TIPURI DE GLAUCOMĂ ȘI INFLUENȚA LOR ASUPRA MANAGEMENTULUI CATARACTULUI
În absența sinechiei anterioare periferice, ochii cu cataractă, glaucom și unghiuri progresiv înguste pot răspunde la alte abordări decât o procedură combinată. Dimensiunea cristalinului crește odată cu îmbătrânirea și poate îngusta și mai mult un unghi deja compromis. Iridotomia cu laser la astfel de pacienți poate facilita controlul PIO prin ameliorarea oricărei componente de blocaj pupilar și permițând unghiului să se lărgească. Mulți astfel de pacienți cu glaucom primar cu închidere a unghiului (PACG) prezintă adesea o îmbunătățire semnificativă a controlului PIO după îndepărtarea cataractei, ceea ce implică faptul că există o anumită componentă facomorfă a bolii lor de bază, chiar și în prezența unei iridotomii.14-16 În consecință, în cazul în care un pacient non-asiatic cu PACG prezintă un control relativ bun al PIO cu un tratament medical minim și dovezi de mai mult de 50% de plasă trabeculară disponibilă, poate fi suficient să se procedeze doar la extracția cataractei și implantarea de LIO,17 anticipând în mod rezonabil o șansă bună ca glaucomul să rămână controlat, dacă nu chiar îmbunătățit. A fost, de asemenea, recomandată o abordare alternativă care combină facoemulsificarea cu goniosinechializa, evitându-se chirurgia de filtrare.18
Ochii diabetici cu glaucom primar cu unghi deschis riscă o înrăutățire a sănătății oculare după operația de cataractă, cu sau fără implantarea cristalinului. Pe vremea extracției intracapsulare a cataractei, incidența glaucomului neovascular a fost raportată ca fiind de până la 9% după intervenția chirurgicală intracapsulară, o rată aproape identică cu cea raportată pentru glaucomul neovascular după intervenția chirurgicală ECCE în prezența unei capsulotomii accidentale sau deliberate (11%)19. Aceste rate sunt în contrast cu riscul mult redus al unui glaucom rubeolic în prezența unei capsule intacte. Adesea, încălcarea capsulei este inevitabilă în momentul operației de cataractă/IOL; mai târziu poate fi inevitabilă din cauza necesității unei capsulotomii pentru a maximiza fie viziunea, fie vizualizarea oftalmologică a fundului de ochi.
Constatări similare au fost raportate într-un studiu retrospectiv amplu de cazuri de ECEE cu incizie mare, în care s-a făcut o distincție importantă în ceea ce privește prezența sau nu a retinopatiei diabetice proliferative înainte de operația de cataractă. Dacă era prezentă, a existat o rată de 40% de glaucom neovascular și o rată mai mare de 20% de hemoragie vitreană legată de extracția cataractei.20 Trebuie depuse toate eforturile pentru a aborda o retină preproliferativă cu fotocoagulare panretinală înainte de extracția cataractei. În prezența unei neovascularizări reale a irisului sau a unei retinopatii proliferative, rapoartele privind eficacitatea bevacizumabului intravitreal (Avastin™) pentru a induce temporar regresia neovaculară în segmentul anterior (și, implicit, utilitatea sa potențială în contextul preoperator) sunt încurajatoare.21-24
Chiar dacă sunt observate probleme postoperatorii imediate cu formarea de fibrină și ifema, rata generală de succes atât pentru ameliorarea vederii, cât și pentru controlul PIO este încă bună în ochii pacienților diabetici.25 Există, totuși, o probabilitate mai mare de a dezvolta glaucom cu bloc pupilar la astfel de ochi.26 Deși iridectomia periferică nu este în prezent efectuată în mod obișnuit de majoritatea chirurgilor care efectuează implanturi de cristalin (în special cu incizii corneene temporale), este foarte recomandabil ca în planificarea operației de cataractă la pacienții cu retinopatie diabetică să se ia în considerare fie iridectomia chirurgicală, fie accesul pentru o iridotomie postoperatorie cu laser.
