Retinopatie hipertensivă

de Neelakshi Bhagat, MD, FACS la 23 februarie 2021.

Introducere

Hipertensiunea arterială poate duce la multiple efecte adverse la nivelul ochiului. Hipertensiunea arterială poate cauza retinopatie, neuropatie optică și coroidopatie. Acest articol se concentrează în principal asupra retinopatiei hipertensive, care este cea mai frecventă prezentare oculară.

Boala

Modificările arteriosclerotice ale retinopatiei hipertensive sunt cauzate de tensiunea arterială crescută în mod cronic. Colegiul American de Cardiologie/Asociația Americană de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii (ACC/AHA) a sugerat următoarele definiții pentru tensiunea arterială ridicată în 2017.

.

Retinopatia hipertensivă include două procese de boală. Efectele acute ale hipertensiunii arteriale sistemice sunt un rezultat al vasospasmului pentru autoreglarea perfuziei. Efectele cronice ale hipertensiunii arteriale sunt cauzate de arterioscleroză și predispun pacienții la pierderea vederii din cauza ocluziilor vasculare sau a macroanevrismelor.

Epidemiologie

În Statele Unite, 33% dintre adulți au hipertensiune arterială și doar 52% au tensiunea arterială controlată. Retinopatia hipertensivă variază între 2-17% la pacienții non-diabetici, dar prevalența în funcție de grupurile demografice. Retinopatia hipertensivă este mai frecventă la afro-americani și la descendenții chinezi. În plus, incidența tensiunii arteriale crește odată cu vârsta. Bărbații sunt mai afectați decât femeile în grupele de vârstă mai mici de 45 de ani, iar femeile sunt mai afectate în grupele de vârstă mai mari de 65 de ani.

Etiologie

Modificările arteriosclerotice ale retinopatiei hipertensive sunt cauzate de o tensiune arterială crescută cronic, definită ca fiind sistolică mai mare de 140 mmHg și diastolică mai mare de 90 mmHg. Hipertensiunea arterială este de obicei esențială și nu secundară unui alt proces patologic. Hipertensiunea esențială este o boală poligenică, cu mai mulți factori de mediu modificabili care contribuie la boală. Cu toate acestea, hipertensiunea secundară se poate dezvolta în cazul feocromocitomului, hiperaldosteronismului primar, sindromului Cushing, bolii parenchimatoase renale, bolii vasculare renale, coarctației de aortă, apneei obstructive de somn, hiperparatiroidismului și hipertiroidismului. Mulți pacienți tineri cu hipertensiune arterială secundară se pot prezenta, de fapt, la un oftalmolog cu o pierdere bilaterală a vederii din cauza unui dezlipire maculară seroasă, a unui edem bilateral al discului optic și a unui dezlipire de retină exsudativă. În plus, s-a constatat că factorii genetici sunt asociați cu un risc mai mare de retinopatie hipertensivă.

Factori de risc

Factori de risc pentru hipertensiunea arterială esențială includ dieta bogată în sare, obezitatea, consumul de tutun, alcoolul, istoricul familial, stresul și originea etnică. Riscul major pentru retinopatia hipertensivă arteriosclerotică este reprezentat de durata tensiunii arteriale crescute. Factorul de risc major pentru hipertensiunea arterială malignă este cantitatea de creștere a tensiunii arteriale peste normal.

Pathofiziologie

Retinopatia hipertensivă trece printr-o fază vasoconstrictoare, sclerotică și exsudativă . În faza vasoconstrictivă, din cauza presiunilor luminale ridicate, mecanismele autoregulatoare determină îngustarea arteriolelor retinei și vasospasmul pentru a reduce fluxul. În faza sclerotică, straturile peretelui endotelial suferă modificări, cum ar fi îngroșarea intimală care agravează și mai mult îngustarea arteriolară, modificări ale traversării AV și cablajul de argint și cupru. În faza exsudativă, are loc o întrerupere a barierei hemato-encefalice și o scurgere de plasmă și sânge care provoacă hemoragii retiniene, exsudate dure și ischemie retiniană.

