Păstrarea copiilor în aparat dentar poate preveni recidiva piciorului strâmb

Fotografie mare prin amabilitatea lui Markell.

Mai mult de o treime dintre picioarele strâmbe corectate cu Ponseti recidivează și necesită tratament suplimentar. Efectuarea unei corecții inițiale complete, asigurarea unui confort optim al ortezei și încurajarea acceptării de către părinți a ortezei pe termen lung reduce neaderența la orteză, o cauză majoră de recidivă.

De Barbara Boughton

Din anii 1980, tratamentul piciorului strâmb idiopatic cu metoda Ponseti a devenit din ce în ce mai popular în rândul specialiștilor ortopezi și chirurgilor datorită rezultatelor superioare pe termen lung ale metodei. Metoda Ponseti este minim invazivă, deoarece se bazează pe mulaje în serie, tenotomia lui Ahile și ortezare, iar pacienții nu suferă consecințele postoperatorii și pe termen lung asociate cu eliberarea chirurgicală completă a piciorului strâmb.

Secund studii recente, intervențiile chirurgicale pentru piciorul strâmb la copiii mai mici de 6 luni au scăzut cu 6,7% pe an.1 Această schimbare se datorează în principal utilizării crescute a metodei Ponseti, care este asociată cu rezultate funcționale și biomecanice mai bune decât protocoalele chirurgicale mai invazive.2

Cu toate acestea, studiile au raportat rate de recurență a piciorului strâmb de până la 40% cu metoda Ponseti.3 Deși cercetările au arătat că severitatea sau tipul de deformare a piciorului strâmb poate cauza recurența, multe studii au evidențiat faptul că cel mai puternic predictor al recurenței cu metoda Ponseti este nerespectarea ortezei. De fapt, nerespectarea este asociată cu un risc de cinci până la 183 de ori mai mare de recidivă și de necesitate a unei intervenții chirurgicale.3,4

O serie de studii au investigat motivele nerespectării de către părinți a ortezei. Studiile au arătat că iritațiile cutanate, problemele practice de aplicare a ortezei și un copil care se agită și plânge la purtarea ortezei sunt bariere semnificative în calea utilizării acesteia. Neînțelegerea importanței ortezei, uitarea sau confuzia instrucțiunilor privind utilizarea ortezei și lipsa de continuitate în îngrijirea medicală sunt, de asemenea, factori predictivi semnificativi ai nerespectării. Regimul de tratament este o provocare semnificativă – și uneori copleșitoare – pentru părinți, deoarece implică menținerea copilului în orteză timp de cel puțin 23 de ore la început, timpul de purtare scăzând treptat până când orteza este purtată doar noaptea și în timpul somnului.

De asemenea, orteza trebuie continuată timp de trei până la cinci ani, iar studiile au arătat că, în momentul în care copilul împlinește vârsta de 3 ani, părinții nu mai reușesc adesea să îl convingă să doarmă cu orteza.3 Dificultățile de încorporare a ortezei în viața socială a familiei, lipsa unui sistem de sprijin suficient la domiciliu și barierele lingvistice și culturale pot duce, de asemenea, la nerespectarea tratamentului, potrivit unor cercetări recente.3,5

„Utilizarea ortezei necesită o respectare atentă din partea părinților pe întreaga durată a copilăriei pacientului, iar acest lucru poate părea copleșitor”, a declarat Rachel Goldstein, MD, MPH, profesor asistent de ortopedie pediatrică la Spitalul de Copii din Los Angeles. Goldstein a studiat factorii de risc pentru recurență – precum și nerespectarea – la pacienții cu picior strâmb idiopatic care se supun metodei Ponseti.4

Fotografie prin amabilitatea lui Markell.

Cu toate acestea, dacă neaderența părinților se datorează în întregime acestor provocări este deschisă la îndoială, a remarcat ea.

„Întrebarea la care cercetările nu au răspuns este dacă copiii nu mai tolerează orteza și părinții nu o mai pun pentru că picioarele recidivează – sau este faptul că neaderența părinților duce la recidivă?” Goldstein a spus.

