Speranța de viață a pacienților cu efuziune pleurală malignă tratată prin pleurodeză toracoscopică cu talc video-asistatăassisted thoracoscopic talc pleurodesis

Abstract

Scopul studiului actual a fost de a analiza complicațiile postoperatorii și supraviețuirea după pleurodesisul cu talc asistat video- asistat toracoscopic (VATS) pentru efuziunea pleurală malignă. Au fost incluși în analiza retrospectivă toți pacienții cu efuziune pleurală malignă dovedită morfologic care au fost supuși pleurodesei cu talc VATS în perioada noiembrie 1995 – noiembrie 2002. VATS a fost efectuată sub anestezie generală și 5 g de talc fără azbest au fost insuflate în cavitatea pleurală. Drenajul pleural postoperator a fost utilizat până când producția de lichide a fost mai mică de 100 ml/24 h. Au fost incluși 98 de pacienți (28 de bărbați și 70 de femei) cu vârsta medie de 59,6 (interval 18-82) ani. Treisprezece pacienți au avut un revărsat pleural bilateral. Cele mai frecvente localizări ale cancerului primar au fost plămânul (30 de cazuri), sânul (25) și ovarul (11). Durata medie a operației a fost de 46 (interval 10-120) min. Durata mediană a drenajului postoperator a fost de 3 (interval 1-20) zile, iar spitalizarea postoperatorie de 7 (interval 3-70) zile. Douăzeci și opt de pacienți au prezentat complicații postoperatorii (febră în 17 cazuri). În șapte cazuri pleurodeza a fost ineficientă. Mediana supraviețuirii a fost de 8,4 luni. Supraviețuirea la șase, 12 și 24 de luni a fost de 58% (IC 95% ), 39% și, respectiv, 20% ,. Datele de supraviețuire după pleurodeza cu talc VATS pledează pentru utilizarea acestei metode invazive de tratament în ciuda stadiului avansat al cancerului.

Introducere

Pacienții cu metastaze pleurale dezvoltă adesea un revărsat pleural malign care necesită toracocenteze în serie, drenaj cu tubul toracic, șunt pleuroperitoneal sau pleurodeză. Scopul acestor metode de tratament este de a îmbunătăți calitatea vieții pacienților prin reducerea simptomelor, în principal a dispneei, cauzate de revărsat.

O pleurodeza eficientă elimină necesitatea unor vizite multiple la spital pentru îndepărtarea lichidului pleural prin toracocenteză. Conform rapoartelor anterioare, insuflarea toracoscopică a talcului oferă un rezultat excelent pe termen lung la până la 92,7% dintre pacienții cu efuzii pleurale maligne . Se poate presupune o supraviețuire scurtă la pacienții cu cancer avansat, dar majoritatea studiilor abordează doar rezultatele timpurii ale pleurodezei cu talc, în timp ce supraviețuirea pe termen lung nu este raportată. Mai mult, cazurile timpurii de mortalitate sunt de obicei excluse din analiză, iar restul pacienților sunt urmăriți doar câteva luni. Din cauza cancerului avansat la acești pacienți, urmărirea completă este problematică și, prin urmare, supraviețuirea globală a pacienților după pleurodeza cu talc pentru revărsarea pleurală malignă nu este bine documentată.

Purodeza cu talc se efectuează de obicei sub anestezie generală și necesită drenaj postoperator și spitalizare. Acest tip de tratament invaziv poate provoca prin el însuși o anumită morbiditate și mortalitate. Datorită rezultatelor bine documentate ale pleurodezei cu talc, nu am analizat efectul pe termen lung al pleurodezei în rândul pacienților noștri, ci am urmărit un studiu pentru a analiza morbiditatea intraspitalicească, mortalitatea și supraviețuirea pacienților care au fost supuși pleurodesei cu talc pe cale toracoscopică video-asistată (VATS) pentru revărsarea pleurală malignă.

Materiale și metode

Au fost incluși în acest studiu retrospectiv toți pacienții care au fost supuși pleurodesei cu talc VATS pentru tratamentul efuziunii pleurale maligne de la introducerea VATS în clinicile universitare din Tartu, din noiembrie 1995 până în noiembrie 2002. Pleurodeza cu talc VATS a fost metoda de pleurodeză preferată în instituția noastră și a fost utilizată în toate cazurile în care un pacient avea un revărsat pleural recurent care provoca simptome respiratorii (în principal dispnee) și starea generală a pacientului permitea operația sub anestezie generală. Drenajul pleural preoperator nu a fost utilizat în mod obișnuit pentru evaluarea capacității de reexpansiune pulmonară.

