Skin Examination: An Important Diagnostic Tool in Renal Failure Patients

Abstract

Insuficiența renală este frecventă în Statele Unite, cu o prevalență estimată de 660.000 de pacienți cu insuficiență renală în stadiu terminal tratați în 2015 . Cauzele insuficienței renale sunt numeroase, iar complicațiile cauzate de insuficiența renală, de boala de bază și de tratament nu sunt rare. Exemple de manifestări cutanate comune includ xeroza, modificări pigmentare și distrofii ale unghiilor. Modificările cutanate frecvente specifice bolii pot fi utile în diagnosticarea tulburărilor primare care duc la insuficiență renală sau la severitatea bolii, inclusiv bullosis diabeticorum, sclerodactilia sau vasculita leucoctoclastică. Unele modificări cutanate, cum ar fi angiokeratomele multiple ale bolii Fabry sau neurofibroamele plexiforme ale neurofibromatozei, sunt patognomonice ale tulburărilor genetice, care duc adesea la insuficiență renală. Examinarea atentă a pielii poate oferi indicii cruciale pentru diagnosticarea cauzalității insuficienței renale și poate ajuta la monitorizarea complicațiilor.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Introducere

În mod istoric, diagnosticul în medicină se baza în principal pe obținerea unui istoric precis și pe efectuarea unei inspecții vizuale. Accesibilitatea testelor de laborator și a echipamentelor de diagnosticare sofisticate și ușor de obținut a sporit foarte mult capacitatea profesiei medicale de a diagnostica cu acuratețe o multitudine de boli. Cu toate acestea, există un pericol ca încrederea în aceste teste să conducă la excluderea unei inspecții vizuale atente a pacientului. Indiciile obținute în urma unei astfel de examinări pot fi cruciale pentru a determina ce teste și studii imagistice trebuie luate în considerare mai întâi. Bazarea evaluării de laborator pe indicii furnizate de un examen dermatologic și recunoașterea timpurie a semnelor cutanate de boală reduc morbiditatea pacientului și costurile medicale. Prin urmare, familiarizarea cu indiciile de diagnosticare observate printr-un examen cutanat amănunțit este esențială. Nefrologia este una dintre numeroasele specialități în care pielea poate oferi indicii de diagnostic precoce pentru etiologia bolii. În plus, poate oferi o fereastră pentru recunoașterea în timp util a efectelor secundare și a complicațiilor tratamentului.

Modificări cutanate nespecifice

Manifestările cutanate nespecifice se întâlnesc la mai mult de jumătate din pacienții cu boală renală în stadiu terminal (ESRD) . Printre cele mai frecvente dintre acestea se numără modificările pigmentare, modificările unghiilor și xeroza/ichtioza. Modificările specifice asociate cu etiologia insuficienței renale sunt, de asemenea, frecvente, inclusiv modificările asociate cu diabetul, tulburările țesutului conjunctiv și tulburările genetice, cum ar fi boala Fabry. Se pot observa tulburări asociate cu ESRD, cum ar fi calcifilaxia, gerul uremic sau dermopatia fibrozantă nefrogenă.

Există mai multe modificări pigmentare care au fost raportate la pacienții cu ESRD, inclusiv hiperpigmentare, paloare, o decolorare cenușie argintie și o nuanță galbenă a pielii. Paloarea este probabil legată de anemie, în timp ce decolorarea cenușie-ardezie se datorează depunerii de hemosiderină . Îngălbenirea pielii poate fi observată din cauza depunerii de carotenoizi și urocromi în piele și în țesutul subcutanat. Hiperpigmentarea este mai proeminentă în zonele expuse la soare și este atribuită creșterii melaninei cutanate din cauza excesului de hormon stimulator al beta-melanocitului .

