PMC

Chirurgia oncoplastică de conservare a sânului

Chirurgia oncoplastică a sânului urmărește să obțină rezultate estetice bune pentru femeile cu cancere mamare care ar avea rezultate inacceptabile cu alte tehnici de BCS și, în plus, să permită chirurgia de conservare a sânului pentru cancerele mamare mai mari. Astfel, multe femei care sunt tratate prin chirurgia oncoplastică a sânului ar fi avut altfel un rezultat estetic slab cu tehnicile standard de BCS sau li s-ar fi recomandat mastectomia. Pentru multe femei, chirurgia oncoplastică de conservare a sânului oferă cea mai bună, cea mai simplă, cea mai puțin riscantă și, uneori, singura opțiune pentru un rezultat estetic și practic bun al chirurgiei cancerului de sân.

O procedură oncoplastică are ca scop minimizarea prejudiciului cosmetic al sânului prin eliminarea cavităților chirurgicale care vor crea apoi distorsiuni, de aceea au fost folosiți termenii de redistribuire parenchimală sau înlocuire parenchimală. Termenul nostru propriu, mamoplastie terapeutică, acoperă toate formele de tehnici de reducere și mastopexie, dar în practică poate fi mai ușor să le considerăm separat. Prin urmare, în linii mari, tehnicile chirurgicale de conservare a sânului se împart în patru categorii principale:

• ○ Excizia locală largă simplă

• ○ Reducerea terapeutică a sânului

• ○ Mastopexia terapeutică

• ○ Înlocuirea volumului.

Rolul acestor tehnici individuale în sânii de diferite dimensiuni este ilustrat în Fig. 1.

Rezultatul cosmetic slab după o excizie locală largă simplă este poate cel mai bine prezis de procentul de țesut mamar îndepărtat și de localizarea cancerului mamar, deși mulți factori contribuie. Am corelat anterior procentul de țesut mamar îndepărtat cu satisfacția pacientei într-un studiu efectuat pe femei care nu au avut o intervenție chirurgicală oncoplastică de conservare a sânului și am arătat că, în funcție de localizarea tumorii, exciziile procentuale de peste 5-15 % sunt în general asociate cu un rezultat nesatisfăcător dacă nu se recurge la o intervenție chirurgicală oncoplastică . În prezent, deși am considera că toată chirurgia mamară ar trebui să fie oncoplastică, există forme simple și complexe de chirurgie oncoplastică.

Pentru cei a căror practică include boala depistată prin screening, pot exista multe indicații pentru a menține chirurgia foarte simplă, cu subminarea minimă a țesutului înconjurător și închiderea defectului. Principala cerință oncoplastică în acest caz ar fi o planificare atentă a inciziei, o înțelegere a modului în care apare deformarea sânului pentru a o evita și o manipulare atentă a țesuturilor. Orice cavitate oncologică în interiorul sânului se va prăbuși și va trage atât parenchimul, cât și pielea spre cavitate. Orice excizie sau chiar incizie a pielii se va contracta și va crea o anumită deformare. Cavitățile centrale, mediale au relativ mai puțină laxitate și volum, deci creează mai multă deformare. De exemplu, o incizie transversală a pielii, sau chiar mai rău o excizie, în polul inferior al sânului va trage în jos mamelonul, va crea o „bătaie” a sânului și rezultate cosmetice slabe. Prin orientarea inciziei pe verticală, laxitatea laterală naturală a sânului este folosită pentru a umple defectul, iar poziția mamelonului este menținută. Cicatricile din jurul areolei și de la nivelul pliului lateral sau inferior al sânului pot fi folosite în cazurile adecvate pentru a evita vizibilitatea cicatricilor. Utilizarea subminării pielii cu o simplă excizie locală largă poate permite o mai mare mobilitate parenchimală atunci când defectul tumoral nu se prăbușește ușor. Cu toate acestea, o subminare extinsă a pielii sau a parenchimului este adesea mai perturbatoare și uneori imprevizibilă în comparație cu o procedură oncoplastică formală, așa cum este descrisă mai jos. Subminarea cutanată în sine este mai acceptabilă, dar, dacă este combinată cu subminarea parenchimatoasă, poate crea perturbări semnificative, necroză a grăsimii și deformare.

