Sindromul de prindere a arterei popliteale sau sindromul de compartiment de efort cronic?

Abstract

Diagnosticarea durerii membrelor inferioare la un sportiv poate fi o sarcină dificilă din cauza varietății de etiologii potențiale și a ambiguității simptomelor de prezentare. Cinci dintre cele mai frecvent întâlnite cauze ale durerii membrelor inferioare la sportivi sunt sindromul de compartiment de efort cronic (CECS), sindromul de stres tibial medial (MTSS), fracturile de stres tibial, sindromul praștie soleală și sindromul de prindere a arterei poplitee (PAES). Dintre acestea, cea mai puțin frecventă, dar potențial cea mai gravă dintre patologii este PAES. Cu o incidență de mai puțin de 1% observată în studiile pe subiecți vii, afecțiunea este rară. Cu toate acestea, un diagnostic ratat va duce probabil la progresia bolii și la potențialul unor proceduri invazive inutile (McAree et al. 2008). În această lucrare, prezentăm un tânăr atlet diagnosticat greșit și tratat pentru sindromul de compartiment de efort cronic. Atât în format descriptiv, cât și în format de tabel de referință rapidă, trecem în revistă literatura de specialitate actuală și discutăm cea mai bună modalitate de a distinge PAES funcțional de alte cauze ale durerii de picior legate de activitate.

1. Introducere

Sindromul de prindere a arterei poplitee (PAES) este o afecțiune cauzată atunci când artera poplitee devine comprimată de capul medial al gastrocnemiului la nivel proximal și de banda fascială a soleusului la nivel distal în timpul activității, ceea ce duce la simptome dureroase de tip claudicație și, de multe ori, la parestezii. PAES se diferențiază în mod clasic în două categorii: anatomică și funcțională. PAES anatomică rezultă fie din anatomia aberantă a gastrocnemiului proximal, a arterei poplitee, fie dintr-o combinație a acestora. Această aberație anatomică predispune artera la compresie și este în continuare subclasificată în cinci tipuri, în funcție de variația anatomică prezentă . PAES funcțional se întâlnește la pacienți precum cel de mai jos, unde nu este prezentă o variație anatomică clasică; mai degrabă, un gastrocnemius hipertrofiat are ca rezultat funcțional un mod similar de compresie în timpul exercițiului fizic .

Prezentăm un caz al unui tânăr bărbat activ care a fost diagnosticat și tratat greșit pentru sindromul de compartiment de efort cronic și analizăm modul cel mai bun de a distinge PAES funcțional de alte cauze ale durerii de picior legate de activitate.

2. Raport de caz

Pacientul nostru este un bărbat în vârstă de 25 de ani, aflat în serviciu activ, care a raportat inițial un istoric de cinci luni de durere bilaterală la picior, mai mare la stânga decât la dreapta, care a apărut frecvent la efort. Durerea sa s-a localizat la mușchii gambei și a fost asociată cu încordare, crampe și amorțeală la nivelul picioarelor. Momentul apariției durerii a fost variabil, dar a apărut de fiecare dată când încerca să alerge. Rezolvarea simptomelor se producea de obicei după 20-30 de minute de repaus. Radiografiile inițiale și scanarea osoasă au fost negative.

Când au fost măsurate presiunile compartimentale post-exercițiu ale pacientului cu ajutorul unui sistem de monitorizare a presiunii intracompartimentale Stryker, s-a observat o creștere față de nivelul de bază de dinainte de exercițiu. Valorile de referință pre-exercițiu și valorile post-exercițiu pentru fiecare compartiment din membrul inferior stâng pot fi văzute în tabelul 1. Compartimentul posterior profund al piciorului stâng al pacientului a crescut de la 34 mmHg (pre) la 66 mmHg (post). Pe baza acestor rezultate, pacientul a fost supus unei fasciotomii elective a piciorului stâng la o instituție externă. În urma unei recuperări fără evenimente în urma intervenției chirurgicale, simptomele sale au persistat, pentru care nu a mai căutat tratament timp de doi ani.