Diverse studii au observat că intoleranța la orteză poate contribui la nerespectarea tratamentului. Pentru a reduce intoleranța la orteză, studiile de revizuire și clinicienii intervievați de LER: Pediatrics subliniază importanța obținerii unei corecții complete de la ghipsare și tenotomie.3

„Ghipsarea și tenotomia trebuie să corecteze complet atât abducția, cât și dorsiflexia, astfel încât picioarele să se potrivească confortabil în orteză”, a declarat Peter Smith, MD, ortoped pediatru la Spitalul Shriner’s pentru copii și profesor de chirurgie ortopedică la Rush University Medical Center, ambele din Chicago. „Corectarea incompletă a deformării este o greșeală frecventă care poate duce la o slabă complianță. Aparatele ortodontice pot doar să mențină corecția pentru a preveni reapariția – ele nu corectează de fapt deformarea piciorului strâmb.”

Prin încercarea de a atinge 75° de abducție și 15° de dorsiflexie prin ghipsare și tenotomie și prin oferirea unei educații atente părinților, Spitalul Shriner pentru Copii a atins ceea ce Smith estimează a fi o rată de complianță de 90%.

Articole de recenzie au evidențiat dificultățile cu care se confruntă părinții atunci când încearcă să folosească aparatele ortodontice pe o perioadă de timp extinsă.3

„Nu este atât de ușor să pui un aparat dentar la un copil în fiecare zi. La început, în timpul copilăriei, purtarea ortezei nu este atât de problematică, deoarece copilul doarme în cea mai mare parte a timpului”, a declarat Jose Morcuende, MD, PhD, profesor în cadrul departamentului de chirurgie ortopedică și reabilitare de la Universitatea din Iowa din Iowa City.

Când copilul începe să meargă și devine mai verbal, totuși, el devine mai conștient de disconfortul și stângăcia ortezei, a spus Morcuende.

Părinții pot deveni mai puțin aderenți atunci când copilul începe să meargă, deoarece piciorul pare să-și fi recăpătat funcția normală odată ce copilul devine mai activ, a declarat Lewis Zionts, MD, profesor clinic de ortopedie la Școala de Medicină David Geffen de la Universitatea din California, Los Angeles.

Părinții, de asemenea, nu pot distinge întotdeauna între disconfort și durere atunci când un copil plânge, așa că pot scoate orteza dacă presupun că este dureroasă. Îndepărtarea frecventă a ortezei în timp poate crește riscul de recidivă; orteza devine mai dificil de aplicat corect, deoarece nu se mai potrivește corect piciorului copilului. Copilul resimte apoi un disconfort sporit la purtarea ortezei și este mai probabil să devină agitat sau să se plângă de purtarea ortezei – creând un cerc vicios care duce la recidivă, a spus Zionts.3

Rezultatele cercetărilor arată că există puține diferențe între diferitele tipuri de orteze în ceea ce privește aderența.6 Cu toate acestea, abordarea promptă a iritațiilor sau a rănilor cutanate prin ajustarea ajustării ortezei, utilizarea unei șei de presiune sau punerea piciorului în ghips dacă apar ulcere poate îmbunătăți aderența, spun experții.3 Înroșirea sau iritarea pielii în jurul gleznei afectează aproximativ 30% până la 40% dintre pacienții care urmează un tratament cu metoda Ponseti, a estimat Morcuende – adesea

din cauză că orteza nu este suficient de strânsă și piciorul se poate mișca în sus și în jos în ea. Cu toate acestea, adevăratele răni sau ulcere sunt mai puțin frecvente, iar cele mai multe probleme cutanate sunt puțin probabile după prima lună, dacă părintele folosește orteza în mod corespunzător, a adăugat el.

„Problemele cutanate grave cu orteza sunt rare și sunt aproape întotdeauna asociate cu tragerea prea strânsă a curelelor”, a declarat John Herzenberg, MD, șeful ortopediei pediatrice la Spitalul Sinai din Baltimore și profesor clinic de ortopedie la Școala Medicală a Universității Maryland din Baltimore. „Aceste probleme pot fi, în general, abordate cu succes prin educarea părinților cu privire la modul în care se aplică corect încălțămintea ortezei”, a adăugat el.

Pentru conformitate, spun experții, este crucial ca medicii să implice părinții cu strategii educaționale, inclusiv instrucțiuni detaliate și educație continuă în timp cu privire la purtarea ortezei, și să continue să le sublinieze acestora importanța ortezei.

