Răspunsuri
Răspuns: Un studiu al somnului nu este necesar pentru sforăitul asociat cu sarcina, cu excepția cazului în care există indicatori clinici care să crească indicele de suspiciune pentru apnee în somn.
Discuție: Sarcina este asociată cu o serie de modificări fiziologice care afectează respirația în timpul stării de veghe și al somnului. Primul trimestru este adesea asociat cu o creștere a somnolenței și a timpului total de somn (TST) cu o scădere a stadiilor 3 și 4 și a somnului REM. În cel de-al doilea trimestru, somnul se normalizează.1-3 În cel de-al treilea trimestru, somnul este din nou frecvent perturbat secundar la urinări frecvente, dureri de spate, mișcări fetale, crampe la picioare și arsuri la stomac. Sindromul picioarelor neliniștite poate să apară sau să se agraveze în timpul sarcinii. Un nivel ridicat de progesteron (un stimulent respirator) în al treilea trimestru este asociat cu o scădere a presiunii parțiale arteriale a dioxidului de carbon (PCO2). Creșterea circumferinței abdominale duce la o deplasare în sus a diafragmei. În plus, se dezvoltă edem la nivelul pasajelor nazale și al faringelui. Aceste ultime două modificări au ca rezultat sforăitul la până la 30% din toate femeile însărcinate.
O’Brien et al.4 au analizat 1719 femei însărcinate și au constatat că 34% au raportat sforăit, 25% dintre acestea raportând sforăit de la începutul sarcinii. După ajustarea pentru factorii de confuzie, sforăitul cu debut în timpul sarcinii (dar nu și sforăitul cronic) a fost asociat în mod independent cu hipertensiunea gestațională (odds ratio 2,36) și preeclampsia (OR 1,59), dar nu și cu diabetul gestațional. Pe baza acestui studiu, sforăitul cu debut în sarcină ar trebui să sporească preocuparea pentru necesitatea unui screening sau a unei monitorizări suplimentare. Wilson et al.5 au recrutat 380 de femei în al doilea trimestru de sarcină de la o clinică prenatală. Toate participantele au completat Chestionarul Berlin la recrutare, iar un subgrup de 43 de femei au repetat chestionarele în momentul polisomnografiei (PSG) la 37 de săptămâni de gestație. La cincisprezece din 43 (35%) de femei s-a confirmat că aveau un indice de apnee-hipopnee (AHI) ≥ 5 pe oră (hr). Predicția AHI ≥ 5/h la 37 de săptămâni, pe baza chestionarului Berlin completat în al doilea trimestru, a avut o sensibilitate de 0,93, o specificitate de 0,50, o valoare predictivă pozitivă (VPP) de 0,50 și o valoare predictivă negativă (VPP) de 0,93. Principala problemă a fost o VPP scăzută din cauza rezultatelor fals pozitive. Acest lucru nu este surprinzător, deoarece somnolența crescută, oboseala și sforăitul zilnic sunt frecvente în timpul sarcinii și toți factorii abordați în chestionar. Autorii au concluzionat că instrumentele tradiționale de screening pentru AOS ar putea să nu funcționeze bine la femeile însărcinate. Analiza lor a identificat un volum mare de sforăit, IMC ≥ 32 kg/m2 și oboseala la trezire ca fiind cei mai puternici predictori independenți ai respirației perturbate de somn (SDB) în timpul sarcinii. Facco et al.6 au studiat o cohortă de femei însărcinate cu risc ridicat de apnee în somn (femei cu hipertensiune cronică, diabet pregestațional, obezitate, antecedente de preeclampsie sau o combinație a tuturor acestor factori), care au completat un sondaj privind somnul compus din chestionarul Berlin și ESS și au participat la o evaluare a somnului pe timp de noapte cu Watch-PAT100 (WP100), un dispozitiv montat pe încheietura mâinii conceput pentru a diagnostica apneea în somn, definită ca AHI ≥ 5/oră. Cu ajutorul statisticilor multivariabile, au fost determinate simptomele demografice, clinice și subiective care au fost asociate în mod independent cu apneea de somn și a fost elaborată o regulă de predicție pentru prezența apneei de somn. Capacitatea de predicție a acestui sistem nou dezvoltat a fost comparată cu cea a Chestionarului Berlin și a ESS folosind statisticile curbei de operare a receptorului (ROC). Ei au constatat că ESS și Chestionarul Berlin nu au funcționat bine în acest grup. În schimb, un model care încorporează sforăitul frecvent, hipertensiunea cronică, vârsta și IMC a funcționat semnificativ mai bine. În concluzie, cea mai bună metodă de depistare a pacienților gravide pentru AOS rămâne de determinat. Instrumentele tradiționale de screening pot fi asociate cu un număr semnificativ de rezultate fals pozitive.
