Un bărbat în vârstă de 42 de ani cu diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune arterială a fost trimis la clinica noastră pentru evaluarea hiperlipidemiei mixte descoperite la investigațiile de rutină. Rezultatele examenului fizic nu au fost remarcabile. Pacientul nu avea depozite xantomatoase. Antecedentele sale familiale au fost puternic pozitive pentru diabet de tip 2. Medicamentele sale includeau ramipril, glicburidă și hidroclorotiazidă.
În testele noastre suplimentare de laborator, o probă de sânge la post a evidențiat un ser grosier lipemic, cu un nivel al colesterolului total de 536,34 mg/dL (interval normal=146,94-201,08 mg/dL), un nivel al trigliceridelor totale de 5927,4 mg/dL (normal=31,15-151,3 mg/dL) și un nivel al colesterolului de înaltă densitate (HDL-C) de 23,4 mg/dL (normal=35,1-93,6 mg/dL). Nivelul său de hormon de stimulare a tiroidei (TSH) a fost de 0,94 mIU/L (normal=0,49-4,67 mIU/L).
Rezultatele au fost în intervalul normal pentru uree, creatinină, electroliți, bilirubină, fosfatază alcalină, alanin aminotransferază și albumină. Hemoglobina A1c (HbA1c) a fost de 9,5%.
Să urmărim indicii pentru un diagnostic precis
Când fenotipul lipidic este o hiperlipidemie mixtă – o tulburare frecventă care devine mai frecventă odată cu înaintarea în vârstă – să investigăm potențiale tulburări subiacente, cum ar fi diabetul zaharat, insuficiența renală, hipotiroidismul și boala hepatică cronică (TABELUL 1). Întrebați despre consumul de alcool și utilizarea de medicamente, inclusiv glucocorticoizi și contraceptive orale. Și explorați istoricul familial, în special pentru boli cardiace premature, pancreatită și tulburări lipidice cunoscute. Studiile epidemiologice au arătat că nivelurile de trigliceride mai mari decât cele normale cresc riscul de boală coronariană (CAD), iar nivelurile de trigliceride mai mari de 500,44 mg/dl sunt asociate cu pancreatita.1
Ce trebuie să căutați la examenul fizic. Măsurați indicele de masă corporală (IMC), verificați tensiunea arterială și pulsul carotidian și periferic și palpați ficatul și tiroida. Inspectați palmele, tălpile, suprafețele extensoare ale brațelor, fesele și anexele tendinoase pentru depunerile xantomatoase.
Lucrări de laborator. Solicitați un test de glucoză la jeun, un panel renal, testele funcției tiroidiene și un panel hepatic pentru a depista sau a exclude diabetul, hipotiroidismul și bolile renale și hepatice. De obicei, în dislipidemia datorată consumului excesiv de alcool sau utilizării de estrogeni, colesterolul HDL este disproporționat de ridicat (TABELUL 1). Pacienții cu hipertrigliceridemie pot prezenta, de asemenea, pancreatită acută și niveluri relativ scăzute ale amilazei, din cauza interferenței cu lipoproteinele bogate în trigliceride care pot arăta niveluri fals scăzute ale amilazei. Îndepărtarea chilomicronilor din plasmă prin centrifugare înainte de testele de laborator poate elimina astfel de artefacte.2 În plus, hipertrigliceridemia poate interfera cu măsurarea biochimică a glucozei, ceea ce duce la niveluri fals normale la acești pacienți.3
Pentru a preciza și mai mult diagnosticul, solicitați o electroforeză lipoproteică, care identifică hiperlipidemiile mixte conform clasificării Fredrickson (tipurile I-V).4
TABEL 1
Cauze secundare de hiperlipidemie
| Cauză subiacentă | Chimicroni | VLDL | LDL | HDL | IDL | Lp(a) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Acromegalie | + | + | |||||||
| Porfirie intermitentă acută | + | ||||||||
| Alcool | + | + | . | ||||||
| Anorexia nervoasă | + | ||||||||
| Boala autoimună | + | + | |||||||
| Cushing boală | + | ||||||||
| Diabet zaharat (tip 2) | + | + | – | ||||||
| Glucocorticoizi | + | ||||||||