Pacienții care prezintă pseudoexfoliere sunt cu siguranță mai predispuși să dezvolte cataractă și au o asociere mult mai mare de glaucom (precum și anomalii sistemice subtile27) care trebuie detectate înainte de a se întreprinde extracția cataractei28,29. Multe caracteristici ale ochiului cu pseudoexfoliere fac ca intervenția chirurgicală pentru cataractă să fie deosebit de dificilă, inclusiv (1) o tendință spre midriază incompletă, cu o pupila mică ulterioară care poate complica extracția cataractei; (2) o tendință spre provocări chirurgicale multiple – facodoneză, subluxație a cristalinului, laxitate sau dehiscență zonulară și ruptură capsulară cu dislocare a cristalinului și pierdere de vitros30; (3) o cornee care poate fi mai vulnerabilă la leziuni endoteliale; (4) o tendință spre hiema în timpul intervenției chirurgicale și (5) o tendință spre o integritate zonulară nesigură, astfel încât chiar și un implant de cristalin în pungă se poate deplasa în vitros.31 Subluxația nediagnosticată a cristalinului de la zonulele slabe este adesea observată intraoperator,32 dar atunci când această condiție este anticipată, sunt totuși posibile rezultate bune cu o facoemulsificare atentă,33 utilizarea judicioasă a viscoelasticelor, a retractorilor pupilari, a inelelor de tensiune capsulară și a altor tehnici avansate de cataractă.34
Ochii cu glaucom uveitic cuprind un spectru larg de boli și răspunsuri peroperatorii. Deși operația de cataractă/IOL poate fi efectuată fără incidente la ochii cu uveită heterocromă Fuchs35 , alte rapoarte au observat câteva caracteristici specifice ale acestei afecțiuni care influențează în mod direct managementul ochilor cu cataractă.36 La mai mult de 103 pacienți cu această afecțiune, aproximativ 25% au avut glaucom cu unghi deschis.37 Cu toate acestea, mulți pacienți au dezvoltat inflamație persistentă și sinechii anterioare periferice, rubeoză a irisului și a unghiului, blocaj pupilar și hiperemie recurentă. Când acești pacienți au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru glaucom, mai mult de jumătate au eșuat în operațiile standard de filtrare (în absența antimetaboliților). Probleme similare pot apărea la ochii cu alte afecțiuni de uveită cronică și glaucom secundar. Afecțiunea inflamatorie subiacentă, mai degrabă decât glaucomul, este responsabilă pentru o serie de potențiale complicații postoperatorii ale operației combinate: eșecul filtrării, fibroza capsulară posterioară accelerată, edemul macular cistoid (EMC), irita fibrinoasă etc. Controlul perioperator maxim al inflamației este esențial.38
Ocazional poate fi apreciat un cristalin liber sau subluxat, rezultat în urma ruperii traumatice a unora dintre zonule. În astfel de cazuri, cristalinul se poate deplasa înainte, crescând blocajul pupilar și îngustând unghiul. Acest lucru poate fi suspectat dacă camera este puțin adâncă unilateral, dacă există antecedente de traumatisme sau dacă este evidentă orice iridodoneză. În astfel de cazuri, cicloplegia poate să adâncească camera, să lărgească unghiul și să permită chirurgului să detecteze vitrosul anterior cristalinului dacă există o adevărată subluxație. Se poate încerca iridotomia cu laser pentru a îmbunătăți controlul glaucomului la acești ochi, efectuată departe de orice zonă de prolaps vitros. Ca și în cazul cataractei traumatice, astfel de situații chirurgicale pot necesita manevre complexe: lensectomie cu vitrectomie; inele de tensiune capsulară și retractoare pupilare; suport sulcus-IOL, etc.39
Dacă unghiul este deschis și corneea sănătoasă, implantarea LIO în camera anterioară este o opțiune. O alternativă este fixarea sclerală a unei LIO cu cameră posterioară în spatele planului irisului după vitrectomie sau pierderea capsulei.40-45 Această opțiune dificilă ar trebui să fie rezervată chirurgilor pricepuți în această procedură. Multe complicații cu această tehnică au fost raportate la pacienții supuși keratoplastiei penetrante, inclusiv EMC, exacerbarea glaucomului și LIO decentrate.46,47 Acest profil de risc mai ridicat merită prudență atunci când se ia în considerare o intervenție chirurgicală în ochiul glaucomatos.