Pentru femeile cu sâni mari, în special cele cu morbiditate asociată cu dimensiunea sânilor, reducerea mamară bilaterală ar trebui, în opinia noastră, să fie oferită întotdeauna atunci când abilitățile de reducere mamară sunt disponibile și de un standard ridicat. Aceasta este o opțiune bună pentru orice astfel de femeie care dorește sau acceptă o reducere, cu orice dimensiune a cancerului considerată potrivită pentru conservarea sânului, inclusiv pentru cele cu cancere foarte mici. Reducerea sânului poate reduce morbiditatea suplimentară cauzată de radioterapie, precum și un beneficiu în ceea ce privește calitatea vieții. Reducerea sânilor reduce, de asemenea, riscul de cancer mamar ulterior . Pentru cele cu cancere mai mari, o reducere semnificativă poate permite conservarea sânului și poate fi o opțiune deosebit de atractivă în comparație cu mastectomia și reconstrucția în astfel de cazuri. Prin urmare, în această categorie de proceduri, femeile sunt supuse unei reduceri semnificative a dimensiunii totale a sânului, un volum mare de țesut mamar normal fiind îndepărtat în plus față de excizia locală largă. Forma sânului este, de obicei, menținută prin crearea unor pediculi secundari, în plus față de pediculul mamelonului . Cu toate acestea, există mai multe modalități de a obține o formă acceptabilă a sânilor și nu toate femeile cu sânii mari care suferă de cancer mamar sunt candidate ideale pentru o tehnică standard de reducere a sânilor. În astfel de cazuri cu risc ridicat, formele simplificate de reducere a sânilor pot atinge în siguranță aceleași obiective dacă femeia acceptă cicatricile asociate, iar reducerea sânilor în cazurile cu risc ridicat devine deosebit de simplă dacă femeia acceptă să i se îndepărteze sfârcurile ca parte a rezecției . Aceste tehnici includ reducerile standard verticale sau cu model Wise, dar fără nici un pedicul de mamelon sau pedicul parenchimatos. Acestea sunt potrivite pentru cancerele care se află în aceste zone de excizie și, deoarece nu au nici o subminare a pielii sau a parenchimului și nici pediculi, sunt foarte sigure și eficiente. Chiar mai simple sunt exciziile elipsei transversale „Melon slice”, care pot sau nu să extirpeze mamelonul, dar păstrează suficient țesut mamar pentru a obține o montură și o formă acceptabilă a sânului.

Pentru femeile cu sâni ptotici care nu doresc neapărat o reducere mamară, dar acceptă o modificare a formei sânului, mastopexia terapeutică bilaterală este adesea procedura de alegere. Principiul în acest caz este că singura reducere a volumului sânului este însăși excizia locală largă. Prin urmare, există, de obicei, doar o mică reducere globală a volumului sânului, dar o reducere variabilă a învelișului cutanat, procedura fiind mai mult asemănătoare cu o mastopexie decât cu o reducere . Un beneficiu suplimentar poate fi îmbunătățirea esteticii sânilor. Există o mare varietate de tehnici descrise care ar îndeplini obiectivele acestei categorii de proceduri, cum ar fi racheta de tenis , Benelli sau mamoplastia cu aripi de liliac . Preferința noastră ar fi să folosim o mastopexie cu cicatrice verticală și rotații ale sânilor întregi sau ale hemi-sânilor . În fiecare dintre aceste proceduri operatorii, poziția mamelonului și forma sânului sunt modificate, iar învelișul cutanat este redus într-o măsură variabilă. În unele cazuri, o femeie poate accepta să i se ajusteze doar sânul afectat și să nu fie nevoie de nicio procedură de simetrizare. Aceasta este adesea cea mai bună opțiune atunci când forma sânului este modificată doar într-o mică măsură, unul dintre principiile chirurgiei oncoplastice fiind acela că păstrarea formei sânului și evitarea deformării prevalează asupra simetriei generale ca rezultat prioritar.

Utilizarea acestei game de tehnici de mamoplastie terapeutică depinde de experiența atât în planificarea, cât și în executarea tehnicilor și, în mod evident, este vital ca un chirurg să obțină complicații minime cu tehnicile standard de mamoplastie înainte de a le aplica într-un context oncologic. Este foarte posibil să se reducă la minimum complicațiile printr-o planificare și o selecție atentă a pacienților, prin evitarea tensiunii în închiderea pielii și o disecție atentă a pediculilor parenchimatoși cu o bună înțelegere a vascularizației pentru a evita necroza grăsimii și infecțiile. Atunci când aceste abilități nu sunt disponibile, va fi mai bine să se utilizeze tehnici alternative mai simple cu acces direct la cancer.