Hemoragiile retiniene (figura 1-3) se dezvoltă atunci când vasele necrotice sângerează fie în stratul de fibre nervoase (hemoragie în formă de flacără), fie în retina internă (hemoragie în formă de pată de puncte). Petele de vată de bumbac (figura 1 & 3) sunt cauzate de ischemia stratului de fibre nervoase secundară necrozei fibrinoase și îngustării luminale. Ischemia la nivelul fibrelor nervoase duce la scăderea fluxului axoplasmatic, umflarea nervului și, în cele din urmă, opacifierea pufoasă. Exudatele (figura 2) apar mai târziu în cursul bolii, în jurul zonelor de hemoragie, ca urmare a acumulării de lipide. Hipertensiunea malignă poate cauza papilledema (figura 3) este rezultatul atât al scurgerii, cât și al ischemiei arteriolelor care alimentează discul optic și care suferă necroză fibrinoasă. Ischemia determină umflarea nervului optic și neclaritatea marginilor discului, în timp ce scurgerea determină hemoragie și edemul discului.

Prevenție primară

Monitorizarea și tratamentul de rutină a tensiunii arteriale vor preveni apariția retinopatiei hipertensive.

Diagnostic

Retinopatia hipertensivă este diagnosticată pe baza aspectului clinic la examenul fundoscopic dilatat și a hipertensiunii arteriale coexistente.

Anamneza

Anamneza trebuie să se concentreze pe istoricul bolii hipertensive, simptomele hipertensiunii și istoricul complicațiilor acesteia. Pentru a evalua severitatea bolii hipertensive, pacienții ar trebui să fie întrebați despre severitatea și durata hipertensiunii arteriale și despre medicamentele luate, precum și despre complianță. Simptomele hipertensiunii arteriale despre care trebuie să se pună întrebări includ dureri de cap, dureri oculare, acuitate vizuală redusă, deficite neurologice focale, dureri toracice, dificultăți de respirație, dispnee la efort, dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee și palpitații. Pacienții ar trebui să fie întrebați despre complicațiile hipertensiunii, inclusiv istoricul de accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitoriu, istoricul de boală coronariană sau vasculară periferică și istoricul de insuficiență cardiacă. Mulți pacienți pot fi asimptomatici.

Examinare fizică

Figura 1. Fire de cupru, nicking arteriovenos și fire de argint observate la un pacient cu retinopatie hipertensivă. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Examenul fizic la un pacient cu hipertensiune arterială include semnele vitale, examenul cardiovascular, examenul pulmonar, examenul neurologic și fundoscopia cu dilatare. Semnele vitale trebuie să se concentreze în mod evident pe tensiunea arterială. Elementele cheie ale examenului cardiovascular includ sunetele cardiace (galopuri sau sufluri), vânătăile carotide sau renale și pulsurile periferice. Examenul pulmonar poate identifica semne de insuficiență cardiacă dacă sunt prezenți raluri. Semnele de ischemie cerebrală pot fi detectate printr-un examen neurologic bun. Și, în sfârșit, examenul fundului de ochi dilatat este necesar pentru stadializarea retinopatiei hipertensive.

Semnele

Semnele retinopatiei hipertensive maligne includ arteriolele constrânse și tortuoase, hemoragia retiniană (figura 1-3), exsudate dure (figura 2), pete de vată (figura 1 & 3), edemul retinian și papilledemul (figura 3). Semnele hipertensiunii arteriale cronice la nivelul retinei includ lărgirea reflexului arteriolelor, semne de încrucișare arteriovenoasă și arteriole de cupru (Figura 1 & 3) sau de sârmă argintie (reflexul luminos al arteriolelor de culoare cupru sau argintie). Hipertensiunea provoacă coroidopatie. Slabă perfuzie a coriocapilarelor determină pete Elschnig, definite ca pete hiperpigmentate în coroidă înconjurate de un inel de hipopigmentare sau dungi Siegrist, definite ca leziuni hiperpigmentate liniare deasupra arterelor coroidiene. Coroidopatia hipertensivă poate provoca o detașare focală a epiteliului pigmentar, ceea ce duce la o dezlipire de retină exsudativă. Hipertensiunea poate duce la neuropatie optică (figura 3). Semnele neuropatiei optice includ hemoragii în formă de flacără la marginea discului, margini de disc încețoșate, vene retiniene congestionate, edem papilar și exudate maculare secundare. Exudatele dure se pot depune în macula, cauzând o stea maculară.

