Un bărbat de 59 de ani, menajer la spital, care fumase o jumătate de pachet de țigări pe zi timp de 30 de ani, a prezentat la ora 20:00 o durere toracică severă care a iradiat spre umărul stâng. Aceasta a fost însoțită de dispnee, greață și vărsături. El nu a venit la spital până la ora 3:00 dimineața următoare. Examinarea nu a relevat nicio anomalie. Tensiunea arterială a fost de 111/80 mm Hg. A fost înregistrată o electrocardiogramă (ECG) (figura 1), iar apoi a fost începută o perfuzie cu nitroglicerină.
Electrocardiogramă de internare la un bărbat de 59 de ani cu 7 ore de durere toracică. A se vedea textul pentru explicații.
EcG a arătat ritm sinusal normal; unde Q în derivațiile II, III și aVF sugerând posibilitatea unui infarct miocardic inferior, probabil vechi; și supradenivelare a segmentului ST în derivațiile I, II, aVL și V4-V6, fără supradenivelare în V1-V3. A existat o depresie ST reciprocă în derivațiile III, aVR și V1. Acest model a indicat o localizare predominant laterală a infarctului acut (1). Acest lucru a fost confirmat de arteriografia coronariană, care a arătat o arteră principală stângă normală, o îngustare de 25% a arterei descendente anterioare stângi și doar neregularități luminale în arterele coronare circumflexe stângi și drepte. Artera vinovată a fost ramus intermedius, care a alimentat miocardul între distribuțiile arterelor coronare descendente anterioare stângi și circumflexe stângi. Deși ramus era îngustată doar cu 40% în diametru, conținea cheaguri intraluminale, iar cele două ramuri majore ale sale erau ocluzate, probabil din cauza unui cheag embolizat.
Ramurile ocluzate ale ramus intermedius nu au fost considerate adecvate pentru angioplastie/stenting. Tromboliza nu a fost întreprinsă din cauza intervalului lung de timp de la debutul durerii, care se rezolvase aproape complet la sfârșitul cateterismului de diagnosticare, și a constatării angiografice a unei funcții ventriculare stângi normale. În plus, pacientul dăduse un istoric de trei accidente vasculare cerebrale, unul recent și, deși nu existau dovezi care să susțină acest lucru, medicii au refuzat să riște tromboliza.
Deși ramus intermedius poate furniza un volum mare de miocard, acesta este de obicei mult mai mic decât cel furnizat de arterele coronare descendente anterioare stângi, circumflexe stângi sau drepte și, în schimb, este similar cu cel furnizat de o ramură diagonală proximală sau de o ramură marginală obtuză. Troponina I a acestui pacient a atins un vârf de 25 ng/mL (referință < 0,04), indicând un infarct de dimensiuni moderate. Nu a mai avut alte simptome și a fost externat în a patra zi de spitalizare cu aspirină 325 mg pe zi, clopidogrel 75 mg, lisinopril 10 mg, atorvastatină 80 mg, metoprolol 75 mg de două ori pe zi și nitroglicerină sublinguală la nevoie. A fost instruit să nu fumeze și să vină la clinica de cardiologie peste 2 săptămâni.
.