Spitalurile se străduiesc să abordeze „delirul terifiant și de lungă durată de la terapie intensivă”

Când i-a crescut febra, a crezut că cineva îi dă foc. Când infirmierii l-au strecurat într-un RMN, el a crezut că este introdus într-un cuptor. Schimbarea frecventă a cateterului părea un abuz sexual. Dializă? El credea că cineva lua sânge din corpul unei femei moarte și i-l injecta în vene.

Aluziile îngrozitoare și violente l-au chinuit pe David Jones, acum în vârstă de 39 de ani, în timpul unei șederi de șase săptămâni în unitatea de terapie intensivă de la Spitalul Northwestern Memorial din Chicago – și timp de luni de zile după ce a fost externat. El a crezut că înnebunește și s-a simțit foarte singur.

Nu era așa.

Anunț

Recunoscând prevalența problemei, medicii și asistentele din întreaga țară promovează acum o campanie ambițioasă de schimbare a practicilor în unitățile de terapie intensivă pentru a reduce cazurile de „delir la terapie intensivă” – o confuzie bruscă și intensă care poate include halucinații, iluzii și paranoia.

Între o treime și mai mult de 80 la sută dintre pacienții de la terapie intensivă suferă de delir în timpul șederii lor în spital. Și un sfert din toți pacienții de la terapie intensivă suferă de tulburare de stres post-traumatic după ce pleacă, o rată comparabilă cu cea a diagnosticelor de tulburare de stres post-traumatic în rândul veteranilor de luptă și al victimelor violului. Pacienții cu delirium la terapie intensivă au mai puține șanse de a supraviețui și mai multe șanse de a suferi leziuni cognitive pe termen lung dacă supraviețuiesc.

publicitate

„Aceasta este o problemă de sănătate publică masivă, masivă”, a declarat Dr. Wes Ely, pneumolog și profesor de medicină și terapie critică la Centrul Medical al Universității Vanderbilt din Nashville, Tennessee, care a fost printre primii care a recunoscut amploarea problemei.

Ely își îndeamnă colegii din secțiile de terapie intensivă din întreaga țară să reducă utilizarea sedativelor și a ventilatoarelor și să împingă pacienții să se pună pe picioare cât mai repede posibil, în încercarea de a minimiza delirul. Discuțiile pe care le ține pentru a evidenția această problemă arată pacienți care vorbesc și trimit mesaje text în timp ce sunt conectați la ventilatoare – o ruptură majoră față de practica tradițională de a-i seda puternic. El arată, de asemenea, pacienți care se plimbă pe holurile spitalului în ciuda rănilor grave.

„Campania de eliberare a secției de terapie intensivă”, pe care Ely o coprezidează, este organizată de Society for Critical Care Medicine, un grup profesional pentru medicii de terapie intensivă. Dacă va funcționa, va îmbunătăți atât rezultatele pacienților, cât și costurile spitalicești.

Dar a fost greu de vândut.

În ciuda prețului său clinic greu de plătit, delirul în terapie intensivă este adesea ignorat. Unitățile de terapie intensivă sunt atât de stresante, atât de zgomotoase și atât de rapide încât delirul este adesea trecut cu vederea.

„Este posibil să aveți un pacient care intră în șoc în timp ce altul trebuie reintubat, așa că oamenii sunt ocupați”, a declarat Dr. Matt Aldrich, un anestezist care a implementat campania de eliberare a ICU la Centrul Medical al Universității din California, San Francisco, unde conduce îngrijirea critică a adulților. „Delirul a trecut cu siguranță în plan secundar.”

Nu este vorba de faptul că medicii nu cred în protocoale, a spus Aldrich. Doar că este greu să își facă timp pentru a le pune în aplicare. „Provocarea este să te încetinești și să faci lucrurile pe care trebuie să le faci. Este o muncă zilnică. Este vorba de întreținere”, a spus el. „Este să nu lași lucrurile mărunte să alunece și să cazi în vechile tipare.”

Păstrarea pacienților în viață – dar cu un cost

Într-un fel, delirul în terapie intensivă este o problemă născută din succes: Unitățile de terapie intensivă de astăzi țin în viață pacienți care nu ar fi supraviețuit acum 20, 10 sau chiar cinci ani. Unitățile de terapie intensivă au ajuns atât de departe în limitarea unor probleme precum septicemia și sindromul de detresă respiratorie acută încât au creat o populație uriașă de „supraviețuitori de terapie intensivă” – cei care reușesc să scape cu viață, dar sfârșesc prin a fi grav afectați mental și psihologic.

