Termenul „sarcină cornuală” ar trebui abandonat

Termenul „sarcină cornuală” este imprecis, deoarece a fost aplicat la 5 tipuri diferite de sarcini. Două dintre acestea sunt sarcini ectopice, care prin definiție sunt sarcini implantate în afara cavității endometriale, iar 3 dintre acestea sunt sarcini intrauterine. Deși termenul de „sarcină cornuală” este utilizat de mulți ani, localizarea mai precisă a sacilor gestaționali în raport cu cavitatea endometrială a devenit posibilă datorită progreselor în domeniul imagisticii, și anume ecografia tridimensională (3D) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Diferența dintre o sarcină care se implantează ectopic sau în cavitatea endometrială are consecințe enorme pentru sarcină. Un termen cu semnificații diferite pentru diferiți clinicieni are implicații ale diferitelor manageriate ale sarcinilor care variază de la conservatorism la chirurgie și până la distrugerea chimică cu metotrexat sau clorură de potasiu.1 Deoarece termenul „sarcină cornuală” este imprecis și confuz, acesta nu ar trebui utilizat și, practic, ar trebui abandonat.

Expresia „sarcină cornuală” este un termen descriptiv care descrie o umflătură sau un efect de masă pe suprafața externă a uterului în regiunea cornuală, așa cum este vizibilă pentru chirurg, laparoscopist sau anatomopatolog. Un sac gestațional plasat excentric care provoacă acest efect de masă a fost denumit „sarcină cornuală”. Mulți clinicieni și radiologi folosesc interstițial și sarcina ectopică cornuală în mod interschimbabil.2 Alții insistă asupra faptului că „cornual” ar trebui să se refere doar la o sarcină în cornu unui uter bicornuat sau septat. Alții au numit o sarcină care s-a implantat excentric în unghiul superolateral al cavității endometriale (adică în cornu uterului) o sarcină unghiulară, un termen care a fost confundat cu o sarcină ectopică interstițială.3

Două dintre cele 5 sarcini care au fost numite sarcini cornuale sunt sarcini ectopice: una este o sarcină ectopică interstițială, care se implantează în partea interstițială a trompelor uterine, iar a doua este o sarcină în cornul rudimentar al unui uter unicornuat (figura 1). Celelalte 3 sunt sarcini intrauterine, care includ o sarcină în cornu sau cornul unui uter bicornuat, o sarcină în cornu sau cornul unui uter septat și o sarcină denumită sarcină unghiulară, care este localizată excentric în unghiul lateral al cavității endometriale pe măsură ce aceasta se îngustează spre ostium-ul trompei uterine.4

O sarcină ectopică interstițială se implantează în partea interstițială a trompei uterine care trece prin porțiunea cornuală a miometrului uterin. Reprezintă între 2% și 4% din toate sarcinile ectopice. Implantarea pare să aibă o localizare excentrică și determină o umflătură în conturul uterului dincolo de marginea fundală superolaterală, lateral față de joncțiunea uterotubulară și lateral față de localizarea ligamentului rotund, care nu este vizualizată prin ecografie, dar poate fi observată cu RMN. Având în vedere că există o parte din miometrul înconjurător, gestația tinde să se prelungească și să se mărească, devenind mai vascularizată, ajungând în cele din urmă să se rupă până la 12 săptămâni de gestație, ceea ce duce adesea la o hemoragie fatală masivă. Motivul de bază este faptul că mucoasa internă a trompelor uterine este mucoasă, nu endometru; prin urmare, nu există decidua și nici decidua basalis care să servească drept barieră între decidua și musculiță. Țesutul trofoblastic crește prin mucoasa subțire a trompelor uterine și invadează musculatura și, ulterior, seroasa, ceea ce duce la ruptura trompelor. Unul dintre primele semne ecografice publicate ale unei sarcini ectopice interstițiale este o bandă miometrială foarte subțire care măsoară mai puțin de 5 mm în jurul limitei sacului gestațional și o cavitate goală separată (figura 2).5 Acest semn este urmat de un alt semn ecografic, semnul liniei interstițiale (figura 3),6 care este o linie ecogenă care se extinde din colțul lateral al endometrului și indică sarcina ectopică. Mulți ecografi ar fi de acord că această linie este dificil de vizualizat și, de obicei, nu este de ajutor în stabilirea diagnosticului. Cu toate acestea, o constatare mai importantă și mai utilă este o bandă de miometru hipoecogen de-a lungul marginii interne a sacului, între cavitatea endometrială și marginea hiperechoică a sacului gestațional ectopic (figura 4).7 Această bandă de miometru determină o separare mai clară a sacului de endometru. O altă constatare utilă este o imagine Doppler color care arată un inel de vase în jurul sacului gestațional ectopic. Ecografia tridimensională este foarte utilă în diferențierea unei sarcini ectopice interstițiale de alte tipuri de sarcini corneale (figura 5).8 Tratamentul este de obicei rezecția chirurgicală a sarcinii ectopice, deoarece injectarea directă de metotrexat în sacul gestațional interstițial are rate de succes mai mici decât în cazul localizărilor ampullare ale sarcinilor tubare.