Studiile au arătat că un procent semnificativ de paciente care dezvoltă hipertensiune gestațională sau preeclampsie au AOS. Preeclampsia se caracterizează prin hipertensiune arterială indusă de sarcină și cantități semnificative de proteine în urină. Dacă nu este tratată, poate evolua spre eclampsie și crize care pun în pericol viața în timpul sarcinii. Un studiu7 a sugerat că limitarea fluxului de aer poate înrăutăți tensiunea arterială în timpul sarcinii la pacientele cu preeclampsie în absența apneei evidente. O investigație recentă8 a constatat un beneficiu (evaluat prin mișcări fetale) al presiunii pozitive continue a căilor respiratorii (CPAP) la femeile cu sforăit și preeclampsie. Un număr semnificativ de paciente cu hipertensiune gestațională au apnee în somn.8 Dezvoltarea hipertensiunii gestaționale sau a preeclampsiei la o pacientă care sforăie este o indicație pentru un studiu al somnului.
Testarea somnului la domiciliu, dacă este precisă, ar putea fi mai acceptabilă pentru femeile din trimestrul al treilea în comparație cu PSG. Până de curând, acuratețea testării somnului la domiciliu în comparație cu PSG nu a fost studiată. O’Brien și colab.8 au constatat că un dispozitiv bazat pe tonometrie arterială periferică are o sensibilitate și o specificitate ridicată pentru diagnosticul de SAOS la femeile gravide. Sunt necesare mai multe studii privind utilizarea testării somnului la domiciliu la femeile gravide.
Deși sforăitul este frecvent la femeile gravide, se crede că AOS manifestă este mai puțin frecventă. Cu toate acestea, SAO este probabil subdiagnosticată în sarcină. Unele paciente gravide cu SAO au continuat să aibă apnee în somn după naștere; astfel, sarcina probabil a agravat, dar nu a cauzat apnee în somn la aceste paciente. Pe scurt, indicațiile pentru monitorizarea somnului atunci când sforăitul este prezent în timpul sarcinii (Caseta P36-1) includ apneea de martor, sforăitul foarte puternic, hipertensiunea gestațională, o sarcină anterioară cu retard de creștere fetală și hipersomnie severă (în special la trezire) sau insomnie. Opțiunile terapeutice pentru apneea de somn sunt oarecum limitate. Cel mai sigur tratament este CPAP nazal. Este esențială monitorizarea atentă atât a fătului, cât și a femeii însărcinate. Unele dovezi sugerează că AOS severă la mamă cauzează întârzieri de creștere a fătului, dar acest lucru nu a fost determinat în mod concludent.11
În cazul de față, pacienta nu a avut niciun factor de risc major pentru AOS, cu excepția sforăitului de început de sarcină. Pacienta a refuzat o PSG, dar a fost dispusă să se supună unui studiu de somn la domiciliu. Din cauza preocupărilor soțului ei, a fost efectuat un studiu de somn la domiciliu, care a arătat sforăit fără apnee în somn.
Răspuns: Există unele diferențe în prezentarea AOS la femei în comparație cu bărbații. Având în vedere istoricul de sforăit și oboseală, un studiu de somn este rezonabil.
Discuție: Femeile au multe dintre aceleași simptome ale SAO ca și bărbații. Cu toate acestea, plângerile de insomnie și oboseală tind să fie mai proeminente, iar sforăitul și rapoartele de apnee atestată mai puțin proeminente. Femeile cu SAO sunt, de asemenea, mai predispuse să se plângă de depresie, dureri de cap matinale, treziri și somn nerestaurator.12,13 Femeile aflate la postmenopauză prezintă un risc mai mare de SAO decât femeile aflate la premenopauză (de aproximativ patru ori mai multe șanse de a avea SAO).14 Problema determinării efectului menopauzei este că femeile aflate la postmenopauză sunt atât mai în vârstă, cât și mai grele, ambii factori de risc pentru SAO. Cu toate acestea, femeile aflate la postmenopauză care urmează o terapie de substituție hormonală prezintă un risc mai mic de SAO, ceea ce sugerează că starea hormonală joacă un rol.15 În concluzie, deoarece plângerile de SAO la femei se axează adesea pe oboseală și insomnie, posibilitatea apneei de somn poate fi trecută cu vederea. Dacă sunt excluse cauzele medicale ale oboselii și depresiei, trebuie luată în considerare posibilitatea unei AOS oculte. Instrumentele tradiționale de screening pentru AOS pot să nu funcționeze la fel de bine la femei.
La pacienta actuală, având în vedere istoricul de sforăit, trezirile frecvente, creșterea în greutate și scorul Mallampati ridicat, s-a comandat un studiu al somnului. IAH a fost de 20/h cu desaturări ușoare. După multe ezitări, pacientul a fost de acord să încerce CPAP. După un tratament de titrare cu CPAP de 7 centimetri de apă (cm H2O) a fost inițiat. Pacientul a avut dificultăți de adaptare la CPAP, dar în cele din urmă a aderat la tratament și a raportat mai puține treziri și îmbunătățirea calității somnului.
.