DISCUȚII
Metastazele cutanate sunt o constatare clinică neobișnuită. O analiză a literaturii de specialitate indică faptul că incidența CM variază între 0,7% și 10% și că CM reprezintă 2% din tumorile cutanate. CM este mai frecventă la persoanele în vârstă, în paralel cu creșterea incidenței malignității odată cu înaintarea în vârstă. CM din tumori solide în general apare la o rată de aproximativ 1% per tumoare primară. În cazul cancerului de sân, CM apare la o rată de aproximativ 2,5% per tumoare primară. Din cauza incidenței sale ridicate în raport cu alte tumori maligne interne, cancerul de sân reprezintă aproape 33% din toate cazurile de CM. Acestea fiind spuse, CM apare doar la o mică minoritate de pacienți cu cancer de sân.
Malignitatea cutanată este definită ca o leziune neoplazică ce afectează dermul sau țesutul subcutanat care provine dintr-o altă tumoră primară. Tumorile canceroase se pot răspândi pe cale vasculară sau limfatică, prin creștere contiguă sau prin implantare iatrogenă.
Tumorile maligne cutanate apar, de obicei, într-un context clinic de boală metastatică larg răspândită cunoscută și, ocazional, pot fi prima manifestare clinică a unei tumori maligne interne sau prima dovadă de recidivă a unei tumori tratate anterior; ele au o valoare prognostică semnificativă, reducând substanțial ratele de supraviețuire.
Tumorile metastatice care implică pielea includ carcinoame, melanoame, sarcoame și implicarea cutanată în tumorile maligne hematopoietice. Aproximativ 60% din cancerele metastatice sunt adenocarcinoame. Cele mai frecvente localizări primare în cazul adenocarcinoamelor metastatice care implică pielea sunt sânul, plămânul și intestinul gros. Alte localizări mai puțin frecvente includ stomacul, prostata, pancreasul, ovarul, endometrul și tiroida.
Tipul de tumori maligne care metastazează la nivelul pielii la pacienți de vârste și sexe diferite este, în general, paralel cu incidența diferitelor tumori în fiecare grupă de vârstă și sex în parte. La femeile adulte, CM provin cel mai frecvent din cancerul de sân, melanomul, cancerul colorectal și cancerul pulmonar; la bărbați, cele mai frecvente forme primare sunt cancerul pulmonar, melanomul, cancerul colorectal și cancerul de prostată. La copii, acestea sunt neuroblastomul și rabdomiosarcomul.
În cazul majorității tipurilor de tumori, CM se dezvoltă la luni sau ani după ce tumora primară a fost diagnosticată inițial, iar în aproximativ 7% din cazuri acest interval este mai mare de 5 ani. CM provenite din cancerul de plămân, stomac, ovar și rinichi au fost relativ frecvent diagnosticate înainte de tumora primară, în timp ce acest lucru se întâmplă mai rar în carcinomul cu celule scuamoase al cavității bucale și în doar 3% din cazuri în cancerul de sân Pacientul nostru face parte din acest grup rar de pacienți la care CM au fost recunoscute înainte de tumora primară.
Determinarea sediului tumorii primare, dacă este necunoscută, este adesea foarte dificilă și uneori imposibilă. Cu toate acestea, anumite localizări primare pot fi suspectate din localizarea metastazelor. S-a raportat că, la majoritatea pacienților, leziunile au fost distribuite într-o singură regiune anatomică, în timp ce zonele multiple au fost implicate doar la 3% dintre pacienți în momentul diagnosticului Trunchiul superior și abdomenul au fost cele mai frecvente situsuri ale metastazelor, urmate de cap și gât. Ombilicul a fost, de asemenea, o localizare frecventă. Metastazele la nivelul extremităților au fost mai puțin frecvente. Cancerul pulmonar tinde să facă metastaze la nivelul capului, gâtului și trunchiului, iar cancerul de colon la nivelul abdomenului. Cancerul de sân tinde să metastazeze la nivelul toracelui, abdomenului și scalpului; mai puțin frecvent la nivelul spatelui, brațelor și abdomenului inferior; și mai rar la nivelul feselor, regiunii perianale, extremităților inferioare și pleoapelor.