„Obișnuiam să o numim psihoză de terapie intensivă”, a declarat Justin DiLibero, un specialist în asistență medicală clinică care lucrează pentru a reduce delirul de terapie intensivă în unitățile de terapie intensivă neurochirurgicală și chirurgicală de la Centrul Medical Beth Israel Deaconess din Boston. „Știam că este ceva obișnuit, dar credeam că pacienții se ameliorează atunci când ajung acasă. Acum știm că vin în spital ca o persoană și pleacă ca altcineva.”

Membrii familiei sunt adesea primii care observă că cei dragi lor „nu sunt ei înșiși”. Pacienții pot acționa paranoic, pot răbufni de furie sau pur și simplu pot părea destul de caraghioși, de exemplu planificând gale mari în timp ce sunt încă intubați.

În timp ce cauzele exacte ale delirului de terapie intensivă nu sunt pe deplin înțelese, factorii de risc par să includă ventilația, care poate reduce fluxul de oxigen către creier, și sedarea puternică, în special cu benzodiazepine, care pot avea efecte neurotoxice. Imobilitatea și constrângerile fizice par să contribuie, de asemenea, la suferința psihologică. Lipsa somnului, alarmele zgomotoase, insistențele constante ale asistentelor și ale medicilor și incapacitatea pacienților de a-și păstra aparatele auditive și ochelarii pot contribui, de asemenea.

Efectele pot persista mult timp după externare.

„Imediat ce am ajuns acasă au apărut probleme cognitive, probleme de panică foarte grave, flashback-uri, toate foarte groaznice”, a spus Jones. „M-am simțit ca și cum aș fi îndurat luni de tortură. Mi-a fost frică să mă culc. Mă trezeam cu transpirații reci.”

Jones intrase în spital în 2012 cu dureri de stomac care s-au dovedit a fi cauzate de o pancreatită acută necrozantă. Pancreasul său se digerase literalmente singur; apoi celelalte organe au început să cedeze. A fost conectat la aparate de menținere a vieții: Conectat la un aparat respirator și la dializă, alimentat printr-un tub, robustul și atleticul Jones a pierdut 70 din cele 260 de kilograme pe care le avea. După nouă zile de spitalizare, medicii i-au adunat familia pentru a-și lua rămas bun.

Grație operației, unei avalanșe de antibiotice și personalului dedicat al spitalului, Jones a supraviețuit. El este incredibil de recunoscător pentru îngrijirea pe care a primit-o.

Dar este, de asemenea, supărat, acum că știe cât de răspândit este delirul la terapie intensivă, că nicio persoană nu a vorbit cu el sau cu familia sa despre problemele mentale și psihologice cu care se confruntă atât de mulți pacienți de la terapie intensivă.

„M-am gândit: „De ce naiba nu este inclus acest lucru în instrucțiunile de după externare?”” Jones a declarat într-un interviu telefonic din Chicago, unde s-a întors la muncă în calitate de analist juridic. „Erau atât de fericiți că mi-au salvat viața. Dar nimeni nu mi-a spus să mă aștept la așa ceva.”

O cultură de „protejare” a pacienților cu sedare

Ely a fost întotdeauna mândru de munca depusă la secția sa de terapie intensivă. Dar, la sfârșitul anilor ’90, a început să observe ceva profund tulburător: Mulți dintre pacienții săi nu se simțeau bine după ce plecau din spital. Unii erau grav afectați. Mulți nu se puteau întoarce la locul de muncă.

„Nu-și puteau găsi mașinile sau să-și echilibreze carnetele de cecuri”, a spus el. „Ne-am întrebat: ‘Ce s-a întâmplat cu ei în secția de terapie intensivă? Ce a mers prost?””

Ely a fost zguduit de aceste întâlniri, dar când a încercat să aducă problema în discuție cu colegii medici de terapie intensivă, sau cu specialiștii în terapie critică, sau chiar cu Institutele Naționale de Sănătate, nu a obținut niciun rezultat.

Apelul său de a o lăsa mai moale cu imobilizarea și sedarea pacienților s-a lovit de ceea ce Ely spune că a fost o cultură adânc înrădăcinată – și profund paternalistă – a secției de terapie intensivă. „Ideea a fost mult timp: „Vrem să te ținem inconștient pentru ca tu să nu suferi”.” a spus Ely. „Am crezut că ‘protejăm’ pacienții.”