Figura 2. Retinopatie hipertensivă de gradul 3-4. Un pacient în vârstă de 56 de ani s-a prezentat cu o pierdere de vedere cu debut acut. Examenul fundului de ochi a evidențiat modificări ale retinopatiei hipertensive de gradul 3-4, inclusiv modificări ale încrucișării arterio-venoase, stea maculară și pete de vată de bumbac. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Simptome

Hipertensiunea malignă acută va determina pacienții să se plângă de dureri oculare, dureri de cap sau acuitate vizuală redusă. Modificările arteriosclerotice cronice datorate hipertensiunii arteriale nu vor cauza nici un simptom singur. Cu toate acestea, complicațiile modificărilor hipertensive arteriosclerotice vor face ca pacienții să prezinte simptomele tipice ale ocluziilor vasculare sau macroanevrismelor.

Diagnostic clinic

Semnele de hipertensiune arterială malignă sunt bine rezumate de Clasificarea Scheie modificată a retinopatiei hipertensive:

• Gradul 0: Nicio modificare
• Gradul 1: Îngustare arterială abia detectabilă
• Gradul 2: Îngustare arterială evidentă cu neregularități focale (figura 1)
• Gradul 3: Gradul 2 plus hemoragii retiniene, exsudate, pete de vată sau edem retinian (figura 3)
• Gradul 4: Gradul 3 plus edemul papilar (figura 4)

Semnele hipertensiunii arteriale cronice arteriosclerotice sunt, de asemenea, rezumate de clasificarea Scheie.

• Stadiul 1: Lărgirea reflexului arteriolelor
• Stadiul 2: Semnul încrucișării arteriovenoase (figura 3)
• Stadiul 3: Artere cu fire de cupru (reflexul luminos al arteriolelor de culoarea cuprului)
• Stadiul 4: Artere cu fire de argint (reflexul luminos al arteriolelor de culoarea argintului).

O altă schemă de clasificare este clasificarea Keith-Wagner-Barker.

• Grupa 1: Ușoară constricție a arteriolelor retiniene
• Grupa 2: Grupa 1 + îngustarea focală a arteriolelor retiniene + nicking AV
• Grupa 3: Grupa 2 + hemoragii în formă de flacără + pete de vată de bumbac + exsudate dure
• Grupa 4: Grupa 3: Grupa 2 + hemoragii în formă de flacără + pete de vată de bumbac + exsudate dure
• : Grupul 3 + umflături ale discului optic

De un interes specific este clasificarea retinopatiei hipertensive de către Wong și Mitchell, în care gradele de agravare a retinopatiei au fost mai puternic asociate cu probleme sistemice. Clasificarea este după cum urmează:

• Niciunul: nu există semne detectabile
• Ușor: îngustare arteriolară generalizată, îngustare arteriolară focală, nicking arteriovenos, opacitate („copper wiring”) a peretelui arteriolar sau o combinație a acestor semne
• Moderat: hemoragie (pată, punct sau în formă de flacără), microanevrism, pată de vată de bumbac, exudat dur sau o combinație a acestor semne
• Malign: semne de retinopatie moderată plus umflarea discului optic

Figura 3. Modificările frecvente ale retinei hipertensive sunt hemoragii în formă de flacără în straturile superficiale ale retinei și pete de vată de bumbac cauzate de ocluzia arteriolelor precapilare cu infarct ischemic al retinei interne. Hipertensiunea arterială de lungă durată poate produce modificări vasculare sclerotice arteriolare, cum ar fi cablarea cu cupru sau argint a arteriolelor, așa cum arată cele două săgeți din dreapta, sau nickingul arteriovenos. Un alt semn al hipertensiunii cronice este reprezentat de exsudatele lipidice rezultate din permeabilitatea vasculară anormală, așa cum arată săgeata din stânga. Mai amenințător în această fotografie este umflarea discului optic, observată aici prin încețoșarea marginilor discului temporal. Acesta este semnul distinctiv al hipertensiunii maligne, care are un prognostic prost pentru sănătatea pacientului dacă nu este tratată. TA trebuie controlată de urgență pentru a scădea riscul de apariție a insuficienței cardiace și renale și a encefalopatiei hipertensive, precum și a accidentului vascular cerebral și a pierderii permanente a vederii.

