Raportul cost-eficacitate incremental

DEFINIREA RAPORTULUI COST-EFICACITATE INCREMENTAL

Pentru mulți clinicieni, analiza cost-eficacitate poate părea puțin obtuză; totuși, este pur și simplu un raport care reflectă cantitatea de resurse necesare pentru a schimba rezultatul unui pacient. Cu alte cuvinte, este utilizat pentru a reflecta intensitatea managementului în raport cu orice rezultat obținut. Scopul unei analize cost-eficacitate este de a reflecta sau de a oglindi procesul de luare a deciziilor clinice, în care medicii fac alegeri pe baza conținutului informațional și, în general, a naturii invazive a procedurii (adică un substitut pentru cost). Un raport cost-eficacitate (ICER) este cel mai frecvent exprimat în cost pe an de viață salvat sau, dacă este ajustat în funcție de câștigul funcțional al pacientului, într-o modificare ca cost pe an de viață salvat ajustat la calitate. În ceea ce privește ICER, costul pe an de viață salvat devine rapid o măsură comună pentru comparațiile cu alte intervenții medicale. Un compendiu de date ICER poate fi compilat sub forma unui clasament pentru comparații cu alte proceduri medicale și nemedicale, terapii și așa mai departe.32-57 Astfel de comparații pot fi mai relevante pentru analistul de politici de sănătate, dar pentru clinician, legătura cu un ICER pentru orice test de diagnosticare dat este cel mai bine înțeleasă printr-o combinație de factori care integrează acuratețea și eficacitatea tratamentului rezultat, precum și intensitatea și momentul gestionării. Adică, un test de diagnostic care este eficient în identificarea pacienților al căror risc ulterior poate fi modificat de o intervenție terapeutică agresivă va avea ca rezultat o aversiune față de îngrijirea mai costisitoare, în stadiu terminal, rezultând astfel o îngrijire eficientă din punct de vedere al costurilor pentru pacienți similari.

Abordările teoretice pentru adăugarea de valoare și îmbunătățirea eficienței din punct de vedere al costurilor cu ajutorul testelor neinvazive sunt notate în tabelul 24-2. Testele care sunt ineficiente au ca rezultat testarea redundantă cu o îngrijire cost-eficace în creștere. Simplu spus, testele de diagnosticare care au rate ridicate de rezultate fals-negative și fals-pozitive au o risipă excesivă de costuri și au ca rezultat ICER-uri care nu sunt atractive din punct de vedere economic pentru sănătatea și bunăstarea societății noastre. Ratele ridicate de teste fals-pozitive duc la o utilizare mai mare a angiografiei coronariene inutile, iar ratele ridicate de teste fals-negative duc la rate mai mari de sindroame coronariene acute la pacienții cu rezultate inițial negative. Această ineficiență conduce la o îngrijire a pacienților care nu îmbunătățește rezultatele și este ineficientă din punct de vedere al costurilor.

Un raport cost-eficacitate incremental sau marginal include o comparație a diferențelor de cost și eficacitate a mai multor modalități de imagistică. După cum s-a afirmat anterior, un ICER include calcularea diferențelor de costuri inițiale și în aval, precum și a diferențelor de rezultate pe termen scurt și/sau pe termen lung (de exemplu, speranța de viață). Pe baza primelor lucrări efectuate pentru evaluarea programelor de dializă renală, pragul de eficiență economică este stabilit la mai puțin de 50 000 USD pe an de viață salvat (LYS), multe țări stabilind praguri de până la mai puțin de 20 000 USD pe LYS.7,32-57 Se pare că standardele pentru un ICER sunt concepute mai adecvat pentru evaluarea regimurilor terapeutice și, în unele cazuri, a programelor de screening.7

