care duc la hemoragie masivă sau tamponadă cardiacă, pe lângă pneumotorax/hemotorax. În aceste situații, resuscitarea cardio-respiratorie închisă este inutilă. Managementul necesită stabilizarea căilor respiratorii prin intubație endotraheală, tuburi toracice bilaterale și toracotomie de urgență care permite resuscitarea cardio-respiratorie pe cord deschis, pericardiotomie și clamparea transversală a aortei. Dacă se obține un puls după aceste intervenții, pacienții au nevoie de intervenție chirurgicală imediată în sala de operație.

Indicațiile pentru o toracotomie de urgență includ:

• Traumatisme penetrante ȘI
• Pacienți care sunt instabili hemodinamic în ciuda resuscitării adecvate cu fluide SAU pacienți care au rămas fără puls în ciuda resuscitării cardio-respiratorii timp de < 15 minute

Un avertisment important este că un chirurg calificat trebuie să fie prezent la momentul sosirii pacientului pentru a determina necesitatea și potențialul succes al unei toracotomii de resuscitare în departamentul de urgență (ATLS ediția a 9-a). Această procedură nu este indicată pentru pacienții cu traumatisme toracice contondente, având în vedere rata de supraviețuire dezastruos de scăzută.

Testări de diagnosticare

1. Radiografie toracică: Toți pacienții cu traumatisme toracice trebuie să primească o radiografie toracică portabilă. Cu toate acestea, sensibilitatea unei radiografii toracice este de numai 65% pentru detectarea leziunilor traumatice acute, cum ar fi pneumotoraxul/hemotoraxul. Radiografia toracică este ușor de efectuat la patul pacientului, cu o întrerupere minimă a îngrijirii de resuscitare.
2. CT toracică: Tomografia computerizată are o sensibilitate mult mai mare decât radiografia toracică pentru detectarea leziunilor toracice traumatice acute, însă obținerea unei tomografii toracice necesită transportul în afara serviciului de urgență, iar obținerea imaginilor poate întârzia îngrijirea. Este posibil ca imagistica CT să nu fie posibilă, în special la pacienții instabili hemodinamic.
3. eFAST Ultrasunete: Studii recente8 au stabilit, de asemenea, utilitatea ecografiei la patul pacientului – în special a examenului eFAST, în diagnosticarea și gestionarea mai multor leziuni toracice acute, cum ar fi hemotoraxul, pneumotoraxul și tamponada cardiacă.
4. EKG: Un EKG poate fi util la pacienții cu traumatism toracic contondent sau cu AVP cu un singur vehicul pentru a ajuta la elucidarea unei cauze a accidentului.
5. Pulsoximetrie: Aceasta este utilă pentru a evalua adecvarea oxigenării și nevoia de O2 suplimentar.
6. Testări de laborator: Testele de sânge, inclusiv ABG, nu au prea multă utilitate în stabilirea diagnosticului oricăreia dintre afecțiunile enumerate mai sus. În general, pentru toți pacienții cu traumatisme ar trebui să se solicite o grupă și un screening în cazul probabil în care este necesară o transfuzie de sânge. CBC va ajuta ulterior la determinarea cantității de sânge pierdut. Pacienții cu contuzie cardiacă vor necesita troponine în serie.

Tratament

Obiectivul imediat al tratării pacienților cu traumatisme toracice este de a menține sau de a restabili o perfuzie adecvată de oxigen la nivelul sistemelor de organe terminale prin asigurarea unui suport ventilator și hemodinamic. Fiecare intervenție are ca scop atenuarea procesului patologic specific și este discutată în detaliu mai sus.