Proceduri de diagnosticare

Angiografia cu fluoresceină (FA) în timpul hipertensiunii maligne acute va demonstra neperfuzia capilară retiniană, formarea de microanevrisme și un model dendritic de umplere coroidiană în faza timpurie. În faza târzie, se va observa o scurgere difuză. Angiografia cu verde de indocianină în timpul hipertensiunii maligne va arăta un aspect mâncat de molii al coriocapilarelor. Angiografia cu fluoresceină poate demonstra coroidopatia hipertensivă. FA va arăta hipoperfuzie coroidiană focală în fazele incipiente și scurgeri subretiniene în fazele ulterioare.
Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial pentru retinopatia hipertensivă cu hemoragie retiniană difuză, pete de vată de bumbac și exsudate dure include mai ales retinopatia diabetică. Retinopatia diabetică poate fi diferențiată de retinopatia hipertensivă prin evaluarea pentru bolile sistemice individuale. Alte afecțiuni cu hemoragie retiniană difuză care pot semăna cu retinopatia hipertensivă includ retinopatia de radiație, anemia și alte discrasii sanguine, sindromul ischemic ocular și ocluzia venelor retiniene. Afecțiunile cu edem de disc optic includ, de asemenea, papilopatia diabetică, neuropatia optică ischemică anterioară și neuroretinita.

Management

Tratamentul pentru retinopatia hipertensivă se concentrează în primul rând pe reducerea tensiunii arteriale. Este important să se colaboreze cu medicul de familie al pacientului pentru a asigura evaluarea și managementul în timp util pentru a reduce leziunile oculare și sistemice.

Tratament general

Tratamentul pentru retinopatia hipertensivă moderată până la severă constă în reducerea presiunii arteriale medii cu 10-15% în prima oră. De menționat că tensiunea arterială trebuie scăzută în mod controlat și cu cel mult 25% față de valoarea inițială până la sfârșitul primei zile de tratament pentru a preveni alte leziuni ischemice la nivelul organelor terminale țintă. Tratamentul inițial necesită adesea agenți antihipertensivi parenterali și apoi se trece la agenți orali. Obiectivul tensiunii arteriale sistolice este < 130 mmHG și tensiunea diastolică este < 80 mm Hg în următoarele 2-3 luni.

Terapie medicală

Medicamentele care sunt utilizate în mod obișnuit în ambulatoriu pentru a reduce tensiunea arterială includ inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocante ale canalelor de calciu și diuretice. Alte medicamente utilizate mai puțin frecvent includ blocante α-adrenergice, vasodilatatoare directe și agoniști α2-adrenergici centrali. Pacientul trebuie să fie urmărit îndeaproape de medicul său primar pentru gestionarea hipertensiunii arteriale. Dacă pacientul se află în criză hipertensivă, el trebuie să fie trimis la un departament de urgență pentru gestionarea acută a tensiunii arteriale.

Studii au explorat factorul de creștere anti-vascular endotelial intravitreal pentru retinopatia hipertensivă acută și au arătat o reducere a edemului macular și a hemoragiei retiniene. Cu toate acestea, utilizarea acestor agenți nu a fost dovedită sau acceptată.

Supravegherea medicală

Supravegherea este dependentă de gradul de hipertensiune și de rezistența la medicamente. Contactul strâns este esențial între oftalmolog și medicul primar pentru o urmărire consecventă și adaptată individual fiecărui pacient.

Chirurgie

Nu există un tratament chirurgical pentru hipertensiunea arterială esențială și nici pentru complicațiile oculare ale acesteia. În cazurile de hipertensiune secundară, tratamentul chirurgical poate fi eficient, în funcție de etiologie.