Deoarece hormonul stimulator al beta-melanocitului, carotinoizii și urocromii sunt slab dializați, nuanța galbenă și hiperpigmentarea pot fi persistente și progresive în ciuda tratamentului de dializă adecvat . Se crede că o creștere a hormonului de stimulare a beta-melanocitului explică, de asemenea, aspectul unghiilor în cazul unghiilor Half-and-Half (cunoscute și sub numele de unghiile Lindsay), care apare la până la 40% dintre pacienții cu ESRD. Aceasta implică unghiile de la mâini mai frecvent decât unghiile de la picioare și se observă ca o decolorare roșiatică spre maro a celor 20-60% distale ale unghiei și o decolorare albă proximală . Aceasta se rezolvă odată cu transplantul renal (Fig. 1).

Se observă o xeroză semnificativă (piele uscată) la 50-90% dintre pacienții cu ESRD și persistă sau se agravează la mulți pacienți în ciuda dializei. Este adesea însoțită de prurit, deși corelația pruritului cu severitatea xerozei este slabă . Sunt observate frecvent modificări cutanate ihtiosiforme, caracterizate prin piele uscată, scuame romboidale groase și fisuri. Teoriile cu privire la etiologia xerozei în insuficiența renală includ alterarea structurală a pielii observată cu fragmentarea fibrelor elastice și atrofia glandelor sudoripare și sebacee ecrine, pierderea integrității stratului cornos și hipervitaminoza A cu alterarea rezultată în maturarea stratului cornos. Tratamentul diuretic poate juca, de asemenea, un rol . Gestionarea xerozei cu emolienți care conțin acid salicilic sau uree și un regim delicat de îngrijire a pielii poate fi benefic. Pruritul este raportat la 12-90% dintre pacienți și poate avea un impact sever asupra calității vieții. Pacienții pot prezenta excoriații, lichenificare cutanată (pete cutanate groase și corpolente datorate iritației), prurigo nodularis („umflături de zgârietură”) și accentuarea tulburărilor perforante (tulburări care au ca rezultat eliminarea transepidermică a colagenului alterat și a resturilor dermice) datorită fenomenului Koebner. În fenomenul Koebner, leziunile cutanate se dezvoltă în zonele de traumă. Mai mulți factori sunt considerați importanți în patogeneza pruritului, inclusiv xeroza, proliferarea și degranularea mastocitelor, dezechilibrul metabolic cu hiperparatiroidism, hipercalcificare, hiperfosfatemie, creșterea nivelului de aluminiu, creșterea citokinelor pruriginoase circulante, anomalii ale inervației cutanate și o potențială alergie la componentele membranelor de dializă .

Transplantul de rinichi rezolvă în general pruritul, în timp ce inițierea dializei are un efect raportat în mod variabil . Managementul este o provocare. Simptomele se pot ameliora cu o hidratare optimă a pielii folosind emolienți și un regim delicat de îngrijire a pielii. S-a încercat utilizarea antihistaminicelor, a corticosteroizilor topici, a inhibitorilor de calcineurină topici, a retinoizilor topici și orali, a antagoniștilor serotoninei, a cărbunelui activat, a colestiraminei, a talidomidei, a acupuncturii, a crioterapiei, a antagoniștilor opioizi, a depleției topice de substanță P și a keratoliticelor topice și toate aceste produse au beneficii variabile. Fototerapia cu ultraviolete B este adesea benefică, dar nu este ușor disponibilă în unele comunități, necesită un angajament suplimentar de timp din partea pacientului, pe lângă cel cerut de dializă, și poate crește riscul de cancer de piele . Pacienții pruriginoși cu hiperparatiroidism pot beneficia de paratiroidectomie .

Etiologia insuficienței renale

Etiologia bolii renale, precum și indicii care să sugereze prezența compromisului renal la pacienții încă nediagnosticați, pot fi identificate prin examenul cutanat. Conform Raportului anual de date 2015 al Sistemului de date renale din SUA, principalele cauze de ESRD în Statele Unite sunt diabetul și hipertensiunea arterială . Alte afecțiuni care pot duce la insuficiență renală, cum ar fi vasculita, infecția și mai multe boli genetice, pot avea ca rezultat modificări cutanate care oferă indicii de diagnostic la examinare.