1. Pacienți instabili hemodinamic: Fluid cristaloid intravenos și transfuzie intravenoasă de globule roșii (O-Neg) cu necesitate probabilă de intervenție urgentă sau chirurgicală.
2. Pneumotorax de tensiune: Toracostomie de decompresie cu ac urmată de toracostomie cu tub
3. Pneumotorax: Toracostomie cu tub. Vezi video de plasare a tubului toracic la: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Pneumotorax deschis: Pansament cu valvă pe trei fețe și plasarea tubului la un loc separat de leziune
5. Hemotorax: Toracostomie cu tub. Dacă se obțin mai mult de 1500 ml de sânge la plasarea inițială a tubului toracic sau mai mult de 150-200 ml/oră x 4 ore, atunci este necesară intervenția chirurgicală
6. Piept flail: Sprijin simptomatic cu intubație și ventilație, după caz. Sunt necesare spirometria stimulativă și terapia pulmonară. În cazuri extreme, pacienții pot necesita intervenție chirurgicală cardiotoracică.
7. Contuzie pulmonară: Suport simptomatic cu oxigen de mare debit, spirometrie stimulativă, controlul durerii și intubație dacă este necesar.
8. Contuzie cardiacă: Monitorizare atentă pentru orice modificări semnificative ale fracției de ejecție cu EKG, ecocardiografie și markeri cardiaci.
9. Tamponadă cardiacă: Pericardiocenteză urmată de toracotomie în sala de operație. A se vedea videoclipul procedurii la: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Leziuni contondente ale aortei: La pacienții stabili, tratamentul vizează controlul tensiunii arteriale urmat de o observație atentă și o reparație aortică întârziată. Dacă un pacient este instabil, atunci este necesară o transfuzie de sânge de volum mare și o reparație aortică de urgență de urgență prin chirurgie cardiotoracică și vasculară.
11. Leziuni ale vaselor mari: La un pacient instabil este necesară o transfuzie de sânge de volum mare și o intervenție chirurgicală de urgență.

Pericole și capcane

• Pacienții cu traumatisme toracice pot prezenta mai multe afecțiuni, fiecare dintre acestea putând pune în pericol acut viața; majoritatea acestor afecțiuni pot fi diagnosticate clinic și tratate în timpul anchetei primare.
• Pneumotoraxul de tensiune este un diagnostic clinic, radiografiile toracice nu sunt indicate pentru stabilirea acestui diagnostic.
• Ecografia la patul patului poate fi extrem de utilă pentru diagnosticarea afecțiunilor toracice acute traumatice.
• Doar pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic trebuie trimiși pentru imagistică avansată, cum ar fi tomografia computerizată.
• Toracotomiile ED sunt rezervate doar pentru pacienții care prezintă stop traumatic secundar unui traumatism toracic penetrant

Studiu de caz

Pacientul se observă că este în detresă respiratorie severă. Există o preocupare semnificativă pentru un pneumotorax sub tensiune, având în vedere tipul și localizarea leziunii. Oxigenul a fost administrat prin intermediul unei măști de nerespirație și a fost efectuată o decompresie cu ac pe partea dreaptă, care a oferit o ameliorare temporară. În urma decompresiei cu acul, a fost plasat un tub toracic de 28 F în linia axilară mediană dreaptă. O radiografie toracică ulterioară a evidențiat plasarea corectă a tubului toracic cu un pneumotorax mic, pe partea stângă. Pacientul a fost monitorizat timp de 3 zile în spital și a fost externat acasă după îndepărtarea tubului toracic.

1. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Manual de curs pentru studenți). Ed. a 9-a. Colegiul American al Chirurgilor; 2013.
2. Bernardin, B. & J.M. Troquet. (2012). Managementul inițial și resuscitarea traumatismelor toracice severe. Clinici de medicină de urgență din America de Nord 30, 377.
3. Dev, S P (10/11/2007). „Videoclipuri în medicina clinică. Chest-tube insertion”. The New England journal of medicine (0028-4793), 357 (15), p. e15.
4. Fitch, M T (22/03/2012). „Videoclipuri în medicina clinică. Pericardiocenteza de urgență”. The New England journal of medicine (0028-4793), 366 (12), p. e17.
5. Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77:994.
6. Nadir, N. & Doty. Traumatismul toracic. Yakobi, R. et al. (ed). În „Manualul New York de medicină de urgență”. (2011)
8. Nandipati, K.C., S. Allamaneni, R. Kakarla, A. Wong, N. Richards, J. Satterfield, J.W. Turner, și alții (2011). Extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST) în diagnosticarea pneumotoraxului: Experiență la un centru de traume de nivel I din comunitate. Injury 42, 511.
9. Turner, E. (05/2013) „eFAST extended focused assessment sonography in trauma” https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE

.