Au existat și probleme practice: Pacienții puternic sedați sunt mult mai ușor de lucrat pentru asistente decât pacienții care sunt speriați, agitați sau care suferă. Și poate fi foarte greu de detectat delirul la pacienții care sunt letargici și par inconștienți – dar pot fi totuși deliranți și suferinzi. „Mi-au spus că sunt în comă”, a spus Jones. „Dar eu eram conștient.”

Ely și-a petrecut ultimele două decenii studiind această problemă și acumulând genul de date care încep să îi convingă pe colegii săi. Un studiu din 2013, de exemplu, a arătat că aproape 75 la sută dintre pacienții de la terapie intensivă au dezvoltat delir în timpul șederii lor în spital. În aproximativ o treime dintre aceste cazuri, problemele lor cognitive au fost atât de grave încât, chiar și la un an de la externare, ele imitau leziuni cerebrale traumatice ușoare.

Pentru a minimiza astfel de daune, Ely a dezvoltat un protocol denumit ABCDEF, cu pași precum evaluarea delirului, alegerea înțeleaptă a sedării și împingerea pacienților spre mobilitate timpurie.

Când procedurile sunt puse în aplicare, ele par să facă minuni.

La Beth Israel Deaconess Medical Center, echipele de îngrijire din secțiile de terapie intensivă medicală au redus numărul de pacienți deliranți cu 60 la sută din 2012, cu o economie de mii de euro pe pacient. Au făcut acest lucru prin evaluarea atentă a pacienților pentru delir, asigurându-se că mai mulți membri ai echipei de îngrijire au fost de acord cu aceste evaluări și apoi reducând sedarea și, în special, utilizarea benzodiazepinelor ori de câte ori este posibil.

„Am discutat despre fiecare pacient în fiecare zi, iar delirul a făcut parte din discuție”, a declarat DiLibero, asistenta medicală specializată care a condus proiectul, care a fost finanțat de Asociația americană a asistenților medicali de terapie intensivă (American Association of Critical-Care Nurses), care a emis recent o alertă de practică despre delir pentru membrii săi. Atunci când asistentele medicale nu erau sigure ce să facă, a spus DiLibero, acestea puteau apela la „campioanele asistentelor medicale”, care acționează ca mentori și lideri.

Căutarea delirului este deosebit de importantă la pacienții vârstnici. Fără o evaluare atentă, pacienții vârstnici cu delirium pot fi diagnosticați greșit cu demență și trimiși în cămine de bătrâni în mod inutil.

Proiectul de la Beth Israel a funcționat atât de bine, încât a fost adoptat de alte secții de terapie intensivă de la alte spitale regionale. Dar nu a fost ușor să se ajungă acolo. DiLibero lucrează la această problemă din 2010, angajamentul său fiind stârnit de faptul că a văzut atât de mulți pacienți de la terapie intensivă, inclusiv propria sa bunică, murind din cauza delirului.

„A fost nevoie de ani de eforturi concertate pentru a ajunge în acest punct”, a spus el. „A fost vorba despre schimbarea unei culturi”. Această schimbare este acum palpabilă în unitatea sa.

„Când am început la terapie intensivă, toți cei care urmau să fie intubați erau sedați, destul de profund”, a spus DiLibero. „Acum, unii pacienți nu mai au deloc sedative, în timp ce sunt încă pe un ventilator. Nu am crezut niciodată că voi vedea așa ceva.”

În timp ce există un acord că este crucial să prevenim delirul ori de câte ori este posibil, rămân încă multe întrebări cu privire la modul cel mai bun de a-l trata după ce apare. Vanderbilt este unul dintre puținele spitale care oferă un centru de tratament post-ICU; deschis în 2012, acesta atrage pacienți din întreaga țară. La centru, pacienții sunt tratați de o echipă care include un medic de terapie intensivă, o asistentă medicală, un farmacist, un manager de caz și un neuropsiholog, care lucrează împreună pentru a-i ajuta pe pacienți să înțeleagă și să amelioreze simptomele.

Jones a spus că terapia din Chicago i-a fost de mare ajutor și a inclus revederea camerei sale de la terapie intensivă pentru a înțelege mai bine halucinațiile sale.

De asemenea, el s-a angajat să vorbească public despre experiența sa în speranța că alții nu vor suferi așa cum a suferit el. Și poartă întotdeauna cu el în servietă o directivă de viață redactată cu grijă, care clarifică faptul că orice tratament intensiv de care ar putea avea nevoie este furnizat într-un mod care este mai puțin probabil să provoace delir.

„Oricât de gravă a fost boala mea”, a spus el, „perioada de după terapie intensivă a fost mai traumatizantă.”

.