În momentul prezentării la clinica noastră, pacientul a raportat nu numai o lipsă de ameliorare în urma intervenției chirurgicale, ci și o înrăutățire a simptomelor la nivelul piciorului operat. Durerea a continuat să fie asociată cu activitatea, așa cum a fost descrisă anterior; cu toate acestea, debutul simptomelor a avut loc acum cu scăderea intensității stimulilor. La examinarea pacientului, s-a observat o scădere a pulsului tibial posterior care a devenit impalpabil în timpul dorsiflexiei gleznei. Mai mult decât atât, pacientul a putut reproduce imediat simptomele sale prin flexia plantară cu greutate. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a fost obținută și nu a indicat anomalii anatomice ale capului medial al gastrocnemiei. S-a efectuat apoi o angiogramă de către serviciul de Chirurgie Vasculară, care a detectat îngroșarea cronică a peretelui arterial. A fost efectuată o angiografie prin tomografie computerizată (CTA) de efort a extremității inferioare stângi, care a demonstrat lipsa de flux în artera poplitee în timpul efortului (figura 1). Pacientul a fost diagnosticat după trei ani și o intervenție chirurgicală nereușită cu sindrom de prindere a arterei poplitee.

Figura 1

Angiografie CT de stres, extremitatea inferioară stângă. Observați încetarea aproape completă a fluxului în artera poplitee în timpul fazei stresate sau active a angiografiei.

În urma diagnosticului său, pacientul a refuzat alte intervenții chirurgicale sau invazive. Având în vedere natura de efort a simptomelor sale, el a optat în schimb să inițieze procesul de evaluare medicală (MEB) cu armata. MEB stabilește dacă starea de sănătate a unui militar îi permite sau nu acestuia să continue să îndeplinească standardele medicale de păstrare a locului de muncă, în conformitate cu reglementările militare. În timpul acestui proces de evaluare, el a pus în aplicare modificarea activităților și a continuat să fie urmărit la clinica ortopedică timp de 6 luni. La urmărire, el a raportat mai puține evenimente simptomatice de când a ales să întrerupă activitățile de impact și de mare intensitate.

3. Discuție

Sindromul de prindere a arterei popliteale poate fi dificil de diagnosticat, deoarece sindromul este relativ rar, iar semnele și simptomele sunt foarte asemănătoare cu alte entități clinice observate la o populație tânără și atletică. În comparație cu alte diagnostice de durere de picior legată de activitate, PAES funcțional are o incidență scăzută: rapoartele variază în incidențe de la mai puțin de 1% într-o cohortă de recruți militari la până la 3,5% pe baza disecțiilor postmortem . Există caracteristici în examinarea și bilanțul pacientului nostru care ar fi trebuit să alerteze medicul curant asupra posibilității de PAES.

Pacienții cu PAES, ca și în cazul pacientului nostru, experimentează durere, crampe și încordare în partea posterioară a piciorului în timpul efortului. În mod notabil, pacientul nostru a raportat parestezii în jurul tălpii piciorului, ceea ce Turnipseed raportează ca fiind mai prognostic al PAES decât CECS (40% față de 4,6%) . Simptomele neurologice sunt variabile. Cu toate acestea, disfuncția nervului peroneal, așa cum ar putea fi observată în cazul sindromului de compartiment de efort cronic sau al prinderii nervilor, nu este prezentă în PAES . Principala constatare de examinare în PAES este pulsul distal mai slab în comparație cu partea neimplicată sau atenuarea pulsului cu piciorul poziționat în dorsi- sau plantarflexie și în extensia genunchiului . Chiar și la pacienții fără aberații în anatomia gastrocnemiană proximală, această poziție provocatoare va provoca o anumită compresie proximală a arterei poplitee, ceea ce va duce la o constatare pozitivă la examinare și, eventual, chiar la o reproducere a durerii de picior a pacientului. Indicele gleznă-braț (ABI) poate fi, de asemenea, utilizat pentru a ajuta la diagnosticare, deoarece o scădere a ABI de 30-50% cu o dorsiflexie a gleznei este îngrijorătoare.