În toate cazurile, pleurodeza cu talc VATS a fost efectuată sub anestezie generală cu ventilație mono-pulmonară. Pacientul a fost pus în poziție de decubit lateral. În majoritatea cazurilor, au fost utilizate două orificii cu diametrul de 5 sau 10 mm. Lichidul pleural a fost evacuat și s-a efectuat adezioliză atunci când a fost necesar pentru a obține o mai bună reexpansiune pulmonară. În majoritatea cazurilor, cu excepția cazurilor în care diagnosticul fusese stabilit preoperator, s-a efectuat o biopsie pleurală pentru a confirma diagnosticul morfologic. Sub viziune toracoscopică directă, 5 g de pudră de talc fără azbest au fost insuflate în cavitatea pleurală cu un insuflator manual pentru a se obține o distribuție uniformă a talcului. La sfârșitul operației, unul sau două drenaje pleurale au fost lăsate la locul lor.

Tubele toracice au fost conectate la aspirație -20 cm H2O. Volumul de lichid pleural evacuat a fost înregistrat zilnic, iar tuburile toracice au fost îndepărtate atunci când producția de lichid a fost mai mică de 100 ml/24 h. În cazul unei producții prelungite de lichid pleural postoperator, am repetat pleurodeza cu suspensie de talc. O suspensie de 5 g de talc în 100 ml de NaCl 0,9% a fost administrată intrapleural prin intermediul unui tub toracic, care a rămas fixat timp de 3 h. Tubul a fost îndepărtat în funcție de producția de lichid.

La o zi după îndepărtarea tubului toracic s-a efectuat o radiografie toracică. Pacienții au fost externați în cazul în care nu au avut decât un revărsat pleural rezidual minim sau deloc și starea generală a permis îngrijirea în ambulatoriu.

Datele de supraviețuire au fost obținute din Registrul populației.

2.1. Statistici

Au fost realizate estimări Kaplan-Meier pentru evaluarea curbelor de supraviețuire. Testul Log-rank a fost aplicat pentru a testa efectul morfologiei și al vârstei asupra curbei de supraviețuire.

Rezultate

În timpul perioadei de studiu, au fost efectuate 101 pleurodeze VATS cu talc la 98 de pacienți (28 bărbați și 70 femei), cu vârsta medie de 59,6 (interval 18-82) ani. Treisprezece (13,3%) pacienți au avut un revărsat pleural bilateral. În 10 cazuri, a fost efectuată o pleurodeză bilaterală simultană și a fost menționată ca o singură operație în analiza ulterioară. În trei cazuri au fost efectuate operații secvențiale după 4, 8 și 12 luni. În plus față de cei 13 pacienți cu efuzii bilaterale, 53 de pacienți au avut efuzii pe partea dreaptă și 32 pe partea stângă.

Durata medie a operației a fost de 46 (interval 10-120) min. Biopsii pleurale parietale au fost prelevate în 75 de cazuri. Cele mai frecvente localizări ale cancerului primar au fost plămânul (30 de cazuri), sânul (25 de cazuri) și ovarele (11 cazuri). În rândul femeilor, cancerul de sân, iar în rândul bărbaților, cancerul pulmonar, a fost cea mai frecventă cauză a metastazelor pleurale. În 8 cazuri, adenocarcinomul cu origine necunoscută și în 7 cazuri mezoteliomul pleural malign au cauzat revărsarea pleurală. Alte cancere primare au fost reprezentate mai puțin frecvent (tabelul 1 ).

Durata medie a drenajului pleural postoperator a fost de 3 (interval 1-20) zile. Durata mediană a spitalizării postoperatorii a fost de 7 (interval 3-70) zile, care a scăzut semnificativ de-a lungul anilor. Perioada mediană de spitalizare a fost de 9 zile în prima jumătate a studiului și de 5 zile în a doua jumătate a studiului (P=0,0004).

Șase pacienți cu malignitate avansată au murit postoperator în spital. În cinci cazuri au fost prezente metastaze la distanță în alte localizări (în plus față de pleură). La un pacient, limfomul avansat îndepărtat, care a acoperit pleura viscerală și parietală și a cauzat revărsări pleurale masive a fost cauza decesului.

