Sindromul fibromialgic (FMS) se numără printre cele mai enigmatice și prevalente afecțiuni de durere cronică. Cercetătorii și clinicienii au căutat în zadar o cauză care să stea la baza durerii musculare răspândite inexplicabile, a oboselii și a sensibilității. În ultimii ani, FMS a ajuns să fie văzut ca o tulburare de durere „centrală”, care apare din cauza unor modificări în procesarea durerii în sistemul nervos central. Acum, mai multe rapoarte noi arată dovezi ale unor anomalii ale nervilor periferici la pacienții cu FMS, care ar putea contribui la durerea lor cronică.
Jordi Serra de la Universitatea din Barcelona, Spania, și University College London, Marea Britanie, a declarat că, împreună, studiile – inclusiv propria sa lucrare – sugerează că cel puțin unele persoane cu FMS au neuropatie periferică și susțin ideea că FMS este o afecțiune dureroasă neuropatică. „Chiar dacă FMS nu este considerat în prezent o tulburare neuropatică, arată într-adevăr la fel” în unele privințe, a spus Serra.
Nervi periferici afectați
Un studiu, realizat de Nurcan Üçeyler, Claudia Sommer și colegii de la Universitatea din Würzburg, Germania, a comparat 25 de persoane diagnosticate cu FMS cu 10 persoane cu depresie, dar fără durere, și cu un număr similar de persoane de control sănătoase. Grupul FMS a prezentat o afectare a funcției nervoase senzoriale periferice, măsurată prin testarea senzorială cantitativă – un test subiectiv – și prin înregistrarea electrofiziologică a potențialelor evocate legate de durere. Biopsiile cutanate au relevat o inervație redusă cu nervii cu fibre mici care transportă senzațiile dureroase în picioare. Grupul cu FMS a raportat, de asemenea, niveluri mai ridicate de simptome de durere neuropată. Studiul a fost publicat online pe 9 martie în Brain.
Într-un studiu separat, apărut pe 5 iunie în Pain, Anne Louise Oaklander și echipa sa de la Massachusetts General Hospital, Boston, SUA, au raportat constatări similare într-un grup de 27 de persoane diagnosticate riguros cu FMS: biopsiile cutanate de la picioare au arătat că 41% dintre pacienții cu FMS prezentau o pierdere a inervației fibrelor mici la niveluri considerate clinic diagnostice pentru neuropatia periferică cu fibre mici (SFPN), o afecțiune care poate provoca durere generalizată. Pacienții cu FMS au raportat, de asemenea, mai multe simptome decât controalele la un chestionar conceput pentru a detecta durerea neuropatică, iar examinarea neurologică a indicat mai multe dovezi de SFPN. Rezultatele i-au determinat pe cercetători să sugereze că o parte din grupul diagnosticat cu FMS avea de fapt SFPN nerecunoscută.
Un al treilea studiu prezentat la reuniunea din noiembrie 2012 a Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii de către Serra a arătat anomalii funcționale în fibrele nervoase mici ale pacienților cu FMS care se potrivesc cu diferențele anatomice observate de Oaklander și Sommer. Folosind o tehnică dificilă numită microneurografie pentru a înregistra de la fibrele nervoase individuale din piele, Serra demonstrase anterior hiperactivitatea neuronilor senzoriali de la pacienții cu neuropatie periferică dureroasă (Serra et al., 2011). Serra a găsit proprietăți de conducere și de ardere modificate în mod similar la pacienții cu FMS în comparație cu controalele. Această lucrare este în prezent în curs de publicare în Annals of Neurology.
A condition by any other name?
Rezultatele ridică întrebarea dacă unii pacienți diagnosticați cu FMS au de fapt SFPN. Sommer și colegii se opresc să numească descoperirile lor SFPN, descriind în schimb o „patologie a fibrelor mici” la pacienții cu FMS. Dar Oaklander spune că stabilirea diagnosticului este importantă, deoarece, spre deosebire de FMS, care nu are o cauză cunoscută și, prin urmare, niciun tratament bazat pe boală, polineuropatiile cu fibre mici au unele cauze cunoscute care sugerează opțiuni de tratament.
Într-o scrisoare către Pain în care comentează studiul lui Oaklander, Üçeyler și Sommer au susținut că o astfel de explicație simplă este puțin probabilă, deoarece FMS include unele simptome care sunt distincte de prezentarea obișnuită a SFPN (Üçeyler și Sommer, 2013). De exemplu, mulți pacienți cu FMS experimentează durerea de arsură sau furnicăturile nervoase caracteristice SFPN, dar majoritatea pacienților cu SFPN nu experimentează simptomul caracteristic FMS de durere tisulară profundă generalizată. Această discrepanță i-a determinat pe Sommer și colegii săi să concluzioneze că leziunile nervoase observate în epidermă probabil că nu stau la baza durerii profunde și răspândite a SFPN, care, în schimb, ar putea rezulta din probleme similare la nivelul fibrelor mici care se extind către mușchi, fascii și tendoane.
