PMC

Discuție

În acest raport de caz, este important să se determine dacă manifestările neurologice și leziunile cerebrale și ale măduvei spinării la IRM s-au datorat LES sau au fost rezultatul SMRR cu dezvoltarea ulterioară a manifestărilor sistemice tipice ale LES, datorită faptului că manifestările neurologice în LES pot fi prezente cu ani de zile înainte de manifestările sistemice.9 În LES, aPL joacă un rol crucial; mecanismul prin care acești anticorpi pot produce o boală similară cu SM la pacienții cu LES include mimetismul molecular cu mielină, vasculopatia și vasculita autoimună.7 Cu toate acestea, la pacientul nostru, aPL a fost negativ la începutul bolii și în timpul manifestărilor sistemice ale LES.

ON poate fi prezent în SM și LES. În SM, ON se caracterizează printr-o evoluție acută sau subacută, cu afectarea unilaterală sau bilaterală a vederii și durere retro-orbitală sau oculară care este de obicei exacerbată de mișcarea ochilor; o recuperare totală sau parțială urmează acestor caracteristici clinice. ON în LES este rară; cu toate acestea, caracteristica ON este o afectare vizuală acută care este urmată de o pierdere vizuală progresivă care durează săptămâni după afectarea vizuală inițială.10

Mielita în SM este asimetrică, evoluează în câteva ore sau zile, iar afectarea sfincteriană este de obicei prezentă. Mielita în LES este de obicei prima manifestare neurologică în aproximativ 21% din cazuri. Afectarea longitudinală extinsă a măduvei spinării este observată la 71% dintre pacienți, iar umflarea măduvei spinării este observată în 91,7% din cazuri atunci când mielita afectează substanța cenușie. În LES, există o asociere clară între mielită și anticoagulantele lupice, ambele fiind negative la pacientul nostru.11

IRM-ul cerebral la pacienții cu LES arată leziuni focale și punctiforme în substanța albă, precum și atrofie corticală cerebrală și boală a vaselor mici. Pe de altă parte, în SM, leziunile cerebrale la IRM sunt ovoidale și periventriculare, iar corpul calos este frecvent afectat; este, de asemenea, obișnuit să se observe leziuni ale trunchiului cerebral, subcorticale și ale măduvei spinării.7 La pacientul nostru, leziunile IRM au fost similare cu cele din SM și au îndeplinit criteriile Barkhof-Tintoré,12 iar lipsa semnelor sistemice și absența ANA și anti-dsDNA timp de șase ani de la debutul primelor simptome au exclus practic LES în această perioadă. Diferențele caracteristice dintre SM și neuro-SLE sunt prezentate în tabelul 1.

În cazul nostru, diagnosticul de SM s-a bazat pe criteriile de diagnostic McDonald 2010, care nu iau în considerare prezența OCB pentru diagnosticul de SMRR.8 Pacientul nostru a îndeplinit criteriile de diseminare în timp și spațiu (DIS), în ciuda faptului că avea OCB pozitive, ceea ce, la acel moment, nu a fost luat în considerare în diagnostic. Cu toate acestea, în ultimii ani, OCB-urile au început să joace un rol fundamental la pacienții cu sindrom clinic izolat (CIS) și SM.13 În acest sens, o meta-analiză a arătat că prezența OCB-urilor la pacienții cu CIS prezice conversia la SM clinic definită (CDMS), iar această meta-analiză a arătat că prezența OCB-urilor la pacienții cu SM a fost un indicator al progresiei dizabilității măsurate prin EDSS.14 Un studiu prospectiv la 415 pacienți cu CSI a arătat că prezența OCB a fost asociată cu conversia la SMDC, iar prezența OCB a crescut riscul unei a doua recidive.15 Arrambide et al. au demonstrat că prezența OCBs împreună cu DIS ar putea fi un criteriu suplimentar pentru diagnosticul de SM la pacienții cu CIS, ceea ce a permis ca OCBs să fie luate în considerare în noile criterii de diagnostic McDonald 2017.13,16 Din acest motiv, recomandăm testarea OCBs la pacienții cu CIS, deoarece prezența OCBs permite un diagnostic mai precoce al SM și ar putea fi un predictor util al dizabilității.