Fotografie prin amabilitatea MD Orthopaedics.

„Părinții trebuie să înțeleagă mecanismul de aplicare a ortezei și trebuie să accepte tratamentul”, a spus Morcuende. „Medicul trebuie să întărească continuu conceptul că dispozitivul de susținere este crucial pentru recuperarea copilului și să îi spună părintelui că, fără susținere, copilul ar putea fi nevoit să se întoarcă la ghipsare sau la intervenția chirurgicală.”

Totuși, nu numai părinții au un rol important de jucat în aderarea la regimul de susținere. Practicienii trebuie să fie educatori dedicați și să cunoască angajamentul de timp necesar pentru a preveni recurența cu ortezare.

„Medicul trebuie să fie sută la sută convins că orteza trebuie purtată timp de mai mulți ani”, a spus Morcuende.

În general, se recomandă între trei și cinci ani de ortezare, dar cercetările lui Morcuende indică faptul că mulți chirurgi ortopezi cred că aceasta poate fi întreruptă după doi-trei ani. Un sondaj recent realizat de Morcuende și colegii săi în rândul a 321 de membri ai Societății de Ortopedie Pediatrică din America de Nord (POSNA) a indicat că 23% dintre aceștia au recomandat aplicarea de orteze timp de doar doi ani și 32,6% au recomandat aplicarea de orteze timp de trei ani. Cercetătorii vor prezenta rezultatele sondajului la reuniunea POSNA din aprilie 2016 de la Indianapolis, IN.7 Un sondaj similar efectuat în rândul a 323 de membri POSNA, publicat în 2012 de Morcuende et al. a arătat că, în rândul pacienților cu picior strâmb care au fost supuși metodei Ponseti, aparatele ortopedice au fost purtate în medie 33 de luni.8

Morcuende a declarat pentru LER: Pediatrics că cercetarea recentă a grupului său, bazată pe o bază de date națională de spitalizări pediatrice, indică faptul că rata de corecție chirurgicală a piciorului strâmb după ce copiii au împlinit vârsta de 1 an a crescut ușor din 1997 până în 2012. (Această cercetare nu a fost încă publicată sau prezentată.) Dacă tratamentul Ponseti este inițiat până la vârsta de 26 de săptămâni, așa cum se recomandă,3,9 ghipsarea și primele trei luni de protezare de 23 de ore ar trebui să fie finalizate cu mult înainte ca copilul să împlinească un an.

„Medicii fac o treabă bună în ceea ce privește corectarea deformării prin metoda Ponseti înainte de vârsta de un an, dar, după aceea, efectuează intervenții chirurgicale care nu sunt necesare”, a spus Morcuende. „Ratele crescute de intervenții chirurgicale după vârsta de un an reprezintă eșecul respectării ortezei și arată că medicii trebuie să înțeleagă valoarea ortezei pentru o perioadă suficientă de timp.”

Fotografie realizată prin amabilitatea MD Orthopaedics.

Experții recomandă ca medicii să explice importanța ortezei la programarea inițială – chiar și înainte de turnare. La fiecare vizită la clinică, medicul ar trebui să sublinieze rolul crucial al ortezei în obținerea unui rezultat de succes și de ce ajută la evitarea recidivelor și a intervențiilor chirurgicale corective. Majoritatea medicilor clinici intervievați de LER Pediatrics au declarat că le oferă părinților instrucțiuni verbale cu privire la bracing înainte ca aceștia să primească orteza. Părinții exersează, de asemenea, aplicarea unei mostre de orteză sau a ortezei reale a pacientului pe un ursuleț de pluș mare sau pe o păpușă, sub supravegherea unei asistente medicale sau a unui asistent medical.

„Folosirea unei păpuși este mai puțin deranjantă în timpul unei sesiuni de practică de douăzeci de minute , deoarece o păpușă nu se va agita sau plânge”, a spus Morcuende.

Când orteza este gata, părinții vor fi rugați să aplice și să scoată orteza de pe copil în clinică și sub supraveghere pentru a se asigura că se simt confortabil cu ea și că folosesc tehnica corectă, a spus Smith.