Diabet zaharat

Complicațiile diabetului zaharat au reprezentat dezvoltarea insuficienței renale nou apărute la 37% dintre pacienții din Statele Unite în 2015 . Afecțiunile cutanate pot fi trăsătura de prezentare a diabetului sau se pot dezvolta în orice moment pe parcursul evoluției bolii; manifestările cutanate pot fi specifice diabetului sau pot fi prezente cu o frecvență crescută în rândul diabeticilor, fiind în același timp potențial prezente și în populația non-diabetică. Printre aceste afecțiuni se numără acanthosis nigricans, dermopatia diabetică, scleredema diabeticorum, necrobiosis lipoidica diabeticorum, rubeosis faceii, bullosis diabeticorum și tulburările perforante. Infecțiile cutanate, psoriazisul, xantomul eruptiv și acrochordonii multipli sunt, de asemenea, frecvente la diabetici .

Lesiunile cutanate ale acanthosis nigricans constau în plăci îngroșate, catifelate, hiperpigmentate, observate cel mai frecvent în pliurile de la nivelul gâtului, axilei și inghinale. Acanthosis nigricans este asociat cu hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia joacă, de asemenea, un rol în dezvoltarea acrochordonilor, neoplasme benigne pedunculate ale pielii sau „etichete cutanate”, care favorizează, de asemenea, pliurile cutanate. Atât acanthosis nigricans, cât și acrocordonii pot preceda apariția diabetului clinic.

Dermopatia diabetică se caracterizează prin mici depresiuni atrofice cicatriceale care apar pe tibiile pacienților diabetici; prezența sa este asociată cu complicațiile microangiopatice ale diabetului, cum ar fi nefropatia, neuropatia și retinopatia . Corelația cu nefropatia și alte complicații microangiopatice este observată și în cazul rubeosis facei diabeticorum. Această afecțiune se prezintă la aproximativ 3-5% dintre diabetici sub formă de roșeață facială și este o afecțiune microangiopatică frecvent trecută cu vederea . Necrobiosis lipopidica diabeticorum, deși rară, este o afecțiune distinctă din punct de vedere clinic care a fost asociată cu diabetul zaharat. Se prezintă sub forma unor plăci bine definite de culoare roșu-maroniu până la galben-portocaliu, adesea cu o piele centrală ceroasă, atrofică și ocazional erodată. Carcinomul cu celule scuamoase se poate dezvolta în zonele erodate. Managementul este dificil și au fost încercate multiple modalități de tratament, inclusiv corticosteroizi topici sau intralesionali, terapie cu lumină ultravioletă și terapie combinată dipiridamol/aspirină. Teoriile principale sugerează că microangiopatia joacă un rol semnificativ în patogeneza bolii și poate preceda sau urma un diagnostic de diabet. Necrobiosis lipopidica diabeticorum poate apărea și la pacienții non-diabetici (Fig. 2).

Scleredema diabeticorum și bullosis diabeticorum sunt în general observate la pacienții cu diabet zaharat de lungă durată. În scleredema diabeticorum, există o degradare a fibrelor de colagen din piele. Această afecțiune se manifestă ca o îngroșare și întărire a pielii, care apare în general la nivelul cefei, spatelui și umerilor. Eritemul poate fi prezent. Tratamentul este dificil, deși terapia cu ultraviolete A/PUVA poate fi benefică . Bullosis diabeticorum este o afecțiune veziculoasă noninflamatorie a pielii acrale la diabetici, care apare spontan și, în general, se vindecă fără tratament în 2-6 săptămâni. Poate apărea o infecție secundară a pielii . Biopsia cutanată poate fi necesară pentru a distinge această afecțiune de boli buloase cu aspect similar, cum ar fi porfiria cutanea tarda, pseudoporfiria , și erupția buloasă medicamentoasă, care apar, de asemenea, la această populație de pacienți.