SM și LES sunt rareori raportate ca coexistând la un singur pacient, iar în prezent au fost raportate 17 cazuri. La pacienții cu SM și LES, mielita (14/17) și ON (5/17) au fost cele mai frecvente manifestări clinice ale SM, care au fost prezente și în cazul nostru. Artrita (15/17) și manifestările dermice (9/17) au fost cele mai frecvente manifestări sistemice. Acest lucru este în contrast cu raportul nostru, în care au fost prezente simptome renale și hematologice. ANA și anti-dsDNA au fost pozitive la 13/17 pacienți (Tabelul 2). 2,5,7,7,9,17,18 Fanouriakis et al.2 au arătat că SMRR a fost frecvent asociată cu LES la 8/9 pacienți, iar 4/9 pacienți au avut SM înainte de LES, ceea ce este similar cu cazul nostru.

Pacientul nostru a primit INF beta-1a subcutanat de trei ori pe săptămână; acest tratament a fost ales deoarece INF beta-1a și-a demonstrat eficacitatea prin studii clinice de fază III,19 și a fost singurul medicament disponibil în Ecuador pentru tratamentul SMRR. În ceea ce privește IFN-urile, la pacienții cu LES, s-a demonstrat că INF de tip I promovează activarea sistemului imunitar și modifică mecanismele de reglare, contribuind la inflamație și leziuni tisulare.20 LES indus de medicamente este definit ca un sindrom asemănător lupusului legat de expunerea continuă la medicamente, care se rezolvă după întreruperea tratamentului cu medicamentul incriminat.21 Cu toate acestea, puține rapoarte de caz au arătat dezvoltarea LES la pacienții cu SM tratați cu INF.22-24 Acest lucru contrastează cu ceea ce s-a întâmplat la pacientul nostru, deoarece simptomele LES au fost prezente atunci când medicamentul a fost retras și s-au agravat în ciuda tratamentului cu hidroxicloroquină. Credem că infecția anterioară cu virusul dengue ar fi putut declanșa expresia INF de tip I și dezvoltarea ulterioară a LES, așa cum s-a demonstrat în studiile în care LES s-a dezvoltat la persoanele care au fost expuse la vaccinuri cu virusuri vii.20,22,23 În plus, s-a demonstrat că IFN beta induce moartea podocitelor și împiedică diferențierea acestora din precursorii lor, ceea ce face ca acest tratament să fie o contraindicație pentru pacienții cu nefrită lupică.20

În prezent, există foarte puține terapii disponibile pentru tratamentul concomitent al LES și SM. Managementul LES depinde adesea de severitatea bolii și de manifestările bolii (afectarea SNC și boala renală proliferativă difuză). Hidroxiclorochina împreună cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și analgezice sunt recomandate în LES cu activitate ușoară; prednisonul împreună cu metotrexat, azatioprină sau micofenolat mofetil (MMF) sunt recomandate în LES cu activitate moderată; și, la pacienții cu activitate severă, dar fără afectare renală sau implicare a SNC, se recomandă ciclofosfamida, leflunamida sau combinația de prednison cu MMF sau rituximab.25 În glomerulonefrita din clasa III de LES, ca în cazul pacientului nostru, este necesară o terapie de inducție pe bază de metilprednisolon împreună cu ciclofosfamidă sau MMF, urmată de o terapie de întreținere pe bază de MMF, azatioprină sau ciclofosfamidă în doze mici. 26

