Supresia agresivă a TSH-ului oferă un beneficiu redus sau chiar inexistent la pacienții cu cancer tiroidian diferențiat care prezintă un risc scăzut de recidivă și deces, pe baza unei analize cuprinzătoare a literaturii de specialitate.
Cu David S. Cooper, MD, și Bryan R. Haugen, MD
Pentru pacienții care suferă o tiroidectomie totală sau o lobectomie tiroidiană, nevoia de înlocuire pe termen lung a hormonilor tiroidieni pentru a menține niveluri serice normale ale hormonului de stimulare a tiroidei (TSH), este cel mai notabil efect secundar post-chirurgical.
În schimb, pacienții cu cancer tiroidian diferențiat (DTC) pot fi tratați cu supresie de hormoni tiroidieni ca strategie terapeutică pentru a reduce nivelurile de TSH, cu scopul de a îmbunătăți rezultatele.
Studiile privind beneficiile terapiei de substituție a TSH au mers înainte și înapoi, cu rezultate contradictorii cu privire la valoarea acestei strategii, a declarat David S. Cooper, MD, profesor de medicină în cadrul diviziei de endocrinologie, diabet și metabolism de la Facultatea de Medicină a Universității Johns Hopkins din Baltimore.
De ani de zile, a spus el, linia partidului a fost: „Vrem TSH scăzut pentru a nu stimula creșterea cancerului”. Cu toate acestea, se pare că s-ar putea să fi simplificat prea mult strategia de tratament, astfel încât, dintr-o analiză sistematică a cercetărilor, publicată în Endocrinology and Metabolism Clinics of North America,1 a spus Dr. Cooper, constatările indică necesitatea de a individualiza terapia.
Părți divergente privind suprimarea și înlocuirea TSH
„Se pare că majoritatea persoanelor cu cancer tiroidian diferențiat prezintă un risc scăzut la început și nu au reziduuri ,” a spus el. „Deci, nu ar exista niciun motiv pentru a menține un nivel scăzut de TSH la acești pacienți. Cu toate acestea, pentru fracțiunea mică de pacienți cu cancere tiroidiene mai avansate, există unele dovezi că terapia cu TSH ar putea duce la o perspectivă îmbunătățită. Dar pentru marea majoritate a pacienților, terapia TSH chiar nu va conta”, a declarat Dr. Cooper pentru EndocrineWeb.
Printre numeroasele studii citate de Dr. Cooper se numără o meta-analiză a 10 studii pe baza cărora cercetătorii au concluzionat că terapia de suprimare a ajutat la reducerea morbidității și mortalității (risc relativ 0,71, P < 0,05) pentru evenimentele adverse referitoare la progresia/recurgerea combinată a bolii și deces. Cu toate acestea, aceste studii mai vechi nu au reușit să diferențieze înlocuirea hormonului tiroidian de supresia hormonului tiroidian; și, de asemenea, lipseau tehnologiile moderne, cum ar fi ultrasunetele și măsurarea tiroglobulinei, a spus el.
Rezultatele studiilor care se încadrează sub umbrela Grupului Național de Studiu Cooperativ de Tratament al Cancerului Tiroidian sugerează că cea mai agresivă terapie de supresie ”nu a fost de nici o valoare la pacienții cu risc scăzut de recidivă, dar a fost benefică la pacienții cu risc ridicat”.”3,4
Într-o analiză de cercetare mai recentă5, totuși, care a urmărit aproape 5.000 de pacienți cu cancer tiroidian, supresia moderată (0,1 până la 4 mU/L) a condus la rezultate mai bune la pacienții aflați în toate stadiile de evoluție a cancerului tiroidian, în comparație cu nivelurile de TSH menținute în intervalul normal sau ridicat. Cu toate acestea, orice beneficii au dispărut după cinci ani de urmărire.
Evenimentele adverse potențiale care trebuie luate în considerare includ efectele tratamentului supresiv cu levotiroxină. Atunci când pacienților cu DTC li s-au administrat doze excesive de L-T4, tiroxina liberă serică (fT4) a fost adesea la limita superioară a intervalului de referință sau chiar ridicată.6-8
Această afecțiune este denumită hipertiroidism subclinic exogen, care poate fi legată de simptome și semne de hipertiroidism, inclusiv risc crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculară, precum și de osteoporoză și fracturi.9
Supresia hormonilor tiroidieni pentru cancerul tiroidian
După evaluarea dovezilor acumulate pro și contra terapiei de supresie și luarea în considerare a potențialelor efecte adverse, dr. Cooper a spus că, din moment ce pacientul mediu cu DTC prezintă un risc scăzut de recidivă, mesajul pe care trebuie să îl înțeleagă medicii este că TSH-ul pentru acești pacienți nu trebuie suprimat.