Pentru femeile cu sâni mici sau non-ptotici, forma sânului este de obicei cel mai bine menținută prin combinarea exciziei locale largi cu înlocuirea volumului. Lambourile LICAP, MICAP și AICAP (perforatoarele arterelor intercostale laterale, mediale și anterioare) împreună cu lamboul LTAP (perforatorul arterei toracice laterale) oferă mijloace locale versatile de înlocuire a volumului cu o cicatrice acceptabilă la locul donatorului. Deși cel mai frecvent utilizat lambou LICAP este potrivit în primul rând pentru tumorile cu baza laterală, în opinia noastră, există foarte puține cazuri cu această morfologie mamară, indiferent de localizarea tumorii, care nu sunt potrivite pentru un lambou perforator local. Lambourile MICAP și AICAP (perforatorul arterei intercostale mediale și anterioare) sunt utilizate pentru tumorile cu bază mai medială. În cazul celor care necesită un lambou de volum mai mare sau care au nevoie de o rază de acțiune și mai mare, se poate utiliza ocazional un lambou TAP (perforator al arterei toracodorsale). Alte metode de înlocuire a volumului includ miniflap-ul latissimus dorsi, lambou omental, lambouri de avansare în partea superioară a abdomenului, grefe imediate de grăsime și tehnici cu lambou liber, cum ar fi lambou TUG (transverse upper gracillis).

În concluzie, prin urmare, o abordare rezonabilă este aceea de a păstra simplitatea atunci când este posibil, în special în cazul acelor femei cu tumori foarte mici. Reducerea mamară poate și ar trebui să fie oferită tuturor femeilor cu cancer de sân și cu sâni foarte mari. Reducerea terapeutică a sânilor și mastopexia terapeutică (denumite colectiv mamoplastie terapeutică) oferă amândouă opțiunea de a menține o formă și o simetrie bună a sânilor în intervalul de mărime a sânilor pe care îl întâlnim cel mai frecvent. Înlocuirea volumului cu un lambou perforant local este, de obicei, cea mai bună opțiune pentru sânii mici, non-ptotici. Cu modificări minore adecvate, cele patru categorii de proceduri descrise sunt fiecare capabile să gestioneze un defect de excizie locală largă în orice parte a sânului. Este important faptul că chirurgia oncoplastică se adresează întregii game de dimensiuni și forme ale sânului, nu doar sânului mai mare. Aceasta permite marje generoase de excizie, ceea ce se traduce prin rate scăzute de afectare a marginilor și a doua procedură terapeutică . Chirurgia oncoplastică ar fi aproape întotdeauna efectuată într-o singură operație, cu reducere/mastopexie simetrizantă simultană sau înlocuire de volum, în funcție de categoria tehnicii utilizate. Rareori există vreun beneficiu în întârzierea unei proceduri de simetrizare, dacă se dorește una. Simetrizarea întârziată nu este mai ușoară și nici mai previzibilă și, în mod evident, are potențialul de a lăsa femeile cu o asimetrie semnificativă pentru o perioadă de timp variabilă. În plus, întârzierea înlocuirii volumului face ca procedura să fie mai dificilă și este mai probabil să necesite mai multe lambouri purtătoare de piele.

În general, atunci când sunt disponibile diferite opțiuni, se preferă cea mai simplă. Multe femei acceptă mici adâncituri și asimetrii de care chirurgii nu ar fi „mândri”, iar obiectivul și ținta principală ar trebui să fie întotdeauna obținerea unui rezultat oncologic de succes și nu neapărat un sân „perfect”. Cu toate acestea, chirurgia oncoplastică permite combinarea unei intervenții chirurgicale adecvate împotriva cancerului cu un rezultat estetic acceptabil, în unele cazuri chiar un rezultat estetic îmbunătățit.

În unele situații, chirurgia oncoplastică de conservare a sânului permite femeilor să aleagă să evite mastectomia. Acest lucru poate fi deosebit de relevant nu numai pentru cele care ar necesita radioterapie post-mastectomie, ci și pentru cele care necesită îndepărtarea ganglionilor axilari și cele cu morbidități și factori de risc pentru o intervenție chirurgicală mai mare; toate acestea ar fi potențiale criterii de excludere sau factori de risc ridicat pentru reconstrucția mamară imediată .