O analiză realizată de Zionts și colegii săi a indicat că utilizarea unor instrucțiuni scrise adaptate la nivelul de educație al părinților, precum și a unor videoclipuri explicative pe care părinții le pot lua acasă pot ajuta la îmbunătățirea aderenței.3 Majoritatea experților recomandă ca materialele educaționale tipărite pentru pacienți să fie scrise la un nivel de citire de clasa a șasea sau mai mic (vezi „Health literacy: Provocarea de a face informațiile clinice accesibile pentru pacienți”, LER, septembrie 2015, pagina 18). Studiile au arătat că anxietatea afectează memoria, iar lipsa aderenței a fost legată de instrucțiuni neînțelese sau uitate.3,10 Așadar, a precizat Zionts, medicii ar trebui să îi îndemne pe părinți să pună întrebări în timpul sesiunilor de instruire.

În plus, medicii ar trebui să îi încurajeze pe părinți să sune sau să viziteze clinica în cazul în care întâmpină dificultăți, în special orice iritație a pielii sau durere legată de aparat. Zionts sfătuiește, de asemenea, ca o asistentă a clinicii să sune părinții a doua zi după ce au primit orteza pentru a se asigura că nu au probleme. Majoritatea clinicienilor intervievați pentru acest articol urmăresc, de asemenea, pacientul cu vizite săptămânale la clinică până când sunt siguri că copilul tolerează orteza.

Deși pacienții vor fi văzuți mai rar după perioada inițială de ajustare – cu vizite de obicei la fiecare șase luni – este vital să se continue evaluarea aderenței prin interogarea părinților cu privire la cât timp este purtată orteza. Medicii ar trebui, de asemenea, să se străduiască să continue să îi educe pe părinți și să discute orice dificultăți, a spus Zionts.

„Este important să abordăm și să încercăm să rezolvăm orice probleme care au apărut, mai ales după ce copilul începe să meargă. După ce copilul începe să meargă, iar părinții văd că piciorul este corectat, utilizarea ortezei tinde să scadă, din experiența mea clinică”, a spus el.

Zionts și alți experți au spus, de asemenea, că medicii ar trebui să evite să judece atunci când discută despre nerespectarea tratamentului cu părinții care nu reușesc să folosească orteza.

„Există bariere în calea respectării tratamentului care sunt în afara controlului părinților, inclusiv probleme financiare și dificultăți de transport care afectează îngrijirea copiilor sau programările ratate”, a spus Herzenberg. „Merită să recunoaștem și să fim înțelegători cu privire la dificultățile cu care se confruntă părinții și să lucrăm pentru a reduce orice bariere. Nu este util să fii peiorativ și critic – acest lucru nu încurajează aderența.”

Grupurile de sprijin pentru părinți, inclusiv grupurile bazate pe internet, cum ar fi „nosurgery4clubfoot” de pe yahoo.com, permit părinților să obțină încurajări de la colegii lor și să se compătimească cu aceștia. Rachel Goldstein îi pune uneori în legătură pe părinții care sunt începători în privința aparaturii ortopedice cu alții care sunt mai avansați în procesul de tratament. În acest fel, părinții cu mai puțină experiență de aplicare a aparaturii ortopedice au așteptări mai realiste cu privire la regimul de tratament și pot obține informații despre rezolvarea problemelor practice, a spus ea.

De exemplu, un set de părinți din cabinetul lui Goldstein a constatat că copilul lor lovea în mod regulat aparatul ortopedic de perete și de pătuț pentru a-și exprima frustrarea față de stânjeneala acestuia. Alți părinți care s-au confruntat cu aceeași problemă au putut să-i sfătuiască să acopere orteza cu un prosop pentru a minimiza deteriorarea ortezei sau a pătuțului și să reziste tentației de a îndepărta orteza.

„Acesta este genul de problemă pe care eu, ca medic, nu aș putea să o anticipez și, probabil, nu aș auzi despre ea în cadrul unei vizite la clinică o dată pe săptămână”, a spus Goldstein. „Prin conectarea cu alți părinți, care au soluții practice la problemele pe care le întâlnesc, este mai ușor pentru părinți să se conformeze.”

Barbara Boughton este un scriitor independent cu sediul în San Francisco Bay Area.

.