Turbarea depresivă majoră în timpul sarcinii (depresie antenatală) afectează până la 10-13% dintre femei (Bennett et al., 2004). Femeile cu depresie prenatală sunt mai predispuse să abuzeze de substanțe, mai puțin predispuse să beneficieze de îngrijire prenatală și mai predispuse să aibă rezultate adverse la naștere (Bonari et al., 2004; Kim et al., 2013). Tratamentul cu antidepresive în timpul sarcinii este controversat, iar femeile însărcinate preferă alternative nemedicamentoase (Kim et al., 2011a). În timp ce psihoterapia este o opțiune rezonabilă pentru depresia antenatală ușoară, depresia moderată până la severă necesită, în general, o intervenție psihofarmacologică (Yonkers et al., 2009). Prin urmare, cercetarea opțiunilor de tratament non-farmacologic este de o importanță vitală pentru această populație de pacienți. Stimularea magnetică transcraniană repetitivă (TMS) s-a dovedit a fi un tratament eficient pentru tulburarea depresivă majoră (MDD) la adulții care nu au reușit un singur test antidepresiv în episodul depresiv curent (Lam et al., 2008). În mod obișnuit, tratamentele TMS durează între 10-15 minute cu TMS de frecvență joasă pe partea dreaptă și 35-45 de minute cu TMS de frecvență înaltă pe partea stângă. Un curs acut de TMS este, de obicei, de 20 de tratamente administrate de luni până vineri timp de 4 săptămâni. Acesta este bine tolerat, durerile de cap și durerile faciale fiind cele mai frecvente efecte secundare (Janicak et al., 2008). Am studiat TMS la femeile însărcinate încă din 2005, atât în cadrul unui proiect deschis (Kim et al., 2011b), cât și acum în cadrul unui studiu randomizat, controlat prin simulare. Singurul eveniment advers legat de sarcină care a apărut la mai mult de o pacientă și care poate fi atribuit TMS este sindromul hipotensiv în decubit dorsal. Deoarece primim întrebări frecvente cu privire la utilizarea TMS în timpul sarcinii, acest scurt raport este menit să alerteze atât practicienii clinici, cât și cei din domeniul cercetării cu privire la posibilitatea apariției sindromului hipotensiv supin la femeile gravide care urmează tratamente cu TMS.
Sindromul hipotensiv supin (denumit și sindromul de compresie a venei cave inferioare) este cauzat atunci când uterul gravid comprimă vena cavă inferioară atunci când o femeie însărcinată se află în poziție culcată, ceea ce duce la scăderea întoarcerii venoase la nivel central. Până la 8% dintre femeile aflate în trimestrele 2 și 3 de sarcină pot fi afectate (Lanni et al., 2002). Simptomele apar de obicei în decurs de 3-10 minute după ce s-a întins (Kinsella și Lohmann, 1994). Pe măsură ce sarcina avansează, uterul crește odată cu creșterea vârstei gestaționale, iar compresia devine mai frecventă. Simptomele includ paloare, amețeli, tensiune arterială scăzută, transpirație, greață și creșterea ritmului cardiac; acestea sunt simptome tranzitorii care se rezolvă odată cu schimbarea poziției mamei, cum ar fi înclinarea spre stânga. Definițiile variază, dar sindromul de hipotensiune în decubit dorsal este în general diagnosticat cu o scădere a TA sistolică de cel puțin 15-30 mmHg (Kinsella și Lohmann, 1994). Factorii de risc includ dimensiunea, forma și greutatea uterului, astfel încât este mai frecvent în cazul sarcinilor multiple și al femeilor cu un IMC în intervalul de obezitate (De Giorgio et al., 2012; Kienzl et al., 2013). În cazurile severe, femeile pot avea pierderi de cunoștință. Deși este preferabilă evitarea perioadelor lungi de timp în poziția decubit dorsal după vârsta gestațională de 24 de săptămâni, dacă o femeie prezintă simptome, trebuie mutată în poziția laterală stângă, iar simptomele se vor rezolva rapid.