Boliile perforante se prezintă ca papule sau noduli hiperkeratozici, care sunt situsuri de extrudare transepidermică a keratinei alterate sau a țesutului conjunctiv dermic și a resturilor celulare. Există mai multe entități: Boala Kyrle, foliculita perforantă, elastosis perforans serpiginosa, colagenoza perforantă reactivă și dermatoza perforantă dobândită. Colagenoza perforantă reactivă, dermatoza perforantă dobândită și foliculita perforantă sunt raportate în asociere cu diabetul și insuficiența renală cronică. Există o suprapunere între tulburările perforante, iar criteriile de diagnostic diferențiator nu sunt bine definite. Papulele apar predominant pe extremități și fese la nivelul unităților foliculare. Leziunile sunt adesea foarte pruriginoase și pot fi confundate cu excoriația sau foliculita. Tretinoina sau fototerapia pot fi benefice din punct de vedere terapeutic, iar infecția secundară nu este neobișnuită. Afecțiunea se poate rezolva după transplantul renal .

Disfuncții vasculare și boli ale țesutului conjunctiv

Disfuncțiile vasculare joacă frecvent un rol în apariția insuficienței renale. Afectarea vasculară poate rezulta din infecții, boli reumatologice, tumori, embolii, medicamente și din multiple alte cauze.

Lupusul eritematos sistemic a fost cea mai frecvent raportată cauză reumatologică de ESRD în Statele Unite în 2015 . Insuficiența renală apare cel mai frecvent la pacienții cu ADN dublu catenar observat la testarea anticorpilor. Pot fi observați mai mulți markeri cutanați pentru lupus eritematos sistemic, inclusiv o erupție „fluture” care constă în eritem facial peste regiunea malară (pomeții) a feței, fotosensibilitate, hipopigmentare sau decolorare violacee a degetelor cu fenomenul Reynaud, alopecie (căderea părului) și ulcerații ale mucoaselor.

O altă afecțiune reumatologică care poate duce la insuficiență renală este scleroza sistemică. Boala renală acută sau cronică apare la mai puțin de 20% din acești pacienți, dar este adesea precipitată și asociată cu hipertensiune malignă. Afectarea renală poate fi precedată de modificări fibrotice cutanate rapid progresive, observate ca o îngroșare a pielii la examinare . Alte semne cutanate ale sclerozei sistemice includ calcinoza cutanată, tulburările pigmentare, fenomenul Reynaud, telangiectaziile și sclerodactilia (o îngroșare și strângere a pielii degetelor).

Vasculita și compromiterea vasculară afectează frecvent mai multe organe, inclusiv pielea. Vasculita leucocitoclastică (LCV) se referă la afectarea vaselor mici din cauza infiltrării de leucocite, în general neutrofile. La nivelul pielii, LCV se prezintă frecvent ca purpură palpabilă. Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă sub forma unor papule eritematoase de 1-3 mm, în general rotunde, care pot coaliza pentru a forma plăci și, ocazional, pot evolua spre buloase sau ulcerații. După cum sugerează și numele, leziunile sunt palpabile, deși acest lucru poate fi subtil. Purpura palpabilă este de obicei observată pe zonele dependente ale pielii, cum ar fi partea inferioară a picioarelor sau fesele, și poate apărea fenomenul Koebner. Printre afecțiunile în care apare LCV se numără granulomatoza cu poliangeită , granulomatoza eozinofilică cu poliangeită , crioglobulinemia , purpura Henoch-Schonlein , și infecțiile. Vasculita vaselor mari și medii, întâlnită și în granulomatoza cu poliangeită, precum și în alte boli, cum ar fi poliarterita nodoasă , se manifestă de obicei la nivelul pielii sub formă de buloase de infarct acut, ulcerații, noduli cutanați și livedo reticularis (o colorație reticulară pestriță de culoare roșie spre violet a pielii; Fig. 3; Tabelul 1).

Genodermatoze

Markerii cutanați pot fi utili în identificarea mai multor tulburări genetice cu afectare atât cutanată cât și renală. Printre acestea se numără boala Fabry, sindromul unghii-patelă, neurofibromatoza și neoplazia endocrină multiplă 2B.