Există diverse modalități imagistice în cadrul bilanțului PAES. Unele instituții au implementat ultrasonografia duplex color dinamică (CDUS) ca metodă de screening la toți sportivii care se plâng de dureri cronice de picior în timpul efortului . Altele solicită o combinație de US Doppler și Angiografie prin rezonanță magnetică în toate cazurile suspecte . Unele instituții raportează rate ridicate de fals-pozitive în cazul utilizării ultrasunetelor . Cu toate acestea, în analiza a 61 de cazuri de PAES, Corneloup și colab. raportează o specificitate de 76% pentru CDUS dinamic atunci când este utilizat numai la pacienții simptomatici cu un prag ridicat (încetarea completă a fluxului în artera poplitee în timpul manevrei dinamice) . Pentru pacienții cu suspiciune de PAES în urma CDUS, se recomandă în continuare confirmarea cu CTA sau angiografie prin rezonanță magnetică (MRA) . MRA este preferată pentru lipsa expunerii la radiații și pentru anatomia detaliată a țesuturilor moi. Cu toate acestea, unii pacienți au dificultăți în a rămâne imobilizați în timpul fazei active de plantarflexie din cauza timpului de achiziție îndelungat al MRA. În schimb, CTA este preferată de unii pentru accesibilitatea sa și timpul scurt de achiziție. În timp ce CTA a fost mult timp instrumentul clasic de depistare și diagnosticare în PAES funcțional, metode mai noi de depistare și diagnosticare, cum ar fi US dinamic și MRA, și-au dovedit utilitatea în ultimii ani și ar trebui să fie luate în considerare în work-up-ul pentru PAES funcțional .

Sindromul compartimentației cronice de efort este o afecțiune relativ frecventă, care apare la aproximativ 30% dintre sportivii cu dureri cronice de picior . Durerea resimțită în acest sindrom se prezintă în timpul efortului, de obicei la un moment consistent după începerea efortului și adesea – deși nu întotdeauna – se rezolvă odată ce sportivul încetează efortul . Compartimentul muscular anterior este cel mai des afectat; iar afecțiunea este cel mai frecvent bilaterală . Pacienții vor avea dureri, crampe și/sau arsuri și pot prezenta, de asemenea, umflături la nivelul musculaturii afectate. Poate apărea, de asemenea, o compromitere neurologică, afectând cel mai frecvent nervul peroneu. La examenul fizic, acești pacienți pot prezenta un defect facial palpabil care permite hernierea musculară. După exerciții fizice, compartimentul afectat va fi sensibil, încordat și dureros la întinderea pasivă. Măsurătorile de presiune bilaterală a compartimentului ajută la diagnosticare și trebuie efectuate înainte și după exercițiu. Presiunile în repaus pot fi ridicate sau pot întârzia să revină la normal în această afecțiune; iar diagnosticul este de obicei luat în considerare dacă presiunea este mai mare de 30 mmHg la un minut după încetarea exercițiului care provoacă durere . Prezența creșterilor presiunii compartimentale unilaterale ar trebui să stimuleze clinicianul să investigheze prezența unei patologii ortopedice contralaterale ca sursă a dezechilibrului muscular unilateral. Este important de remarcat faptul că unele studii au observat o prezență concomitentă a CECS și a PAES funcțional la mulți pacienți . Din acest motiv, prezența unor dovezi timpurii care susțin CECS nu ar trebui să determine clinicianul să renunțe la investigarea cauzelor vasculare ale patologiei. Pacientul nostru a avut, de fapt, o presiune compartimentată ridicată în compartimentele posterioare superficiale și profunde; cu toate acestea, presiunile compartimentare cresc în mod normal într-o anumită măsură în timpul exercițiilor fizice, iar compartimentul său anterior nu a fost afectat . Aceste presiuni au fost probabil înșelătoare, deoarece CECS singur nu este asociat cu un examen vascular distal dinamic.

