PMC

Introducere

Artroplastia totală a genunchiului (ATG) este o procedură frecvent efectuată pentru tratamentul artritei în stadiu terminal a genunchiului. Scopul acestei intervenții este de a obține un genunchi stabil, fără durere, cu o amplitudine funcțională a mișcării (ROM) (1). Un ROM de 10° până la 95° este considerat funcțional pentru mersul pe jos și urcatul scărilor (1,2), dar poate fi necesară o flexie de până la 115° pentru a efectua unele activități din viața de zi cu zi, cum ar fi legarea șireturilor în timp ce se stă jos și de 95° în timp ce se stă pe un scaun (2). Diferențele regionale intră, de asemenea, în joc aici și, în unele părți ale lumii, îngenuncherea pentru rugăciuni și șederea cu picioarele încrucișate necesită mai mult de 130 de grade de flexie.

Rigiditatea postoperatorie este o complicație potențial invalidantă, care afectează aproximativ 5-7% dintre pacienții supuși unei TKA (3). S-a propus ca o serie de factori să aibă un impact asupra acestei complicații. Factorii de risc pentru rigiditate ar putea fi clasificați în linii mari în (I) genunchi nativ rigid înainte de operație, rigiditate asociată a șoldului, antecedente de operații multiple anterioare; (II) per-operator-strângere a ligamentului încrucișat posterior în proteza de reținere a ligamentului încrucișat și probleme tehnice, cum ar fi dezechilibrul decalajelor de flexie/extensie, cantitatea necorespunzătoare de rezecție osoasă, poziționarea necorespunzătoare a componentei, instabilitate, tăieturi tibiale cu înclinație anterioară, dimensiunea necorespunzătoare a componentei, supraîncărcarea articulației femoro-patelare și alinierea necorespunzătoare a componentei (1,4); și (III) post-operator – motivația slabă a pacientului, fizioterapie inadecvată, complicații precum infecția, distrofia simpatică reflexă, osificarea heterotrofă, instabilitatea și artrofibroza (1,4).

Este foarte important să se diagnosticheze cu exactitate artrofibroza ca fiind cauza rigidității înainte de a începe orice tratament pentru acești pacienți. Artrofibroza poate fi gestionată cu una dintre cele patru opțiuni disponibile – (I) manipulare sub anestezie (MUA), (II) artroliză artroscopică, (III) artroliză deschisă și (IV) revizie TKA (1,4). MUA este, de obicei, prima linie de tratament, deoarece este neinvazivă, însă efectele pe termen lung nu au fost evaluate (5). Momentul în care se efectuează MUA pentru rigiditate după TKA este adesea dezbătut, variind de la 2 săptămâni după operația index până la 4 luni după procedura index (6). Unele studii sugerează că MUA efectuată înainte de 12 săptămâni duce la o îmbunătățire semnificativă a ROM și la o flexie finală mai mare în comparație cu cele efectuate după 12 săptămâni (4,5). Și, în mod interesant, unele studii raportează, de asemenea, că nu există nicio diferență între MUA efectuate devreme sau târziu (7).

Acest editorial analizează articolul lui Issa et al. publicat în Journal of Bone and Joint Surgery în aprilie 2014, intitulat „The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty” (5). Un total de 2 128 de artroplastii totale de genunchi au fost efectuate la instituția lor între 2005 și 2011. Dintre acestea au fost identificate 149 de MUA consecutive. Un total de cinci pacienți au fost excluși din studiu, patru din cauza faptului că prezentau contracturi de flexie >10° și un pacient pentru că a suferit o fractură supracondilară nedeplasată, care a fost tratată în mod conservator într-o orteză ghipsată. La unsprezece pacienți au fost efectuate TKA-uri bilaterale. Pentru toți pacienții a fost utilizată o abordare para-patelară medială standard. Au fost utilizate trei tipuri diferite de proteze totale de genunchi cimentate. Toți pacienții au fost supuși în mod obișnuit la fizioterapie postoperatorie. Pacienților cu ROM <110° la 6 săptămâni postoperator li s-a oferit MUA. Manipulările au fost efectuate numai la acei pacienți care nu prezentau semne de infecție, poziționare defectuoasă a componentelor sau eșecuri tehnice în timpul TKA. De asemenea, MUA nu a fost efectuată la pacienții cu solicitare redusă sau la cei cu dovezi de crestătură femurală anterioară (5).

O tehnică standard de manipulare a fost utilizată la toți pacienții după o anestezie adecvată și relaxare musculară, așa cum a fost descrisă de Fox și Poss (8). Pacienții care au fost supuși la MUA au fost împărțiți în două grupuri – timpuriu și târziu, în funcție de faptul dacă MUA a fost efectuată înainte de 12 săptămâni sau, respectiv, după de la operația index. Acești pacienți au fost în continuare subîmpărțiți în patru grupe-Grupul I până la IV în funcție de momentul în care s-a efectuat MUA: I, <6 săptămâni; II, 6-12 săptămâni; III, 13-26 săptămâni; și IV >26 săptămâni. Tuturor pacienților li s-a permis susținerea completă a greutății în perioada postoperatorie imediată. La fiecare pacient a fost urmat un protocol standard de reabilitare postmanipulare, care a inclus 2 săptămâni de mișcare pasivă continuă și 4 săptămâni de exerciții de întărire a cvadricepsului. Toți pacienții au fost urmăriți la 6 săptămâni, 6 luni și, ulterior, anual.