O implantare care are loc în cornul rudimentar atașat la un uter anomal unicornuat „în formă de banană” este, de asemenea, denumită „sarcină cornuală”.”9-11 În cele mai multe cazuri, cornul rudimentar nu are o legătură cu cavitatea endometrială principală, deși unele pot fi comunicante; prin urmare, sângerarea vaginală poate fi sau nu un simptom de prezentare. În ciuda faptului că implantarea are loc într-o cavitate endometrială rudimentară minusculă, aceasta este clasificată ca fiind cornuală deoarece tinde să se rupă în al doilea trimestru. Sacul gestațional se deplasează separat de uter și este înconjurat de miometru. Pe măsură ce sarcina se dezvoltă, aceasta are aspectul unei mase anexiale, ceea ce face diagnosticul dificil. Ecografia tridimensională și IRM au fost utile în diagnostic (figura 6). În funcție de cantitatea de țesut miometrial care o înconjoară, sarcina poate continua să se mărească și, de obicei, duce la ruptură cu deces fetal și hemoragie fatală. O altă complicație este țesutul placentar morbid aderent. Există foarte puține rapoarte în literatura de specialitate cu privire la supraviețuirea sarcinii până în al treilea trimestru, cu rapoarte rare de făt născut viu prin naștere prin cezariană. De obicei, se efectuează excizia chirurgicală sau injectarea cu clorură de potasiu sau metotrexat în sacul gestațional cu îndepărtarea chirurgicală ulterioară pentru a preveni complicațiile dezastruoase.

O sarcină în cornul sau cornu al unui uter bicornuat se mai numește și sarcină cornuală (figura 7). Aceste sarcini sunt gestionate conservator, deoarece sunt sarcini intrauterine. Uterul bicornuat are o adâncitură adâncă în fundul uterului, ceea ce determină aspectul unui uter în formă de „inimă”, și o separare miometrială groasă între cavitățile endometriale. Există, de asemenea, adâncituri de-a lungul contururilor anterioare și posterioare ale uterului bicornuat. Acest tip de uter reprezintă 25% din anomaliile uterine și are o rată mai mică de avort spontan decât uterul septat.

O sarcină în cornul sau cornu uterului septat este, de asemenea, menționată ca sarcină cornuală și este o sarcină intrauterină. Uterul septat reprezintă 55% din anomaliile uterine și are o rată ridicată de avort spontan. La ecografia 3D, fundul uterului este intact, fără adâncituri, ceea ce ajută la diferențierea uterului septat de un uter bicornuat. Septul poate fi gros sau subțire, în funcție de cantitatea și/sau amestecul de țesut muscular sau fibros (figura 8). Septul poate fi, de asemenea, parțial (uter subseptat) sau complet și se poate extinde în colul uterin. Din punct de vedere ecografic, sacul gestațional pare a fi excentric și este crucială vizualizarea conturului și aspectului fundului, pentru care este necesară vizualizarea coronală a fundului la ecografia 3D (figura 9).

Majoritatea radiologilor și mulți clinicieni nu sunt familiarizați cu termenul de „sarcină unghiulară”, deși termenul a fost inventat de obstetricianul Howard Kelly12 în 1898, pe baza constatărilor chirurgicale ale unei „implantări a embrionului chiar medial față de joncțiunea uterotubulară, în unghiul lateral al cavității uterine”. Această afecțiune se referă la o implantare în unghiul sau colțul superolateral al cavității endometriale și are ca rezultat apariția unui sac gestațional excentric, care a fost numit în mod eronat sarcină ectopică (figura 10A). Deoarece rezoluția primelor ecografe era inferioară tehnologiei actuale, rapoartele anterioare din literatura de specialitate au fost imprecise în localizarea sarcinilor.13 În contradicție cu o sarcină ectopică interstițială, o implantare unghiulară a sarcinii apare în unghiul superolateral al cavității endometriale, medial față de joncțiunea uterotubală și medial față de ligamentul rotund, care poate fi observat la IRM. Ecografia tridimensională este utilă în diagnostic (figura 10B). Din punct de vedere ecografic, sacul gestațional are o interfață largă cu ecourile endometriale; prin urmare, se află în interiorul cavității endometriale.14 Există o manta adecvată de miometru care înconjoară sacul la periferie și nu există un miometru intermediar între cavitatea endometrială și sacul gestațional, ca în cazul unei sarcini ectopice interstițiale (figura 11). Pacientele pot avea dureri și sângerări persistente în timpul sarcinii și există mai multe rapoarte în literatura de specialitate cu privire la un risc crescut de avort spontan, ruptură uterină (23,5% din cazuri) și implantare anormală care cauzează o placentă morbid aderentă.15-17 Riscurile sunt probabil exagerate deoarece cazurile de sarcini interstițiale ectopice sunt probabil amestecate în aceste rapoarte.18 Cu toate acestea, cercetătorii mai recenți consideră că există încă un risc crescut asociat cu sarcinile localizate în colțul lateral al cavității endometriale. Sunt necesare serii mai mari, cu descrieri mai precise ale localizării sacilor gestaționali, pentru a stabili riscurile unor astfel de sarcini.

A devenit evident faptul că există de fapt 5 tipuri de sarcini care au fost numite „cornuale”, deoarece apar în regiunea cornuală a uterului. Unele dintre acestea sunt sarcini ectopice, iar altele sunt sarcini intrauterine. Deoarece acest termen are semnificații diferite pentru diferiți clinicieni, care, la rândul lor, au implicații terapeutice foarte diferite, termenul de „sarcină cornuală” nu ar trebui folosit; de fapt, ar trebui abandonat. Este mult mai important să fim descriptivi și preciși în ceea ce privește localizarea și aspectul ecografic al sacilor gestaționali pentru a evita confuzia în rândul clinicienilor și potențiale consecințe nefaste în managementul acestor sarcini.

.