Complicații

Hipertensiunea îi predispune pe pacienți la multe alte boli vasculare retiniene, inclusiv ocluzia arterei centrale sau de ramură a retinei, ocluzia venei centrale sau de ramură a retinei și macroanevrisme arteriale retiniene. Ischemia secundară ocluziilor vasculare poate provoca neovascularizare, hemoragie vitreană, formarea de membrane epiretiniene și dezlipire de retină tracțională. Hipertensiunea arterială duce, de asemenea, la o evoluție mai avansată a retinopatiei diabetice. Neuropatia optică hipertensivă poate provoca un papilodem cronic, ducând la atrofia nervului optic și pierderea severă a acuității vizuale. poate fi, de asemenea, un factor de risc pentru glaucom. Recent a fost inventat un termen „retinopatie hipertensivă proliferativă”,

Prognostic

Pacienții cu retinopatie hipertensivă severă și modificări arteriosclerotice prezintă un risc crescut de boală coronariană, boală vasculară periferică și accident vascular cerebral. Mortalitatea pacienților cu hipertensiune malignă netratată a fost de 50% în 2 luni și de 90% în 1 an. Deoarece modificările arteriosclerotice din retină nu regresează, acești pacienți rămân la un risc crescut de ocluzie a arterelor retiniene, ocluzie a venelor retiniene și macroanevrisme retiniene. Majoritatea modificărilor retiniene secundare hipertensiunii maligne se vor ameliora odată ce tensiunea arterială este controlată, dar modificările AV și îngustarea arteriolară vor rămâne. Deteriorarea nervului optic și a maculei, cu toate acestea, ar putea cauza reduceri pe termen lung ale acuității vizuale.

Resurse suplimentare

1. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults (Detectarea, evaluarea și managementul hipertensiunii arteriale la adulți): A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 Lang, G.K. Oftalmologie: A Pocket Textbook Atlas (Thieme, Stuttgart, 2007).
3. 3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 AAO. in Basic and Clinical Sciences Course (Lifelong Education for the Ophthalmologist, San Fransisco, CA, 2006).
4. 4.0 4.1 4.2 Harjasouliha A, Raiji V, Gonzalez J, Review of hypertensive retinopathy. Dis Mon. 2017 Mar;63(3):63-69.
5. T. Nwankwo, S.S. Yoon, V. Burt, Q. Gu Hipertensiunea arterială în rândul adulților din Statele Unite: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2012 NCHS Data Brief, 133 (2013), pp. 1-8
6. 6.0 6.1 6.2 Katakam, R., Brukamp, K. &amp;amp; Townsend, R.R. 2008. Care este bilanțul corect al unui pacient cu hipertensiune arterială? Cleve Clin J Med 75: 663-72.
7. Pontremoli R, Sofia A, Tirotta A, et al. Polimorfismul de deleție al genei enzimei de conversie a angiotensinei I este asociat cu leziuni ale organelor-țintă în hipertensiunea esențială. J. Am. Soc. Nephrol. 1996 Dec;7(12):2550-8.
8. Modi P, Arsiwalla T. Hipertensive Retinopathy. StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020-.2020 Jan 8.
9. Garner, A. &amp; Ashton, N. 1979. Patogeneza retinopatiei hipertensive: o revizuire. J R Soc Med 72: 362-5.
10. 10.0 10.1 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Câteva tipuri diferite de hipertensiune esențială: evoluția și prognosticul lor. Am. J. Med. Sci. 1974 Dec;268(6):336-45.
11. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra032865
12. Elliott W, Varon J. Retinopatie hipertensivă moderată până la severă și encefalopatie hipertensivă la adulți. UpToDate. 21 ianuarie. 2020
13. StryjewskiTP, Papakostas TD, Vavvas D. Proliferative Hypertensive Retinopathy. JAMAOphthalmol 2016;:1. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.5583

1. Grosso, A., Veglio, F., Porta, M., Grignolo, F.M. & Wong, T.Y. 2005. Retinopatia hipertensivă revizuită: unele răspunsuri, mai multe întrebări. Br J Ophthalmol 89: 1646-54.

.