Pentru imagistica SPECT, o măsură a unui ICER este dacă testul adaugă sau nu valoare sub forma unui cost redus sau a unei eficacități îmbunătățite în gestionarea pacienților. Acest beneficiu economic este mai des obținut atunci când se preconizează o îngrijire a pacienților care nu include testarea. Adică, dacă un pacient nu este trimis pentru o procedură de diagnosticare, apoi lăsat netratat, pacientul ar prezenta o boală mai avansată, dacă nu instabilă, ceea ce ar duce la costuri de îngrijire substanțial mai mari. Astfel, o comparație cu strategiile de depistare și intervenție precoce are ca rezultat un ICER care este atractiv din punct de vedere economic. Punctul de pârghie pentru această comparație este faptul că imagistica SPECT ar compensa morbiditatea și poate mortalitatea prematură asociată cu o prezentare în aval cu o boală coronariană mai avansată. Standardul final pentru valoarea unui test este acela că terapiile din aval (inițiate pe baza anomaliilor SPECT) duc la o îmbunătățire a speranței de viață, precum și la o calitate mai bună a vieții și, pentru societate, la o productivitate îmbunătățită. Deși se poate prevedea un ICER favorabil atunci când SPECT este comparat cu niciun test, adevărata provocare apare atunci când se compară SPECT cu modalități comparative, cum ar fi ecocardiografia de efort. Adică, majoritatea modalităților vor fi favorabile atunci când sunt comparate cu „a nu face nimic”, dar dificultățile reale în conducerea politicii de sănătate se află în cadrul comparației iterative a SPECT în comparație cu alte proceduri de diagnosticare aplicate în mod obișnuit; o analiză a dovezilor comparative disponibile va fi discutată mai târziu.

Pentru clinicieni, discuțiile anterioare privind stratificarea riscului au o relevanță deosebită și reprezintă punctele critice pentru a afecta îngrijirea rentabilă a pacienților. Adică, atunci când un test stratifică riscul, acesta reprezintă, de asemenea, o măsură a intensității resurselor necesare pentru a gestiona o anumită cohortă de risc și oferă o perspectivă asupra costurilor preconizate ale îngrijirii. Există o relație direct proporțională între risc și costuri. Fiecare eveniment care este estimat în numeroasele rapoarte publicate ar trebui să fie echivalat cu un anumit element „high ticket” în consumul de resurse de asistență medicală (un infarct miocardic costă în medie 14.000 de dolari; spitalizarea pentru durere toracică ≅ 6.000 de dolari, pentru a numi doar câteva). În Capitolele 15 și 16, există revizuiri ale unui număr mare de dovezi privind stratificarea riscului cu ajutorul rezultatelor imagistice SPECT. Acest compendiu de date relevă faptul că imagistica de perfuzie miocardică gated este foarte precisă pentru estimarea evenimentelor cardiace adverse majore, inclusiv a decesului cardiac și a infarctului miocardic nonfatal. Această acuratețe are ca rezultat o îngrijire eficientă din punct de vedere al costurilor prin raționalizarea necesității unor teste suplimentare, ceea ce duce la o îngrijire mai eficientă. Într-o analiză recentă a literaturii de specialitate realizată de Underwood și colegii săi16 , rata rezultatelor fals-negative ale testelor este minimă, de aproximativ 12%, în timp ce rata rezultatelor fals-pozitive este de aproximativ 26%. Adversarii imagisticii SPECT au criticat această rată mai mare de rezultate fals-pozitive (adică o specificitate diminuată). Ar trebui să ne amintim că limitările de flux ar fi observate la nivelul leziunilor subcritice și, astfel, calcularea specificității de diagnosticare folosind un prag de leziune obstructivă de 70% sau mai mare ar fi mai puțin valoroasă decât înțelegerea prognosticului care rezultă asociat cu orice anomalie a testului dat. În consecință, în multe cazuri, acuratețea diagnosticului nu este utilă pentru a înțelege eficiența clinică sau rentabilitatea unei proceduri. Cu toate acestea, stratificarea riscului are o valoare extraordinară în cursul practicii zilnice de laborator, în care marea majoritate a pacienților supuși imagisticii SPECT vor avea rezultate normale ale perfuziei și funcției, primind astfel îngrijiri „low-cost” posttest. Altfel spus, necesitatea de a efectua teste suplimentare, în cadrul imagisticii SPECT cu gated normal, este minimă, iar această informație ar trebui să fie importantă atât pentru marii plătitori de servicii medicale, cât și pentru sistemele de sănătate.