În cohorta noastră, primul episod de hipotensiune în decubit dorsal a avut loc în cadrul studiului pilot cu etichetă deschisă (Kim et al., 2011b). Protocolul de tratament a fost de 20 de sesiuni zilnice de TMS (300 de impulsuri/sesiune, trenuri de 60 de secunde, intervale de 60 de secunde între trenuri) la 100% din pragul motor. Subiectul a fost o femeie sănătoasă, caucaziană, în vârstă de 33 de ani, la vârsta gestațională de 32 și 4/7 zile, cu a treia sarcină. Ea lua zilnic sertralină 100 mg, lorazepam 2,5 mg și a negat episoade recente de amețeală, vertij sau leșin. În timpul celei de-a 10-a ședințe TMS, la minutul 10, a raportat amețeli. Sesiunea a fost întreruptă și tensiunea arterială (TA) a fost de 66/30 mmHg, iar frecvența cardiacă (FC) a fost de 110 bpm (TA înainte de tratament a fost de 95/67 mmHg, FC 103 bpm). Saturația oxigenului era de 97% în aerul ambiental. A fost repoziționată în poziția laterală stângă și simptomele s-au rezolvat imediat. Tensiunea arterială a crescut la 104/65 mmHg, iar frecvența cardiacă a scăzut la 80 bpm. Fătul a fost monitorizat în timpul episodului conform protocolului și nu au existat accelerări sau decelerații ale ritmului cardiac fetal. A fost monitorizată timp de douăzeci de minute după terminarea tratamentului cu tocometrie uterină și măsurători ale ritmului cardiac fetal. Testul non-stres a fost reactiv, iar un EKG a arătat un ritm sinusal normal. TMS a fost reluată fără alte episoade, în ciuda continuării tratamentelor în poziție decubit dorsal. Dintre cei 10 subiecți tratați în acest studiu, aceasta a fost singura apariție. Cu toate acestea, în studiul randomizat-controlat aflat în curs de desfășurare, episoade similare au avut loc la 2 subiecți. Acest protocol crește numărul de impulsuri la 900 pe ședință într-un tren, astfel încât ședința să dureze 15 minute. O femeie afro-americană în vârstă de 27 de ani, în vârstă de 27 de ani, aflată la 30 de săptămâni 5/7 zile de gestație a celei de-a treia sarcini, a raportat amețeli la minutul 7 al tratamentului 4. Tratamentul a fost întrerupt. Tensiunea arterială a fost de 66/35 mmHg, nu a fost documentată nicio FC (tensiunea arterială înainte de tratament era de 129/68 mmHg). Frecvența cardiacă nu a fost documentată. A fost mutată pe partea laterală stângă și simptomele au dispărut după 60 de secunde. A fost repoziționată cu o pană sub partea dreaptă a spatelui (a se vedea imaginea). TA a crescut la 111/68 și tratamentul a fost reluat fără alte episoade. În acest moment, a fost instituită o modificare a protocolului, astfel încât orice femeie cu vârsta gestațională de peste 24 de săptămâni să fie poziționată pe partea stângă, folosind o pernă cu pană, deoarece este mai puțin probabil ca simptomele să apară cu o înclinare pelviană stângă de cel puțin 30 de grade (Kinsella et al. 1994).
Cunei de spumă sub partea inferioară dreaptă a spatelui femeii însărcinate pentru a înclina pelvisul spre stânga.
În cele din urmă, o femeie afro-americană de 20 de ani, sănătoasă, fără psihotrope în timpul primei sarcini, a cerut să i se pornească un ventilator pentru a o răcori la minutul 11 al celei de-a 11-a ședințe TMS. Ea avea o vârstă gestațională de 33 de săptămâni și 2/7 zile. Ea a declarat că era amețită, așa că am împins mai mult cala din partea inferioară a spatelui sub partea ei dreaptă și amețeala a dispărut imediat. Tensiunea arterială a fost de 118/69 mmHg, ceea ce nu indica un sindrom hipotensiv în decubit dorsal. Deoarece tensiunea arterială era normală și simptomele ei s-au rezolvat imediat, nu au fost luate alte măsuri.
Posibilizarea pentru TMS este diferită în funcție de dispozitivul utilizat. Nu toate dispozitivele ar avea un subiect în decubit dorsal. Cu toate acestea, având în vedere interesul crescut pentru utilizarea TMS în timpul sarcinii, este important să se împărtășească rapid informațiile privind siguranța acesteia în această populație specială. Niciuna dintre femei nu avea un IMC crescut, dar toate se aflau în al treilea trimestru de sarcină. În timpul sarcinii, femeile dezvoltă circulația venoasă colaterală; la femeile la care aceasta nu este bine dezvoltată sunt expuse riscului de a dezvolta simptome hipotensive atunci când stau culcate pe spate. Bobina magnetică trebuie să fie poziționată după ce subiectul este poziționat și se plasează cutia. În concluzie, atunci când se administrează TMS femeilor gravide, recomandăm evitarea poziției în decubit dorsal și monitorizarea atentă a femeilor gravide pentru semne și simptome ale sindromului de hipotensiune în decubit dorsal.
.