Ureterostomia perineală convențională: tehnică și rezultate
Tehnica convențională pentru UP a fost descrisă minuțios de Blandy în 1968, iar la momentul respectiv, descrierea sa a fost, în mod cert, o adaptare a unei proceduri consacrate, popularizată de Leadbetter (1). Cu toate acestea, o trăsătură distinctivă a procedurii lui Blandy a fost utilizarea unui lambou de piele scrotală elastică și mobilă în loc de piele perineală pentru a finaliza anastomoza uretrocutanată. În ciuda faptului că este veche de aproape cincizeci de ani, mulți urologi încă mai efectuează PU așa cum a fost descrisă de Blandy în practica urologică contemporană.
Descrierea lui Blandy a uretroplastiei convenționale a implicat o incizie perineală în formă de Y inversat cu mobilizarea lamboului scrotal spre segmentul uretral bulbar. Uretra a fost mai întâi deschisă, urmată de o incizie a uretrei strangulate și de identificarea verontanului. Lamboul scrotal și pielea rămasă au fost în cele din urmă cusute la marginea uretrei bulbare jupuite cu o sutură neabsorbabilă, finalizând astfel uretrostomia. Această procedură destul de simplă a fost de atunci încoace pilonul de bază al PU (4).
În 1971, Blandy a publicat o experiență retrospectivă și actualizată de PU folosind tehnica sa descrisă anterior (6). Niciunul dintre cele 70 de cazuri raportate, inclusiv 51 (73%, 51/70) care au continuat pentru completarea ulterioară a unei uretroplastii Johansen în etapa a doua, nu a raportat stenoze recurente, incontinență sau impotență în timpul unei urmăriri medii de 3 ani. Sângerarea de la nivelul spongiosului, descuamarea vârfului lamboului scrotal, formarea de punți între liniile de sutură opuse și formarea de fistule au fost principalele complicații întâlnite.
Într-o serie contemporană retrospectivă de mari dimensiuni, cu o durată mediană de urmărire de 22 de luni, McAninch și colegii au raportat rezultate favorabile la 38 de bărbați supuși unei UP convenționale din cauza unei stenoze uretrale profunde (7). Deși localizarea și etiologia stricturii au variat, stricturile în urma reparațiilor de hipospadias și LS au fost cele mai frecvente etiologii pentru bărbații supuși la UP. Reflectând complexitatea bolii de strictură uretrală, mai mult de jumătate din serie (61%, 23/38) au fost supuși unei uretroplastii anterioare. Invocând mulțumirea generală cu modelele de golire în urma uretroplastiei de primă etapă cu crearea PU, doar nouă pacienți (24%, 9/38) au ales să treacă la uretroplastia de a doua etapă. Este interesant faptul că, pe măsură ce numărul total de uretroplastii a crescut pe parcursul perioadei de studiu, la fel a crescut și numărul de proceduri definitive de primă etapă.
Cea mai mare și poate cea mai cuprinzătoare analiză retrospectivă a UP convenționale a fost efectuată recent de Barbagli și asociații pe 173 de pacienți pe o perioadă de 29 de ani (8). Cu o durată mediană de urmărire de 62 de luni, cercetătorii au raportat o rată globală de succes, definită ca fiind absența instrumentarului postoperator, de 70%. Vârsta, lungimea stenozei mai mare de 6 cm și stenoza după repararea hipospadiasului au fost indicatori de prognostic favorabili pentru o UP de succes, în timp ce acei pacienți cu antecedente de etiologie infecțioasă sau traumatică a stenozei au prezentat cel mai mare risc de eșec al UP. În oglindă cu rezultatele seriei lui McAninch, aproape 75% dintre pacienți au amânat opțiunea unei uretroplastii de etapa a doua și au ales să rămână cu PU. O serie similară publicată în același an a analizat o experiență europeană mare, multi-instituțională, cu 215 pacienți cu LS care prezentau stenoze uretrale complexe. O proporție notabilă de pacienți (21,8%, 47/215) au fost supuși unei UP definitive folosind o abordare convențională, cu o rată de succes similară de 72% (9).
Observația că pacienții care sunt supuși unei UP ca parte a unei uretroplastii planificate în două etape pot renunța în siguranță la cea de-a doua etapă, a ridicat întrebarea dacă sunt justificate încercările „eroice” de a stabili continuitatea uretrală. Experiența de 11 ani de la Universitatea Duke a evidențiat rezultate favorabile cu PU la 44 din 63 de pacienți care au fost supuși doar la prima etapă a unei uretroplastii planificate în două etape. La 38,5 luni de urmărire, niciun pacient nu a avut nevoie de o procedură re-operatorie sau de dilatare și toți pacienții au raportat un nivel ridicat de fericire în urma intervenției chirurgicale (10).
În ciuda sărăciei relative a datelor, seriile retrospective existente care evaluează PU convențională demonstrează, în general, rezultate excelente în ceea ce privește recurența stenozei și calitatea vieții, independent de etiologia stenozei. La pacienții supuși unei UP convenționale, stenoza UP este o apariție rară care este cel mai bine evitată prin determinarea de către chirurg a lungimii adecvate a lambourilor scrotale înainte de efectuarea inciziei perineale în formă de Y. Cu toate acestea, pe măsură ce PU devine un tratament din ce în ce mai acceptabil în arsenalul de reconstrucție pentru cazurile mai complexe, factorii pacientului, cum ar fi obezitatea sau boala de stenoză pan-uretrală, pot face ca performanța PU convențională să fie dificilă. Recunoscând această limitare, autorii studiului raportează o descriere detaliată și o analiză a rezultatelor unei tehnici noi de PU cu 7 lambouri care nu necesită o estimare a lungimii lambourilor înainte de incizie (11).
.