După 101 operații VATS, 28 de pacienți au prezentat un total de 33 de complicații postoperatorii. Cea mai frecventă complicație a fost febra – în 17 cazuri. Trei pacienți au dezvoltat probleme respiratorii postoperatorii, unul dintre ei ARDS. Alte complicații sunt enumerate în tabelul 2 . În patru cazuri, pleurodeza a fost considerată ineficientă, din cauza cavității reziduale, iar în alte trei cazuri din cauza scurgerii permanente de lichid din tubul toracic. Pentru acești pacienți (doi cu cancer de sân metastatic și unul cu mezoteliom), s-a administrat suspensie de talc prin tubul toracic într-un caz după 7 zile și în două cazuri la 8 zile de la operație, cu un rezultat final excelent la toți pacienții.

Nu au fost observate diferențe statistice în ceea ce privește supraviețuirea atunci când s-au comparat pacienții cu vârste diferite (P=0,46) sau morfologie (Fig. 2 ). Supraviețuirea mediană a pacienților cu cancer pulmonar metastatic a fost de 9,1 luni, a celor cu cancer mamar de 7,7 luni, a celor cu cancer ovarian de 3,3 luni și a celor cu alte tipuri de cancer combinate de 10 luni (P=0,7).

Discuție

Chiar toate cancerele pot provoca metastaze pleurale la distanță, care, în cursul bolii, pot duce la dezvoltarea unui revărsat pleural malign. În mod similar cu mai multe studii anterioare, am observat că cancerul pulmonar primar este cea mai frecventă cauză de revărsare pleurală malignă . A doua cauză a fost cancerul de sân, care este cel mai frecvent cancer în rândul femeilor din Estonia. În mod surprinzător, al doilea cel mai frecvent cancer în rândul femeilor care a cauzat metastaze pleurale a fost cancerul pulmonar, deși, în general, cancerul pulmonar a ocupat locul 7-8 în rândul cancerelor la femei în acești ani în Estonia.

Prezența efuziunii pleurale maligne elimină posibilitatea unui tratament radical al cancerului, dar îngrijirea paliativă joacă un rol important pentru acești pacienți. Pleurodeza chimică este una dintre opțiunile pentru a evita dezvoltarea de revărsări pleurale recurente și, astfel, pentru a palia simptomele. Talcul pare a fi agentul cel mai utilizat , fie sub formă de suspensie, fie sub formă de pulbere, insuflat în cavitatea pleurală în timpul toracoscopiei sau VATS. VATS permite distribuirea uniformă a talcului în cavitatea pleurală sub vizibilitate directă, ceea ce ar trebui să îmbunătățească calitatea pleurodesei. Un alt avantaj este posibilitatea de a face biopsii pleurale.

S-au raportat rezultate excelente pe termen lung ale pleurodezei după utilizarea talcului – rata de succes de 82,1-92,7 . Există controverse, dacă suspensia de talc poate obține rezultate similare cu insuflarea talcului. În două studii randomizate au fost raportate rezultate egale pentru ambele metode, însă, în experimentele pe animale, insuflarea cu talc a dat rezultate semnificativ mai bune decât pleurodeza cu talc în suspensie. Sondajul efectuat în rândul medicilor vorbitori de limbă engleză a raportat rezultate mai bune pentru insuflarea cu talc în comparație cu alte metode de pleurodeză .

Complicațiile au apărut la 28% dintre pacienții noștri. Așa cum s-a raportat anterior în literatura de specialitate, febra a fost cel mai frecvent efect advers al pleurodezei cu talc . Am observat trei cazuri de insuficiență respiratorie, inclusiv un caz de SDRA. SDRA este una dintre cele mai grave complicații legate de utilizarea intrapleurală a talcului, cu o incidență raportată între 1,3% și chiar până la 9% . Cu toate acestea, au existat studii de amploare care au utilizat talc în care nu au apărut cazuri de SDRA . Administrarea a mai mult de 5 g de talc a fost sugerată ca fiind un factor de risc pentru dezvoltarea SDRA.

Pleuroza cu un agent chimic induce inflamația pleurală și producerea de lichid pleural, prin urmare, drenajul pleural postoperator pare a fi obligatoriu pentru a evacua lichidul și a obține cea mai bună apropiere a suprafețelor pleurale. Într-un studiu recent, a fost propusă o pleurodeză rapidă pe parcursul a mai puțin de 24 de ore de spitalizare, cu un drenaj prin aspirație de numai 2 ore, dar în acest studiu efuziunea a recidivat mai frecvent în comparație cu studiile anterioare . S-a demonstrat, de asemenea, în experimentele pe animale că pleurodeza este mai eficientă cu drenaj pleural .