Obiectivul ar trebui să fie obținerea unui nivel de TSH la limita inferioară a intervalului normal, a declarat el pentru EndocrineWeb. Ca atare, Dr. Cooper sugerează să se urmeze algoritmul gradat citat în ghidurile Asociației Americane de Tiroidă (ATA), cu luarea în considerare a potențialelor beneficii ale terapiei, echilibrate cu orice riscuri cardiovasculare și scheletice individuale.10
Potrivit ghidurilor ATA,10 nivelurile serice de TSH ar trebui menținute între 0,5 și 2 mU/L la pacienții cu risc scăzut și intermediar, cu așteptarea unui răspuns excelent la tratament. O supresie ușoară a TSH este recomandată atunci când TSH se situează între 0,1 și 0,5 mU/L la pacienții cu risc ridicat cu răspuns excelent, ceea ce înseamnă imagistică negativă și tiroglobulină suprimată nedetectabilă.
Supresia ușoară este, de asemenea, recomandată pentru pacienții cu un răspuns incomplet din punct de vedere biochimic. În special, pacienții cu boală structurală reziduală sau cu un răspuns incomplet din punct de vedere biochimic, dacă sunt tineri sau cu risc scăzut de complicații, pot avea nevoie de o supresie mai robustă a TSH – la mai puțin de 0,1 mU/L, dar nu neapărat nedetectabilă.10
Alți factori care trebuie luați în considerare atunci când se stabilește o strategie de tratament individualizată: vârsta pacientului, starea de menopauză, diagnosticul de osteoporoză sau diagnosticul de boli cardiovasculare.1
Terapia de supresie a hormonilor tiroidieni adaptată la pacienții cu tumori tiroidiene diferențiate
Raportul este ”un rezumat foarte frumos al potențialelor beneficii și prejudicii ale utilizării terapiei cu hormoni tiroidieni de supresie a TSH la pacienții cu cancer tiroidian diferențiat”, a declarat Bryan Haugen, MD, profesor de medicină și patologie și șef al diviziei de endocrinologie, metabolism și diabet de la Universitatea din Colorado din Denver. El a revizuit raportul pentru EndocrineWeb și a prezidat 2015 ATA Thyroid Guidelines. De fapt, recomandările date în acest document, a spus el, „oferă o imagine de ansamblu rațională pentru tratamentul cancerului tiroidian, care este susținută de mulți experți în domeniu.”
Mesajele sunt clare, a spus el, atât pentru endocrinologi, cât și pentru furnizorii de asistență medicală primară (PCP). Pentru endocrinologi, a declarat Dr. Haugen pentru EndocrineWeb, concluzia este că ”terapia cu hormoni tiroidieni și intervalele țintă TSH de dimensiuni unice nu se potrivesc tuturor pacienților cu cancer tiroidian diferențiat. Ținta TSH ar trebui să se bazeze pe severitatea bolii și, cel mai important, pe răspunsul la terapie, ponderat cu factorii de risc ai individului de a lua o terapie cu hormoni tiroidieni în exces.”
Pentru medicii de familie, a spus el, concluzia clinică este că „pacienții cu cancer tiroidian pot avea ținte TSH diferite față de pacienții care nu au cancer, dar care iau terapie cu hormoni tiroidieni.” Dr. Haugen a spus că medicii de familie nu ar trebui să ajusteze terapia tiroidiană la un pacient cu DTC decât dacă sunt familiarizați cu liniile directoare ale ATA. „Dacă nu sunteți siguri, lucrați cu endocrinologul pacientului pentru a ajusta terapia cu hormoni tiroidieni”, a spus el.
Comentariul final al Dr. Cooper: „Constatările noastre susțin faptul că pentru o persoană obișnuită care are cancer tiroidian, terapia de supresie tiroidiană nu este necesară.”
Nici Dr. Cooper, nici Dr. Haugen nu au dezvăluiri financiare relevante cu privire la acest studiu.
Surse
- Cooper DS, Biondi B. Thyroid Hormones Suppression Therapy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Efectele terapiei de suprimare a hormonilor tiroidieni asupra rezultatelor clinice adverse în cancerul tiroidian. Annals Med. 2002; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid. 1998; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Rezultatele pacienților cu carcinom tiroidian diferențiat după terapia inițială. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Rezultatele pe termen lung după terapie în carcinomul tiroidian diferențiat: NTCTCS Registry Analysis. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Nivelurile de triiodotironină la persoanele atyreotice în timpul tratamentului cu levotiroxină. JAMA 2008; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. PLoS One. 2011; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. Dozele de levotiroxină cu supresie de TSH sunt necesare pentru a atinge nivelurile preoperatorii de triiodotironină serică nativă preoperatorie la pacienții care au fost supuși tiroidectomiei totale. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. Beneficiile suprimării tirotropinei față de riscurile de efecte adverse în cancerul tiroidian diferențiat. Thyroid. 2010; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26(1):1-133.
.