Din mai multe studii au arătat că prevalența bolii cronice de rinichi (CKD) este în creștere folosind definițiile de consens elaborate de Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). Aceste definiții și stadializare a IRC permit cercetătorilor să compare prevalența bolii în timp și între populații și să stabilească legături între IRC și alte boli. De exemplu, este bine stabilit faptul că IRC este un factor de risc pentru bolile cardiovasculare, iar acest risc este semnificativ chiar și în cazul unei afectări ușoare a funcției renale. În acest număr al revistei Kidney International, Hsu și colegii săi explorează relația dintre stadiul IRC și riscul de a dezvolta leziuni renale acute (AKI). Ei demonstrează că până și afectarea cronică ușoară a funcției renale crește semnificativ riscul de AKI.
Pacienții cu boală renală „acută-cronică” ar trebui să fie familiari pentru majoritatea nefrologilor. În ceea ce privește practica clinică, unul dintre punctele forte ale studiului Hsu et al. este cuantificarea relației dintre stadiul bolii renale cronice cronice și riscul de AKI în spital, care necesită dializă. Autorii au studiat un grup mare de pacienți, adulți dintr-o cohortă Kaiser Permanente din California de Nord. Prin definiție, această populație are asigurare de sănătate și sperăm ca studiile viitoare să includă pacienți fără asigurare. Stadializarea insuficienței renale cronice cronice „de bază” s-a bazat pe măsurătorile ambulatorii ale creatininei serice care au precedat episodul index de AKI, un avantaj semnificativ față de deducția creatininei de bază din măsurătorile din spital. Această strategie permite o viziune mai cuprinzătoare și poate mai precisă a populației cu afecțiuni acute-cronice. Atunci când incidența IRA care necesită dializă a fost comparată între diferitele stadii ale IRC, autorii au constatat că „tendința de a dezvolta IRA care necesită dializă este o altă complicație a IRC al cărei risc crește în mod semnificativ sub un nivel estimat al GFR de 60 ml/min/1,73m2”. În plus, diabetul preexistent, hipertensiunea arterială și proteinuria au crescut, de asemenea, în mod semnificativ, riscul de AKI care necesită dializă în spital.
Aceste constatări pot fi vârful icebergului, deoarece riscul de AKI care nu necesită dializă (o boală cu o morbiditate și mortalitate semnificative) rămâne nedeterminat. Acest risc crescut de IRA în toate stadiile de IRC justifică o transpunere clară în comunitatea non-nefrologică, deoarece pacienții cu IRC sunt adesea expuși la medicamente potențial nefrotoxice, precum și la insulte chirurgicale și septice, și este important ca toți clinicienii să recunoască riscul crescut și semnificația unei deteriorări acute a funcției renale. În plus, nefrologii ar trebui să continue să încurajeze includerea pacienților cu IRC în studiile clinice, în loc ca aceștia să fie excluși. În mod similar, având în vedere riscul lor crescut, pacienții cu IRC merită să fie incluși în viitoarele studii privind prevenirea sau tratamentul IRA. Includerea în studii nu numai că va furniza date valoroase pentru a ghida practica clinică, dar va permite și colectarea de probe biologice pentru studii de biomarker. Nevoia de noi biomarkeri reflectă limitările bine descrise ale creatininei serice, de exemplu, în studiul lui Hsu et al. creatinina nu poate distinge cu ușurință între progresia naturală a IRC și boala „acută pe cronică”. Biomarkerii care disting AKI de disfuncția renală cronică ar putea fi valoroși pentru a determina unde „începe AKI și unde se termină CKD” – o întrebare care poate avea implicații terapeutice semnificative. Care dintre candidații actuali, dacă vreunul dintre aceștia se va dovedi a fi util din punct de vedere clinic, rămâne de stabilit, dar colectarea de probe din studii mari de pacienți bine caracterizați va fi esențială pentru dezvoltarea biomarkerilor.
În comparație cu IRC, dacă ne îndreptăm atenția spre definirea și stadializarea IRA, atunci suntem pe punctul de a înregistra progrese semnificative. Nu în mod nerezonabil, Hsu et al. au definit AKI „ca fiind un vârf al creatininei serice la internare mai mare cu 50% decât ultima creatinină serică observată înainte de internare în ambulatoriu și primirea de dializă în spital”. În rândul nefrologilor nu există un consens în ceea ce privește momentul inițierii dializei în cazul IRA, iar aceasta este o problemă continuă dacă dializa este utilizată ca punct final. Alte studii au definit IRA în multe alte moduri, ceea ce face ca comparațiile între studii să fie dificile. În ciuda acestei eterogenități, este clar că IRA este o boală importantă, deoarece incidența este în creștere, iar dezvoltarea IRA crește semnificativ mortalitatea. Impactul IRA asupra riscului pe termen lung de apariție a insuficienței renale cronice și a bolilor cardiovasculare este incert și reprezintă o prioritate de cercetare identificată printr-un proces Delphi interdisciplinar recent. Pentru a promova coerența cercetării, Rețeaua pentru leziuni renale acute (Acute Kidney Injury Network – AKIN) a descris standarde comune pentru diagnosticarea și clasificarea IRA, iar adoptarea unei stadializări consecvente în viitoarele studii epidemiologice are potențialul de a impulsiona cercetarea. Cu toate acestea, un risc inerent al stabilirii criteriilor de stadializare este acela că, atunci când sunt stabiliți noi biomarkeri sau când noi date obligă la reclasificarea limitelor de stadializare, modificările ulterioare pot crea confuzie și pot descuraja efectuarea de studii longitudinale din teama de obsolescență. Acest lucru creează un fel de situație Catch-22, în care sunt necesare date de la populații mari de pacienți pentru a stabili criterii de stadializare consensuale, dar sunt necesare și criterii de stadializare pentru a analiza datele într-o manieră standardizată, în special într-un studiu longitudinal. Este necesar să se mențină un echilibru între acești parametri concurențiali pe măsură ce ajustăm iterativ criteriile de stadializare și evaluăm rezultatele pacienților. De exemplu, colectarea datelor și a probelor biologice ar trebui să fie cât mai cuprinzătoare posibil pentru a permite reanalizarea datelor pe măsură ce criteriile de stadializare se schimbă.
Studiul lui Hsu et al. oferă informații valoroase despre relația dintre IRC și IRA. Studiile longitudinale viitoare pe scară largă care utilizează și contestă criteriile de stadializare propuse vor permite o înțelegere și mai precisă a riscului, vor prezice rezultatele și, în cele din urmă, vor ghida luarea deciziilor și vor dezvolta noi terapii.
.