Discuție
Bezoarele sunt concrețiuni de material străin în tractul gastrointestinal, în principal în stomac. Bezoarele compuse din păr sau fibre asemănătoare părului se numesc trichobezoare. Majoritatea pacienților cu tricobezoare suferă de tulburări psihiatrice, inclusiv tricotilomanie (smulgerea propriului păr) și tricofagie (mâncatul părului). Doar rareori acești pacienți mestecă păr din alte surse, inclusiv părul de la peruci. S-a estimat că doar 1% dintre pacienții cu tricofagie dezvoltă un trichobezoar.7,8 Trichobezoarele se formează atunci când firele de păr, care scapă propulsiei peristaltice din cauza suprafeței lor alunecoase, sunt reținute în pliurile mucoasei gastrice. Pe măsură ce se acumulează mai mult păr, peristaltismul face ca acesta să se încolăcească într-o minge. Pe măsură ce această minge devine prea mare pentru a părăsi stomacul, se poate produce atonia gastrică. Ghemul de păr se împletește și mai mult și ia forma stomacului, de obicei ca o singură masă solidă.9,10
Supunem că localizarea frecventă a acestor mulaje în stomac se datorează reținerii de către pilorus și acțiunii de agitare a stomacului care ajută la încurcarea părului nou în mulajul deja format. Bezoarul capătă o suprafață lucioasă și strălucitoare datorită mucusului care îl acoperă. Descompunerea și fermentarea grăsimilor dau bezoarului, și respirației pacientului, un miros putred.11 Conținutul acid al stomacului denaturează proteinele părului și dau bezoarului culoarea neagră.12,13
Sindromul Rapunzel este o formă rară de tricobezoar, iar în literatura de specialitate au fost folosite diverse criterii pentru descrierea sa. Unii îl definesc ca fiind un trichobezoar gastric cu o coadă care se extinde până la joncțiunea ileocecală;2,14 alții îl descriu ca fiind un trichobezoar simplu cu o coadă lungă, care se poate extinde până la jejun sau mai departe; și unii încă îl definesc ca fiind un bezoar de orice dimensiune care poate cauza obstrucție intestinală.2
Pacienții afectați rămân ocazional asimptomatici timp de mulți ani. Simptomele apar pe măsură ce bezoarul crește în dimensiune până la punctul de obstrucție. Nu este surprinzător faptul că majoritatea cazurilor au fost raportate în țări în care femeile au în mod tradițional părul lung. Cele mai frecvente semne de prezentare sunt durerea abdominală, greața și vărsăturile, obstrucția și peritonita. Mai rar, pacienții s-au prezentat cu pierdere în greutate, anorexie, hematemeză și invaginație. Complicațiile printr-un bezoar mare care erodează sau obstrucționează includ, în plus, ulcerația gastrică, icterul obstructiv, pancreatita acută și emfizemul gastric.15,16 Alte complicații legate de malabsorbție includ enteropatia cu pierdere de proteine, deficitul de fier și anemia megaloblastică.
Când se suspectează un bezoar, istoricul trebuie să se concentreze pe tricotilomanie și ingestia de articole, cum ar fi părul de păpuși sau de animale de companie. Halitoza severă și alopecia peticită oferă indicii la examenul fizic. Imagistica poate arăta bezoarul ca o masă sau un defect de umplere. Standardul de aur pentru diagnostic este endoscopia gastrointestinală superioară. Pe lângă faptul că oferă o vizualizare directă, această procedură permite prelevarea de probe și, eventual, intervenția terapeutică.
Managementul și tratamentul unui bezoar trebuie să cuprindă îndepărtarea masei și prevenirea recurenței prin abordarea cauzei fizice sau emoționale subiacente. În funcție de consistența, dimensiunea și localizarea sa, îndepărtarea bezoarului poate avea loc prin endoscopie sau intervenție chirurgicală. Terapia endoscopică poate fi eficientă pentru bezoarele compuse din materie vegetală (fitobezoare) și caș de lapte (lactobezoare), deoarece sunt de dimensiuni mici, dar este mai puțin probabil să fie eficientă pentru trichobezoare, în special pentru cele care sunt mari (>20 cm). Au fost utilizate bezotome specializate și bezotriptoare (dispozitive medicale care pulverizează bezoarele fie mecanic, fie cu ajutorul undelor acustice) pentru a fragmenta trichobezoarele mari și solide.17 Intervenția chirurgicală este indicată atunci când un bezoar foarte mare sau solid provoacă perforație sau hemoragie sau, în cazul sindromului Rapunzel, atunci când există o extensie semnificativă a bezoarului.7 Îndepărtarea chirurgicală se realizează prin gastrotomie sau enterotomie. În mod tradițional, un trichobezoar gastric era îndepărtat prin gastrotomie printr-o laparotomie pe linia mediană superioară. De la apariția chirurgiei minim invazive, chirurgii folosesc acum tehnici laparoscopice pentru bezoare de dimensiuni mici până la moderate.2,18,19 Diverse alte metode, cum ar fi litotripsia extracorporeală cu unde de șoc, administrarea intragastrică de enzime (lipază pancreatică, celuloză) și medicamente (metoclopramidă, acetilcisteină) demonstrează un succes variabil.18 Sunt raportate puține recidive după îndepărtarea inițială a bezoarelor.3,19,20 Pentru a diminua recurența, se recomandă o urmărire psihiatrică pe termen lung.
Raportările de cazuri de copii cu tricozoare sau sindromul Rapunzel sunt rare, iar mulți leagă tricofagia de neglijarea sau abuzul în copilăria timpurie,21 de afecțiuni psihiatrice,21,22 de retard mental23,24 sau de doliu.2,25 Deși studiile privind farmacoterapia tricotilomaniei rămân inconsecvente, unii pacienți par să răspundă la fluoxetină sau la alți inhibitori ai recaptării serotoninei.26 Consilierea părinților este, de asemenea, o parte obișnuită a tratamentului pentru a preveni recurența. Prognosticul pe termen lung al pacientului este excelent dacă se folosește terapia comportamentală pentru a controla tricofagia și se menține o monitorizare psihologică/psihiatrică.
.