În studiul nostru durata mediană a drenajului pleural postoperator a fost de 3 zile. Anterior, a fost raportat un drenaj pleural timp de 5,3±0,2 zile după pleurodeza toracoscopică cu talc, unde în 6,1% din cazuri timpul de drenaj a depășit 7 zile . În studiul nostru, la 12% dintre pacienți a fost observată o scurgere prelungită de lichid pleural și, prin urmare, un drenaj pleural prelungit pentru mai mult de 7 zile.

Pentru 13 pacienți a fost efectuată pleurodeza cu talc bilaterală, iar în 10 dintre cazuri pleurodeza a fost efectuată ca o singură operație în timpul aceleiași anestezii. Deși, de teama unui număr mai mare de complicații, s-a sugerat să nu se efectueze pleurodeza bilaterală simultană, noi am observat o morbiditate și o mortalitate similare atât după pleurodeza uni- cât și după pleurodeza bilaterală simultană.

Supraviețuirea medie după pleurodeza cu talc VATS la pacienții noștri a fost de 8,4 luni, ceea ce depășește supraviețuirea mediană de 3,3 luni raportată recent într-un studiu cu o populație similară de pacienți . Într-unul dintre studiile anterioare a fost raportată o supraviețuire mediană de 6,4 luni pentru pacienții cu pleurodeză toracoscopică cu talc . O supraviețuire mai bună a fost observată în rândul pacienților care au răspuns la pleurodeză – 7,6 luni față de 2,6 luni la cei care nu au răspuns .

Burrows et al. au investigat prospectiv factori de prognostic precum pH-ul lichidului pleural, glucoza, gradul de carcinomatoză pleurală și statusul de performanță Karnofski. Singurul factor de predicție care a obținut semnificație statistică a fost scorul Karnofski, nicio altă variabilă nu s-a corelat cu supraviețuirea . Heffner și colab. au sintetizat datele din seriile publicate anterior și au constatat că doar pH-ul lichidului pleural are o valoare predictivă modestă pentru eficacitatea pleurodezei și supraviețuire . Pacienții cu pH-ul lichidului pleural ≤7,28 au avut o supraviețuire semnificativ mai scurtă în comparație cu pacienții cu valori mai mari ale pH-ului lichidului pleural. Cu toate acestea, autorii concluzionează că, în ciuda corelației, pH-ul are o acuratețe predictivă insuficientă pentru utilizarea clinică în vederea identificării pacienților, care nu ar trebui să fie supuși pleurodezei, din cauza supraviețuirii slabe pe termen scurt .

În studiul nostru am analizat separat supraviețuirea diferitelor cancere primare, dar nu am găsit nicio diferență statistică (Fig. 2). Au fost raportate, de asemenea, rezultate controversate cu privire la efectul extensiei carcinomatozei pleurale asupra supraviețuirii. A fost demonstrată o corelație strânsă (inversă) între supraviețuire și extinderea leziunilor tumorale observate în timpul toracoscopiei, cu toate acestea, în următoarea actualizare a seriei nu s-a constatat o corelație similară.

Am avut șase decese postoperatorii. În toate cazurile au fost prezente metastaze la distanță în afara pleurei. Din cauza naturii retrospective a studiului, nu am putut determina starea de performanță a tuturor pacienților noștri. Se poate totuși presupune că pacienții cu metastaze în mai multe locații au o stare de performanță mai proastă. Conform datelor noastre, localizările metastatice multiple par a fi un factor de risc pentru deces după pleurodeza cu talc.

Deși mai multe studii anterioare au încercat să determine diferiți factori de prognostic pentru pleurodeză și supraviețuirea pacienților cu un revărsat pleural malign, nu se pot trage concluzii definitive în acest moment. Cu toate acestea, chiar și pacienții cu o speranță de viață mai scurtă și o probabilitate mai mare de eșec al pleurodezei au nevoie de un management al revărsatului pleural recurent pentru a-și îmbunătăți calitatea vieții. Conform rezultatelor noastre, pacienții cu multiple focare de metastaze necesită un tratament mai puțin invaziv din cauza riscului ridicat de mortalitate postoperatorie după pleurodeza cu talc. În alte cazuri, după o selecție adecvată a pacienților, se poate aștepta o supraviețuire rezonabilă după pleurodeza cu talc VATS.

>

>

.