Rituximab este recomandat în LES cu afectare neurologică, hematologică sau renală severă care nu răspunde la tratamentele de primă linie. Un studiu a arătat că rituximabul poate fi o opțiune terapeutică eficientă și bine tolerată pentru nefrita lupică refractară.26-28 În SM, au fost studiate imunosupresoarele MMF, azatioprina, metotrexatul și ciclofosfamida; cu toate acestea, eficacitatea lor nu este încă bine stabilită. Un studiu retrospectiv a arătat că 55% dintre pacienți nu au avut nicio dovadă de activitate a bolii atunci când au fost urmăriți cu ciclofosfamidă ca terapie de inducție.29 Un alt studiu retrospectiv a arătat că MMF a redus rata de recidivă anualizată, iar EDSS a rămas stabilă între inițierea și un an de la începerea tratamentului cu MMF.30 Un studiu multicentric, randomizat, de non-inferioritate a arătat că eficacitatea azatioprinei nu a fost inferioară celei a IFN beta la pacienții cu SMRR.31 Cu toate acestea, este necesar ca eficacitatea acestor medicamente să fie demonstrată în studii clinice de fază III și, dacă este posibil, să fie comparată cu terapiile de modificare a bolii (DMT).

Gelul de hormon adrenocorticotropic (ACTH) a fost aprobat de Administrația pentru Alimente și Medicamente din Statele Unite ca tratament pentru SM recurentă în 1978 și ca opțiune de tratament pentru LES în 1952.32,33 ACTH are efecte antiinflamatorii și imunomodulatoare datorită activării receptorilor centrali și periferici ai melanocortinei.34 În SM, o analiză sistematică a demonstrat că ACTH sau corticosteroizii au fost eficace pe termen scurt în ameliorarea simptomelor, favorizând astfel recuperarea.35 În ceea ce privește pacienții cu LES cu LES activ moderat sau sever, un studiu deschis a arătat că ACTH în gel poate oferi o reducere semnificativă a activității bolii.33 Un alt studiu retrospectiv a arătat că ACTH pare a fi sigur și bine tolerat după șase luni de tratament cu LES, cu o reducere semnificativă a activității bolii.36

Pacientul nostru a primit tratament cu rituximab, a cărui eficacitate în SM a fost demonstrată în studii observaționale și de fază II. Hauser și colab. au arătat că, în comparație cu placebo, rituximabul a redus leziunile inflamatorii cerebrale și recăderile clinice timp de 48 de săptămâni.37 Spelman și colab. au arătat că rituximabul a fost superior DMT-urilor de primă generație în ceea ce privește controlul recăderilor și tolerabilitatea.22 Un studiu observațional a arătat că rata recidivelor clinice sau a activității neuroradiologice a bolii a fost semnificativ mai mică în cazul rituximabului în comparație cu DMT-urile injectabile și cu dimetil fumaratul, cu o tendință de scădere a ratei recidivelor; acest lucru pare să fie valabil și în comparație cu natalizumab și fingolimod.38 Pacienta noastră avea SMRR stabilă și a primit IFN înainte de a trece la rituximab. Referitor la acest aspect, un studiu multicentric deschis de fază II a arătat că, la pacienții cu SMRR stabilă, o schimbare de tratament de la INF sau acetat de glatiramer la rituximab a fost asociată cu o reducere a activității bolii măsurată prin IRM și a nivelurilor lanțului ușor al neurofilamentului din LCR.39 De asemenea, rituximab pare să aibă o eficacitate și o tolerabilitate îmbunătățite în comparație cu fingolimod la pacienții cu SMRR stabilă care trec de la natalizumab din cauza pozitivității anticorpilor împotriva virusului JC.40 În cele din urmă, un studiu observațional a arătat că rituximab a fost sigur și eficient la pacienții cu SMRR care nu au răspuns la terapiile de primă și a doua linie și, de asemenea, o opțiune utilă pentru pacienții cu tulburări autoimune concomitente, cum ar fi în cazul nostru.41

În concluzie, distincția dintre SM și LES este o provocare de diagnostic pentru neurolog, iar prezența ambelor boli trebuie luată în considerare la pacienții cu manifestări neurologice clinice de SM care prezintă manifestări sistemice tipice de LES.

.