A existat o creștere semnificativă a flexiei medii atât în grupul MUA precoce, cât și în cel tardiv. Manipularea timpurie în termen de 12 săptămâni de la efectuarea TKA a avut un câștig mediu de flexie mai mare (36,5°), un ROM final mai mare (119°) și un scor mai mare al societății genunchiului (89 de puncte) în comparație cu cele efectuate după 12 săptămâni, care au fost de 17°, 95° și, respectiv, 84 de puncte. Câștigurile medii de flexie în grupul MUA timpuriu au fost de două ori mai mari decât în grupul MUA târziu, ceea ce a fost semnificativ din punct de vedere statistic. Scorurile obiective și funcționale medii ale Societății genunchiului au fost semnificativ mai mari în grupul timpuriu în comparație cu grupul MUA târziu. Studiul realizat de Issa et al. (5) a arătat, de asemenea, o îmbunătățire comparabilă a ROM între pacienții cu un ROM preoperator de <90° și >90° independent de mai mulți factori precum vârsta, sexul, rasa, indicele de masă corporală, chirurgul, tipul de proteză și comorbiditățile. Cu toate acestea, Yeoh et al. în studiul lor nu au constatat nicio diferență în ceea ce privește câștigurile medii în ROM după MUA efectuată înainte sau după 12 săptămâni (7). Acest lucru a fost susținut și de studiul lui Keating et al. (9).

Indicarea pentru MUA în acest studiu a fost ROM <105° la 6 săptămâni după TKA. Cu toate acestea, alte studii au folosit un ROM de <90° ca indicație pentru MUA, dar la diferite perioade postoperatorii variind de la 4 săptămâni la 2 luni (10-13). Acest lucru poate însemna că numărul de pacienți supuși MUA în acest studiu poate fi mai mare în comparație cu altele, ceea ce poate avea o influență asupra câștigurilor medii finale ale ROM. Linia articulară ridicată, alinierea defectuoasă a componentelor, infecția, intoleranța la anestezie au fost contraindicații absolute pentru MUA în acest studiu, iar MUA anterioară eșuată, osteoporoza, crestătura femurală anterioară sau pacientul cu solicitare redusă au fost contraindicații relative (5). Yercan et al. au sugerat radiografii; investigații de laborator și scanare osoasă pentru a exclude infecția, algodistrofia sau eroarea chirurgicală, care sunt contraindicații absolute pentru MUA (4).

Un pacient din studiul realizat de Issa et al. (5) a fost exclus din acest studiu din cauza unei fracturi femurale supracondilare nedeplasate în timpul MUA. Chiar dacă MUA este procedura inițială standard pentru gestionarea TKA rigidă din cauza artrofibrozei, trebuie să se aibă grijă să se efectueze această procedură în mod corespunzător și cu atenție pentru a evita complicațiile. Dehiscența plăgii, avulsia ligamentului patelar, hemartroza, formarea de os heterotopic, fractura femurală supracondilară și embolia pulmonară sunt complicații, care au fost asociate cu procedura (2,7).

Diferiți autori au menționat MUA ca fiind prima linie privind managementul artrofibrozei după TKA (4,6,7,14,15). Cu toate acestea, Arbuthnot și Brink au raportat utilizarea artrolizei artroscopice ca primă linie de management al artrofibrozei cu rezultate bune pe termen scurt (16). Studiul realizat de Issa et al. (5) a arătat o diferență în distribuția pacienților între grupurile MUA timpurii și târzii în ceea ce privește vârsta pacientului, statutul de fumător și prezența bolii cardiace, dar natura distribuției nu a fost menționată în lucrare (5). Cu toate acestea, alți autori au sugerat că rigiditatea este asociată cu anumiți factori, cum ar fi vârsta, sexul, predispoziția genetică, statutul socio-economic (15,17). Diabetul zaharat s-a dovedit a fi asociat cu rigiditatea de către Yercan și colab. (4) și Scranton (15). Studiul lui Pfefferle et al. nu arată nicio asociere între rigiditate și diabetul zaharat, dar arată o asociere cu obezitatea și consumul de nicotină (17). Pacienții cu două sau mai multe operații anterioare la genunchi au prezentat rezultate mai proaste, semnificative din punct de vedere statistic, în ceea ce privește flexia absolută a genunchiului și câștigurile în flexia genunchiului în comparație cu cei cu una sau două operații anterioare (18). Ipach et al. au arătat, de asemenea, că o flexie <70° înainte de MUA nu a dus la câștiguri în flexie (18).

În concluzie, acest studiu al lui Issa et al. raportează că rezultatul MUA pentru artrofibroză după TKA este mai bun dacă este efectuat devreme. Cu siguranță, comparând studiile din literatură (14) cu studiul actual, acesta este un studiu bine conceput, cu o cohortă mare de pacienți și, prin urmare, rezultatele obținute sunt solide. Prin urmare, susținem opinia conform căreia pentru pacienții care dezvoltă artrofibroză în urma unei TKA, o MUA precoce (<12 săptămâni) ar trebui să fie prima linie de tratament. MUA ar trebui să fie efectuată numai după ce se asigură că nu există niciun defect tehnic în artroplastie și că nu există dovezi de infecție și de sindrom de durere regională complexă. În plus, în ciuda faptului că MUA se efectuează devreme, nu există claritate în literatura de specialitate cu privire la faptul dacă câștigul în ROM se menține pe o perioadă de timp la aceste persoane. În cele din urmă, trebuie efectuate mai multe studii, de preferință prospective, pentru a defini cel mai bun moment pentru a efectua o MUA pentru artrofibroză în urma unei TKA și pentru a evalua rezultatul acesteia pe termen lung.

.