Un bărbat caucazian în vârstă de 54 de ani, anterior sănătos, s-a prezentat la serviciul de urgență al secției noastre de medicină internă cu antecedente medicale de agravare a stării generale de sănătate legate de amețeli, creștere în greutate și două atacuri sincopale. A fost efectuat un examen fizic care a arătat că tensiunea arterială era normotensivă, iar pulsul măsurat și temperatura corpului se aflau în limite normale. Rezultatele sale inițiale de laborator au arătat un nivel crescut al hematocritului de 69%, un nivel al hemoglobinei de 23g/dl și un număr de celule albe din sânge de 15,5×1000/μL. Inițial, el părea să fie stabil hemodinamic, fără semne de dispnee. A înregistrat o scădere rapidă a proteinelor totale (5,67g/dl scăzând la 2,02g/dl în decurs de 72 de ore) și a început să prezinte instabilitate hemodinamică, moment în care a fost internat în unitatea noastră de terapie intensivă (ICU) și tratat cu catecolamine. Din cauza unei insuficiențe pulmonare în creștere, s-a efectuat imediat o intubație endotraheală. O emisie masivă de fluide și proteine din compartimentele intravasculare în cele extracelulare a determinat apariția unui sindrom de compartiment generalizat. În decurs de 24 de ore de la admiterea la terapie intensivă, pacientul nostru a dezvoltat sindroame de compartiment atât la nivelul membrelor superioare și inferioare, cât și la nivelul compartimentului abdominal. Sindromul de compartiment abdominal a fost diagnosticat prin măsurarea presiunii intraabdominale prin intermediul unui cateter urinar. Cea mai mare presiune intraabdominală (IAP) măsurată a fost de 26 mm/Hg și, prin urmare, s-a pus diagnosticul de sindrom de compartiment abdominal de gradul IV. Abdomenul și toate cele patru membre au necesitat decompresie prin fasciotomie a ambelor antebrațe, a ambelor coapse, a ambelor picioare inferioare și a abdomenului. Operațiile au fost efectuate la 24 de ore de la internarea în clinică. Pansamentele asistate cu vid au fost plasate mai întâi pe membrele inferioare. În timpul unei a doua operații de revizie, pansamente asistate cu vacuum au fost plasate pe membrele superioare pentru a ajuta la monitorizarea edemului și pentru a pregăti închiderea definitivă a rănilor de fasciotomie. Pansamentul abdomenului său a inclus introducerea intestinului într-un sac și acoperirea acestuia cu un pansament transparent. Terapia de substituție renală continuă (CRRT) a fost necesară la trei zile după internare din cauza insuficienței renale acute. S-a aplicat hemodiafiltrarea venovenoasă continuă (CVVHD) pentru un total de patru zile. Nivelurile sanguine ale creatininei și ale ureei au revenit la normal după trei zile de CVVHD și a redobândit funcția renală completă. Înainte de CVVHD, cel mai ridicat nivel de creatinină se ridica la 1,4mg/dl, iar după terapia de substituție renală (înainte de externarea din spital) a scăzut la 0,6mg/dl. Nivelul de uree a scăzut, de asemenea, de la 80mg/dl la 17mg/dl. Parametrii hematologici au revenit la limitele normale până în a patra zi de la internare (figura 1). Diagnosticul clinic a inclus culturi de sânge, urină, scaun, spută și probe de țesut intraoperator, care au fost toate analizate pentru bacterii aerobe și anaerobe, precum și pentru ciuperci. Rezultatele probelor au fost toate negative. După ce au fost excluse diagnosticele diferențiale, a fost confirmat diagnosticul de SCLS, cu un compartiment abdominal secundar și sindroame de compartiment la toate cele patru membre. Închiderea secundară a abdomenului fusese efectuată la 16 zile de la internare, iar la 23 de zile de la internare am putut să îndepărtăm pompele cu vacuum asistat și să procedăm la închiderea tuturor plăgilor (Figura 2). Membrele superioare au necesitat grefe de piele (Figura 3). Membrele sale inferioare prezentau slăbiciune în flexia dorsală a picioarelor și a degetelor de la picioare, prin urmare i s-au ajustat atele peroneale la picioare. Membrele sale superioare au prezentat deficite reziduale de motricitate fină, în special membrul superior stâng. Aceste deficite fuseseră ameliorate cu terapia manuală. Pacientul nostru a fost mutat în secția de reumatologie după 23 de zile în secția noastră de terapie intensivă. A fost inițiat un tratament medical profilactic cu teofilină și terbutalină în combinație cu terapie cu steroizi (prednisolon). În timpul tratamentului de inducere a remisiunii, doza de teofilină a variat între 1200 și 1600mg pe zi pentru a obține concentrații serice între 20 și 25mg/dl. Înainte de externare doza de teofilină a fost redusă la 1000mg/zi. Pentru a obține remisiunea recomandată pentru a obține concentrații serice maxime între 10 și 20mg/dl, s-a administrat mai întâi terbutalină în doză totală de 20mg pe zi în doze divizate. Înainte de a fi externat, doza a fost redusă la 10 mg pe zi. Am recomandat ca acesta să continue să ia teofilină și terbutalină pentru tot restul vieții sale. Metilprednisolonul a fost aplicat intravenos în timp ce se afla în terapia de inducție a remisiunii, în doză de 40mg pe zi. După ce a fost indusă remisiunea, prednisolonul a fost redus treptat la 15mg/zi. Am recomandat menținerea reducerii graduale a acestei doze.
Valorile hematocritului (HCT) și ale proteinelor totale înainte și după fasciotomia sindromului de compartiment.
Rănile închise ale membrelor inferioare (dreapta/stânga) la 10 zile după închiderea plăgii.
Răni închise ale membrelor superioare cu grefă de piele (dreapta/stânga) la 10 zile după închiderea plăgii.
După 60 de zile de tratament a fost externat din clinică. S-a putut întoarce la locul de muncă anterior și a ajuns la același nivel de activitate sportivă ca înainte de boală.
.