O suspiciune de carcinom bronșic

Tara

1. Ce anomalii sunt pe radiografia toracică (figura 1) și ce altceva vedeți?

2. Discuțiți anomalia din figura 2.

3. Discuțiți anomaliile de pe tomografia computerizată (figura 3).

   Având în vedere aceste rezultate, s-a luat decizia de a se proceda la o lobectomie superioară stângă și o rezecție în cunei a lobului inferior stâng în 2012. Pacientul a fost de acord și intervenția chirurgicală a continuat.

   După lobectomie, radiografia toracică (figura 5) a arătat o pierdere de volum în plămânul stâng, în concordanță cu o lobectomie a lobului superior stâng. Exista un mic pneumotorax apical stâng și plămânul drept era ușor hiperexpansat. În plus, existau dovezi de modificare fibrocalcică în lobul superior drept. Ambii plămâni prezentau modificări de fond ale BPOC. Nu a existat nicio afecțiune pulmonară focală.

   Figura 5

   Radiografie toracică post lobectomie.

   Examinarea histologică după lobectomie nu a arătat nicio dovadă de malignitate. În schimb, a arătat dovezi marcate ale plămânului de sudor (figura 6).

   Figura 6

   a) Colorație cu fier care arată plămânul de sudor și diferite segmente pulmonare în concordanță cu modificările plămânului de sudor: fibroză cu pigment de carbon și fier. b) Țesut pulmonar cu cicatrici, histiocite abundente și celule gigante multinucleate care conțin pigment atât de fier cât și de carbon. Alveolele conțin numeroase macrofage și celule inflamatorii cronice. La o mărire mai mare, există calcificare distrofică și osificare. c și d) Ganglionii limfatici cu multe depuneri de pigment, dar fără dovezi de malignitate.

   Pacientul s-a prezentat din nou la echipa de pneumologie în septembrie 2012 cu dificultăți de respirație și senzație generală de rău. Testele sale de funcție pulmonară au arătat o cea mai bună FVC de 2,62 L (62% prezis) și cel mai bun FEV1/FVC de 46%. Spălarea bronhiilor a arătat o creștere ușoară a Escherichia coli. I s-a făcut o altă tomografie computerizată a toracelui care a arătat o nouă masă cavitațională în lobul inferior drept, o consolidare adiacentă sau o modificare inflamatorie care se extinde până la fisura oblică și o altă masă în lobul superior stâng, din nou foarte sugestivă pentru neoplasme (figura 7).

   Figura 7

   Tomografie computerizată, septembrie 2012. Se pot observa mai multe mase pulmonare noi. Există o masă cavitațională de țesut moale care măsoară 2,5×1,9 cm în cadrul lobului inferior drept, cu consolidare și modificări inflamatorii adiacente. Există o altă masă în lobul superior stâng care măsoară 1,3 cm. Nu se observă alte leziuni masive intrapulmonare de mari dimensiuni. Un nodul precarinal măsoară 9 mm în axul scurt. Acestea sunt foarte sugestive pentru malignitate.

   Pacientul a fost discutat în cadrul reuniunii echipei multidisciplinare (MDT) și au fost planificate o altă bronhoscopie, o altă scanare PET și o nouă revizuire MDT.

   Scanarea PET de urmărire nu a putut exclude neoplazia; cu toate acestea, leziunea din lobul inferior drept și-a redus dimensiunea, sugerând că ar fi putut fi inflamatorie (figura 8). Captarea de nivel scăzut în cadrul leziunii din partea superioară a lobului superior stâng a sugerat că ar putea fi o leziune granulomatoasă benignă, mai degrabă decât neoplazică.

   Figura 8

   Scanare PET-CT de urmărire.

   Decizia MDT a fost de a repeta CT de torace la începutul lunii ianuarie 2013. CT-ul din ianuarie nu a evidențiat nicio modificare, la fel ca și scanările din 2014.

   În 2015, un an mai târziu, pacientul s-a prezentat din nou la clinica respiratorie cu noi simptome. La examinare a avut o tuse, care părea uscată și cu tuse convulsivă. Greutatea sa corporală era de 59,2 kg, cu tensiune arterială și puls normale și saturație a oxigenului de 93% respirând în aerul din cameră. Auscultația toracică a relevat o ușoară respirație șuierătoare. A fost efectuată o radiografie toracică repetată care a arătat un focar de umbră rău definit în lobul superior stâng, suspect de malignitate: o cavitate neregulată cu pereți groși la nivelul apexului stâng care crescuse în dimensiuni (figura 9a). Ulterior, a fost comandată o tomografie computerizată a toracelui cu substanță de contrast pentru investigații suplimentare (figura 9b-d).

   În 2015, pacientul a fost luat în considerare pentru oxigenoterapie pe termen lung, dar analiza gazelor din sânge pe aer a arătat ionul de hidrogen 35 μmol⋅L-1, tensiunea de dioxid de carbon 3,6 kPa și tensiunea de oxigen 14,6 kPa, excesul bazic -4,1 mEq⋅L-1 și bicarbonat 19 mEq⋅L-1, cu o saturație a oxigenului de 97%. Ca atare, s-a decis că, de fapt, nu avea nevoie de el.

   Figura 9

   a) Radiografia toracică (2016) a pacientului care arată zone de tuberculoză veche (săgeată). b-d) Instantanee de CT toracic care arată zone de fibroză marcată.

   Echipa respiratorie a decis să continue monitorizarea pacientului și să repete radiografia toracică și CT. Acestea au fost repetate în 2015 (figura 10) și 2016 (figura 11), dar, din păcate, au arătat schimbări semnificative.

   Figura 10

   Customografia CT, iunie 2015. Există o cavitate cu pereți groși în apexul stâng la locul buloasei anterioare, care încorporează nodulul de țesut moale de 1,5 cm observat anterior.

   Figura 11

   CT scanare cu contrast, 2016. Se poate observa o creștere suplimentară a cavitației în zona superioară stângă cu emfizem asociat marcat în lobul inferior stâng rezidual.

   Leziunea cavitațională anterioară din lobul inferior drept (figura 12) a devenit un nodul spiculat de 10×15 mm (figura 13). Aceste apariții ar putea reprezenta o cicatrice inflamatorie sau un carcinom bronșic cu creștere lentă.

   Figura 12

   Custometrie CT, iunie 2105. Se poate observa o leziune cavitațională în lobul drept.

   Figura 13

   SCAN, octombrie 2016. Leziunea a devenit acum un nodul spiculat.