Sindromul de stres tibial medial (MTSS), denumit în mod obișnuit „shin splints”, și fracturile de stres tibial sunt o altă cauză frecventă a durerilor de picior la sportivi și sunt deosebit de îngrijorătoare la populațiile militare . Examenul fizic relevă de obicei sensibilitate în jurul treimii medii și distale a tibiei. Examinarea gleznei și a stării neurovasculare este normală. Radiografiile pot fi, de asemenea, normale în această afecțiune, dar scanarea osoasă va fi probabil pozitivă . În timp ce aceste boli se prezintă adesea cu constatări similare, o examinare clinică adecvată care să includă momentul apariției și studiile radiografice ar trebui să ajute la diferențiere. Examenul fizic și bilanțul radiografic al pacientului nostru nu au dat niciuna dintre patologiile osoase compatibile cu sindromul de stres al tibiei mediale sau fractura de stres și sunt menționate aici pentru a completa diagnosticul nostru diferențial.

Compresia proximală a nervului tibial la trecerea prin originea solei este încă o altă cauză a durerii posterioare a gambei care poate încurca diagnosticul. Williams comentează că este posibil ca o mare parte din literatura de procedură axată pe diagnosticele de mai sus să nu fi reușit să evalueze rolul soleusului în provocarea durerii neuropatice descrise de pacienții din studii . Williams postulează că este posibil ca unii dintre pacienții cu sindrom de compartiment profund să fi avut, de fapt, doar o compresie a nervului tibial și că fasciotomiile au ameliorat durerea prin deschiderea suturii soleale și eliberarea nervului tibial proximal, mai degrabă decât prin ameliorarea presiunilor compartimentale. Palparea blândă pe linia mediană posterioară a fosei poplitee distale, unde pachetul neurovascular tibial trece pe sub soleus, ar trebui să producă o durere disproporționată față de examinare la pacienții cu sindromul de sling soleal . De asemenea, o slăbiciune izolată a flexorului lung al halucelui împreună cu durerea din partea posterioară a piciorului poate fi un indiciu al compresiunii fularului soleal. În plus, autorul sugerează că testele electrodiagnostice și imagistica prin rezonanță magnetică nu au fost nici sensibile, nici specifice pentru acest sindrom. S-a observat că EMG a fost benefică la pacienții cu o posibilă discopatie lombară confuză, iar rezonanța magnetică a fost utilă pentru a exclude alte mase compresive, cum ar fi ganglionii și, ocazional, a ajutat atunci când slingul soleal a fost deosebit de fibros . Alte studii, mai contemporane, au arătat beneficiul RM în diagnosticare. Un studiu realizat de Ladak a găsit în mod fiabil o slingă soleară îngroșată, cu o intensificare T2 a nervului tibial la nivelul slingului și a fost capabil să elucideze modificările de denervare în mușchii compartimentului posterior al piciorului, demonstrând astfel etiologia .

În concluzie, PAES este o cauză rară, dar semnificativă de durere de picior la populația sportivă. Deoarece diagnosticul de PAES se bazează în mare măsură pe un examen vascular atent, această entitate este mai recunoscută în literatura de specialitate în domeniul chirurgiei vasculare. Alte elemente din diagnosticul diferențial includ sindromul de compartiment de efort cronic, sindromul de stres tibial medial, sindromul de praștie soleară și fracturile de stres tibial, toate acestea fiind mai frecvente în majoritatea clinicilor ortopedice (tabelul 2). Cu toate acestea, pacienții cu PAES se prezintă la cabinetele de ortopedie și de medicină sportivă, iar diagnosticul de PAES nu ar trebui să fie trecut cu vederea, deoarece un diagnostic ratat poate duce la întârzieri în tratament, la morbiditatea potențială a unei proceduri chirurgicale greșite și la potențialul de sechele grave pe măsură ce leziunile arteriale progresează. Încercăm să conturăm o schemă de lucru sugerată la pacienții cu dureri de efort la gambă de etiologie incertă. Deși această încercare nu este dovedită empiric, formularea sa prin revizuirea literaturii de specialitate o face un bun punct de plecare pentru clinicienii care se confruntă cu un pacient confuz.

Dezvăluiri

Acesta este un raport de caz de nivel 4.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestui manuscris.

.