Boala Fabry este o afecțiune legată de X cu deficit de alfa-galactosidază A, o enzimă lizozomală. ESRD se dezvoltă la aproape toți bărbații și este frecventă la femei. Manifestările cutanate includ angiokeratoame multiple. Angiokeratoamele sunt mici papule vasculare care se găsesc pe piele sau pe mucoase, adesea de culoare roșie, care nu se albesc la presiune. Ele se pot mări în timp și se pot grupa.

Aspectul hiperkeratozic sau verucos („ca o negură”) este frecvent pe măsură ce boala progresează (Fig. 4). Hipohidroza sau anhidroza (scăderea sau absența transpirației), hipotricoza (scăderea părului), limfedemul și fenomenul Reynaud pot fi, de asemenea, observate în boala Fabry (tabelul 2).

Sindromul unghie-patelă duce la ESRD în aproximativ 15% din cazuri . Afectarea unghiilor este mai frecventă decât cea a unghiilor de la picioare și este mai proeminentă la nivelul degetului mare de la mână și al degetului 5 de la picior. Unghiile sunt displazice; ele sunt adesea mici și înguste și pot fi deprimate, îngroșate, decolorate sau despicate.

Neurofibromatoza poate provoca insuficiență renală din cauza stenozei arterelor renale, infarctului și anevrismului . Manifestările cutanate includ pistruiri axilari, macule café au lait (macule plate, hiperpigmentate), neurofibroame cutanate și neurofibroame plexiforme. Majoritatea pacienților se plâng de prurit.

Neoplazia endocrină multiplă 2B este o tulburare genetică rară caracterizată prin feocromocitom, carcinom medular tiroidian și neuroame. Insuficiența renală poate apărea din cauza unei malformații renale sau a hipertensiunii. Anomaliile scheletului pot include cifoscolioză sau lordoză, laxitate articulară și habitus marfanoid. Un aspect facial caracteristic se dezvoltă din cauza neuromelor mucoase.

Complicații

Pacienții cu ESRD pot dezvolta, de asemenea, leziuni cutanate din cauza terapiei sau a complicațiilor bolii renale. Medicamentele imunosupresoare utilizate pentru controlul bolii sau pentru respingerea anti-transplant pot predispune pacienții la infecții cutanate și sistemice. Carcinomul cu celule scuamoase apare mai frecvent la pacienții cu transplant renal decât în populația generală din cauza reducerii induse de medicație a imunității mediate de celule și poate afecta peste 50% dintre pacienți (Fig. 5).

Malignitațiile precum sarcomul Kaposi, carcinomul bazocelular și melanomul apar, de asemenea, mai frecvent la persoanele transplantate. Tulburările de calcifiere, cum ar fi calcifilaxia, pot fi recunoscute cu ușurință la examinarea pielii. În cazul calcifilaxiei, pacienții se pot prezenta cu livedo reticularis, purpură sau noduli indurați înainte de apariția ulcerației dureroase și a necrozei pielii. Diagnosticul de dermopatie fibrozantă nefrogenă poate fi suspectat la un pacient cu îngroșare a pielii și decolorare de bronz. Examinarea regulată a pielii poate permite intervenția precoce a acestor și altor afecțiuni.

Concluzie

Aplicarea cutanată este frecventă în multe afecțiuni renale. Examinarea atentă a pielii la pacienții cu insuficiență renală poate fi un ajutor valoros în diagnostic și monitorizarea terapiei. Familiarizarea cu semnele cutanate ale bolilor sistemice, care pot cauza insuficiență renală și posibilele complicații dermatologice ale ESRD și ale tratamentului insuficienței renale este esențială pentru a maximiza diagnosticul precoce și utilizarea adecvată a resurselor.

Declarație de dezvăluire

Dr. Karen M. Van de Velde-Kossmann nu are conflicte de interese de dezvăluit.

Contactele autorului

Detalii articol / publicație

Copyright / Doze de medicamente / Disclaimer

Copyright: Toate drepturile rezervate. Nici o parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub orice formă sau prin orice mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv prin fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informației, fără permisiunea scrisă a editorului.
Dosare de medicamente: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat.
Disclaimer: Afirmațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.

.