Se raportează că prezentarea clinică a CM este foarte variabilă. Cel mai frecvent se manifestă sub forma unor noduli multipli, discreți, nedureroși, mobili, de apariție bruscă. Majoritatea leziunilor au un diametru mai mic de 2 cm la prezentare. Metastazele solitare apar în aproximativ 10% din cazuri și, de obicei, nu se pot distinge clinic de alte leziuni cutanate, în special de tumorile primare. O CM se poate prezenta ocazional ca o placă, o zonă de alopecie sau poate semăna cu o afecțiune dermatologică, cum ar fi eritemul inelar, lupusul eritematos, herpesul zoster sau un condilom. Prin urmare, este clar că CM pot mima adesea alte entități clinice.
Celelalte semne și simptome pot fi prezente sau nu în orice combinație: căldură, prurit, eritem, durere, usturime, înțepături, erupție maculară și îngroșarea sau întărirea pielii.
Lesiunile cutanate metastatice care derivă din cancerul mamar sunt de obicei asimptomatice măsoară 1-3 cm și apar ca noduli fermi, de culoare roz până la roșu-maroniu, pe torace, ipsilateral față de tumora primară. Cu toate acestea, aspectul lor poate varia, iar prezentările cutanate neobișnuite includ papule telangiectatice multiple, peau d’orange și carcinom en cuirasse. Pacientul nostru nu a prezentat cele mai frecvente caracteristici clinice. În primul rând, aici CM-urile erau distribuite pe două zone ale corpului, și anume regiunea ombilicală, o localizare neobișnuită a CM-urilor care derivă din cancerul mamar, iar în al doilea rând ea a prezentat leziuni localizate contralateral față de locul tumorii primare.
O biopsie cutanată este obligatorie pentru a diagnostica CM. Caracteristicile histologice variază în funcție de tipul de malignitate primară și, în unele cazuri, necesită diferențierea de o tumoră cutanată primară. În absența unei anamneze clinice pertinente, poate fi dificil să se stabilească sediul primar al cancerelor metastatice. Cu toate acestea, metastazele prezintă, de obicei, similitudini histopatologice cu tumora primară. În ciuda investigării prin tehnici imagistice și imunohistochimice, localizarea tumorii primare nu poate fi determinată în 5-10% din cazuri.
Imunohistochimia cancerului mamar relevă tiparul citokeratinei CK7+/CK20-; în plus, estrogenii și receptorii de progesteron sunt markeri care cresc sensibilitatea de detectare a cancerului mamar.
Leziunile metastatice cutanate sunt ușor și adesea diagnosticate greșit ca leziuni benigne. Este important să le recunoaștem prompt pentru a evita un tratament antiinflamator empiric prelungit care va întârzia diagnosticul corect. Prin urmare, leziunile nodulare atipice sau persistente la pacienții cu antecedente de malignitate sistemică sau cu suspiciune de malignitate ar trebui să fie luate în considerare pentru biopsie pentru a exclude metastazele. În ceea ce privește pacienta noastră, timp de mai bine de un an a prezentat leziuni cutanate care nu au trezit nicio suspiciune medicului curant.
S-a constatat că perioada dintre diagnosticul de CM și deces variază între 0,25 și 50 de luni (mediana, 5 luni). Metastazele limitate la piele sunt adesea indolente, iar pacienții pot fi menținuți cu regimuri terapeutice tolerabile timp de mai mulți ani. Metastazele cancerului mamar la nivelul țesuturilor moi au, de obicei, un prognostic mai bun decât metastazele cancerului mamar la nivelul organelor viscerale sau al oaselor. În plus, CM de la cancerul de sân nu au neapărat un prognostic la fel de slab ca CM de la alte tumori maligne interne. CM de la alte tumori maligne interne prezintă un risc relativ de mortalitate de 4,3 ori mai mare în comparație cu CM de la cancerul de sân.
Un indice ridicat de suspiciune clinică este esențial pentru diagnosticarea leziunilor CM, deoarece prezentarea clinică poate fi subtilă și confuză.
Deși CM de la neoplasme maligne ale organelor interne sunt relativ rare în practica clinică, este important să se ia în considerare această posibilitate în cazul leziunilor nou descoperite, oricât de benigne ar părea acestea. Recunoașterea precoce, în special în cazurile de cancer mamar, poate duce la un diagnostic rapid și precis și la un tratament în timp util.
.