Citind lipsa unor linii directoare clare pentru comandarea transfuziilor de sânge în timpul intervențiilor chirurgicale, cercetătorii de la Johns Hopkins spun că un nou studiu confirmă faptul că există încă variații mari în utilizarea transfuziilor și utilizarea frecventă a sângelui transfuzat la pacienți care nu au nevoie de el.
Utilizarea excesivă a sângelui rezultată este problematică, spun cercetătorii, deoarece sângele este o resursă rară și costisitoare și pentru că studii recente au arătat că pacienții chirurgicali nu se simt mai bine și s-ar putea să se simtă mai rău dacă li se administrează transfuzii prematur sau în mod inutil. „Transfuzia nu este atât de sigură pe cât crede lumea”, spune Steven M. Frank, M.D., conducătorul studiului descris în revista Anesthesiology.
„În ultimii cinci ani, studiile au susținut că se administrează mai puțin sânge decât se obișnuia, iar cercetarea noastră arată că practicienii nu au ajuns din urmă”, spune Frank, profesor asociat de anestezie și medicină critică la Facultatea de Medicină a Universității Johns Hopkins. „Conservarea sângelui este unul dintre puținele domenii din medicină în care rezultatele pot fi îmbunătățite, riscurile reduse și costurile economisite, toate în același timp. Nimic nu spune că este mai bine să dai unui pacient mai mult sânge decât este necesar.”
Excepțiile, spune Frank, sunt cazurile de traumă, hemoragie sau ambele, în care infuzia de sânge rapid poate fi salvatoare.
Legitimările generale de la trei societăți medicale diferite reglementează când un pacient chirurgical ar trebui să primească sânge, dar acestea tind să fie vagi, spune Frank. La un adult sănătos, un nivel normal de hemoglobină – cantitatea de globule roșii care transportă oxigenul prin corp – este de aproximativ 14 grame pe decilitru. Orientările prevăd că, atunci când nivelul hemoglobinei unui pacient scade sub șase sau șapte grame pe decilitru, pacientul va beneficia de o transfuzie, iar dacă nivelurile sunt peste 10, pacientul nu are nevoie de transfuzie. Dar atunci când nivelurile sângelui sunt intermediare, nu a existat prea mult consens cu privire la ce trebuie făcut.
Studiile recente, spune Frank, sugerează că medicii pot aștepta în siguranță până când nivelurile hemoglobinei scad la șapte sau opt înainte de a face o transfuzie, chiar și la unii dintre cei mai bolnavi pacienți.
Un comitet al Departamentului de Sănătate și Servicii Umane s-a plâns anul trecut de „utilizarea atât excesivă, cât și necorespunzătoare a transfuziilor de sânge în SUA,”, a remarcat că „transfuzia de sânge implică un risc semnificativ care poate depăși beneficiile sale în anumite contexte” și a declarat că utilizarea abuzivă adaugă costuri inutile.
Pentru noul studiu, Frank și colegii săi au examinat înregistrările electronice de anestezie a peste 48.000 de pacienți chirurgicali de la Spitalul Johns Hopkins în cele 18 luni, din februarie 2010 până în august 2011. În total, 2.981 de pacienți (6,2 la sută) au primit transfuzii de sânge în timpul operației. Cercetătorii au descoperit variații mari între chirurgi și între anesteziști, în comparație cu colegii lor, și cât de repede comandă sângele.
De exemplu, pacienții care au suferit operații cardiace au primit sânge la puncte de declanșare mult mai mici în comparație cu pacienții care au suferit alte intervenții chirurgicale. Pe de altă parte, pacienții supuși unor intervenții chirurgicale pentru cancer pancreatic, probleme ortopedice și anevrisme aortice, au primit sânge la puncte de declanșare mai ridicate, adesea la sau peste 10 grame pe decilitru. Cantitatea de sânge transfuzat, spune Frank, nu a fost corelată în mod clar cu cât de bolnavi erau pacienții sau cu cantitatea de sânge pierdută de obicei în timpul anumitor tipuri de intervenții chirurgicale. Sângele se pierde în timpul multor operații, deși nivelurile de hemoglobină nu scad adesea până la punctul în care este necesară o transfuzie de sânge, spune el.
Transfuzia de sânge, care introduce o substanță străină „transplant” în organism, inițiază o serie de reacții imune complexe. Pacienții dezvoltă adesea anticorpi împotriva globulelor roșii transfuzate, ceea ce face mai dificilă găsirea unei persoane compatibile în cazul în care sunt necesare transfuzii viitoare. Sângele transfuzat are, de asemenea, un efect supresiv asupra sistemului imunitar, ceea ce crește riscul de infecții, inclusiv pneumonie și septicemie, spune el. Frank citează, de asemenea, un studiu care arată un risc cu 42% mai mare de recidivă a cancerului la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru cancer și care au primit transfuzii.
Sângele este în cantitate redusă și este scump, spune Frank. Costă 278 de dolari pentru a cumpăra o unitate de sânge de la Crucea Roșie Americană, de exemplu, și până la 1.100 de dolari pentru ca organizația nonprofit să achiziționeze, să testeze, să depoziteze și să transporte. Medicare plătește doar 180 de dolari pentru acea unitate de sânge.
Decizia cu privire la momentul în care se face o transfuzie de sânge în timpul unei intervenții chirurgicale este luată în comun de către chirurg și anestezist, dar este responsabilitatea anestezistului să administreze sângele, spune Frank. Chirurgul și anestezistul pot avea opinii diferite cu privire la momentul în care este necesară o transfuzie. Discuțiile despre punctele de declanșare a transfuziei ar trebui, în mod ideal, să aibă loc înainte de operație, deoarece este prea târziu pentru a lua decizii atunci când operația este în desfășurare, spune el.
Cercetările lui Frank de la Johns Hopkins au produs o listă de utilizare a sângelui și de puncte de declanșare pentru fiecare chirurg și anestezist în parte. Recent, Frank i-a spus chirurgului de la Hopkins care folosește cel mai des sânge că el deține această distincție și i-a explicat motivele pentru care ar putea dori să aștepte până când nivelul hemoglobinei este mai scăzut înainte de a comanda o transfuzie. În cele două luni de dinaintea conversației lor, 30 la sută dintre pacienții chirurgului respectiv au primit transfuzii de sânge. În cele două luni de după, doar 18 la sută au făcut-o.
După ce Frank și-a prezentat cercetarea la Departamentul de Chirurgie de la Johns Hopkins, directorul le-a spus chirurgilor adunați că, deși cei mai mulți dintre ei au fost instruiți să facă transfuzii atunci când nivelul hemoglobinei scade sub 10, trecerea la un declanșator de șapte sau opt are sens.
„Multe dintre practicile noastre sunt pur și simplu transmise de la o generație la alta”, spune Frank.
Deși studiul lui Frank se concentrează doar pe un singur spital, el spune că lipsa unor linii directoare coerente pentru comandarea sângelui pune pacienții în pericol în toată țara.
Să se ajungă la un algoritm exact pentru momentul transfuziei de sânge este imposibil, deoarece fiecare situație și fiecare operație individuală este diferită. Dar Frank crede că ceea ce este cel mai bine pentru pacienți este să ne străduim să transfuzăm mai puțin ori de câte ori este posibil.
Alți cercetători de la Johns Hopkins implicați în studiu sunt Will J. Savage, M.D.; Jim A. Rothschild, M.D.; Richard J. Rivers, M.D.; Paul M. Ness, M.D.; Sharon L. Paul, B.S., M.S., M.S.; și John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A.
.