| Hepatită | + | . | |||||||
| Hipotiroidism | + | + | + | ||||||
| Boală hepatică (severă) | – | ||||||||
| Monoclonal gammopatii | + | ||||||||
| Mielom multiplu | + | ||||||||
| Sindromul nefrotic | . | + | + | ||||||
| Obezitate | + | – | |||||||
| Conceptive orale | + | + | . | ||||||
| Eșec renal | + | + | |||||||
| +, ridicat; -, redus. HDL, lipoproteine cu densitate mare; IDL, lipoproteine cu densitate intermediară; LDL, lipoproteine cu densitate mică; Lp(a), lipoproteine a; VLDL, lipoproteine cu densitate foarte mică. Adaptat din: Rader DJ, Hobbs HH. Harrison’s Principles of Internal Medicine (Principii de medicină internă). 2012.10 |
|||||||||
Facerea sensului constatărilor
Deși pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și hiperlipidemie au cel mai adesea varietatea de tip IV, ei pot avea și alte tipuri, inclusiv tipul V. În diabetul necontrolat, metabolismul lipidic crescut mobilizează depozitele de grăsime și crește VLDL și chilomicronii în plasmă. Activitatea lipoproteinei lipazei este dependentă de insulină și este redusă tranzitoriu în stările de deficit de insulină, crescând și mai mult nivelul trigliceridelor.5
Hipotiroidismul este asociat în mod clasic cu un nivel ridicat al colesterolului LDL din plasmă, dar uneori este, de asemenea, legat de trigliceride plasmatice ridicate. Colesterolul LDL plasmatic ridicat în hipotiroidism se datorează expresiei reduse a receptorilor LDL, ceea ce duce la alterarea clearance-ului LDL.6Trigliceridele ridicate în hipotiroidism se datorează scăderii activității lipoproteinei lipazei.7
Suspectați o hiperlipidemie primară (familială) (TABELUL 2) dacă rezultatele analizelor de sânge exclud tulburări precum diabetul sau hipotiroidismul, iar consumul excesiv de alcool și utilizarea de medicamente au fost excluse. Unele cauze genetice ale hiperchilomicronemiei sunt rare și includ deficitul familial de lipoproteină lipază și deficitul de apoproteină C-II. Diagnosticul diferențial al hiperlipidemiei mixte include, de asemenea, hiperlipidemia familială combinată (FCHL), disbetalipoproteinemia familială și hipertrigliceridemia familială.
FCHL poate fi dificil de diferențiat de dislipidemia din sindromul metabolic. Un model de moștenire dominantă favorizează diagnosticul de FCHL, în timp ce factorii de mediu sunt mai importanți în dislipidemia sindromului metabolic.8
TABA 2
Hiperlipidemie primară
| Dezordine genetică (tip Frederickson) | Constatări clinice tipice |
|---|---|
| Deficiența familială de lipoproteină lipază (tip I) | Xantoame eruptive, hepatosplenomegalie, pancreatită |
| Deficiența familială de apoproteină C-II (tip I) | Xantoame eruptive, hepatosplenomegalie, pancreatită |
| Hiperlipidemie familială combinată (tip IIb) | Ateroscleroză coronariană sau periferică |
| Disbetalipoproteinemie familială (tip III) | Xantome palmare și tuberoase, ateroscleroză coronariană sau periferică |
| Hipertrigliceridemie familială (tip IV sau V) | Xantoame eruptive (tip V) |
| Adaptat din: Rader DJ, Hobbs HH. Harrison’s Principles of Internal Medicine (Principii de medicină internă). 2012.10 | |
Cum s-a rezolvat cazul pacientului meu
Cazul pacientului meu a fost în concordanță cu dislipidemia secundară datorată diabetului și sindromului metabolic. Dar pacienții cu niveluri de trigliceride peste 2001,77 mg/dl au aproape întotdeauna atât o formă secundară, cât și una genetică de hiperlipidemie.9 Eu și colegii mei am suspectat hiperlipoproteinemia de tip V a lui Fredrickson din cauza trigliceridelor ridicate. Acest lucru a fost confirmat atunci când electroforeza lipoproteică a arătat scăderea fracțiilor alfa, creșterea fracțiilor prebeta și beta normale și chilomicronemie.