Într-un răspuns publicat, Oaklander a subliniat că persoanele cu SFPN variază în ceea ce privește prezentarea lor clinică, care poate include dureri răspândite (Oaklander et al., 2013). Grupul său a raportat anterior descoperirea polineuropatiei cu fibre mici cu debut juvenil la persoanele cu dureri răspândite inexplicabile, multe dintre acestea primind anterior un diagnostic de FMS (a se vedea știrea legată de PRF).
Oaklander și colegii săi subliniază că stabilirea diagnosticului de SFPN la unii pacienți cu FMS ar putea determina medicii să caute mai mult o cauză subiacentă – cum ar fi hepatita, diabetul sau un răspuns imunitar îndreptat asupra canalelor de sodiu – și poate să sugereze tratamente alternative. În studiul actual, cercetătorii au căutat posibile cauze la 13 pacienți cu FMS cu patologie a fibrelor mici identificată și au descoperit că doi aveau hepatită C, trei aveau o potențială cauză genetică și opt aveau markeri de disimunitate.
Dacă ar putea fi identificată o cauză care stă la baza patologiei nervilor periferici, aceasta ar duce la o îmbunătățire pentru pacienții cu FMS? „Îmi place poziția optimistă”, a declarat Roland Staud, reumatolog la Universitatea din Florida, SUA. „Aș spune că da; dacă identificați cauza principală care determină răspunsul lor, există o șansă bună ca ei să .”
Daniel Clauw, care studiază fibromialgia la Universitatea din Michigan, SUA, nu este de acord. Clauw a spus că, deși știința din noile studii este solidă, el nu vede cum concluziile ar trebui să schimbe tratamentul pentru persoanele cu FMS. Până când acest lucru se va întâmpla, a spus el, „îmi atârn pălăria de tratamentele SNC” care modulează circuitele de procesare a durerii. Clauw a mers un pas mai departe și a sugerat că leziunile nervoase observate urmează probabil FMS mai degrabă decât invers. „Poate fi un marker al unui sistem nervos hiperactiv cronic”, a spus Clauw. Sistemul nervos central suferă remodelare în cazul durerii cronice, a spus el, așa că de ce nu și sistemul periferic?
O ipoteză pentru a explica FMS este că persoanele cu această tulburare devin, din motive neidentificate, extrem de sensibile la aportul nociceptiv, posibil pentru că semnalele senzoriale periferice care în mod normal nu sunt resimțite ca fiind dureroase devin amplificate în creier și măduva spinării. În timp ce multe persoane cu leziuni nervoase periferice identificate nu resimt nicio durere neuropată, persoanele cu FMS ar putea avea un răspuns sporit la astfel de leziuni.
Cum se pune în mișcare această amplificare rămâne un mister, dar FMS se dezvoltă adesea în urma unui eveniment traumatic sau a unei leziuni, iar pacienții ar putea avea mai multe alte afecțiuni dureroase concomitente. „Fibromialgia poate fi declanșată sau exacerbată de mai multe afecțiuni, iar acum se pare că neuropatia cu fibre mici poate fi una dintre ele”, a spus Staud.
Un alt declanșator periferic?
În altă lucrare conexă publicată pe 20 mai în Pain Medicine, Frank Rice și colegii de la Albany Medical College, New York, SUA, au descoperit diferite anomalii ale nervilor periferici în palmele pacienților cu FMS. Micile vase de sânge numite șunturi arteriole-venule (AVS) din mâini sunt importante pentru reglarea temperaturii corpului și pentru controlul fluxului sanguin către mușchi în timpul exercițiilor fizice. Șunturile se contractă ca răspuns la norepinefrina eliberată de fibrele autonome și se dilată ca răspuns la peptidele eliberate de fibrele senzoriale, ceea ce conferă acestor aferențe un dublu rol de receptori și efectori. Rice a constatat că fibrele erau semnificativ modificate la pacienții cu FMS, dar nu și la subiecții de control. Inervația de către ambele tipuri de fibre a fost crescută în cazul SMF, iar balanța a fost înclinată astfel încât terminațiile neuronale senzoriale au depășit numeric fibrele autonome.
Rice postulează că dezechilibrul ar putea afecta reglarea termică sau produce ischemie tisulară profundă, contribuind poate la durerea musculară generalizată sau la oboseală. Staud apreciază descoperirile, dar a spus că, în acest stadiu, „relația cu fibromialgia nu este deloc clară”. În continuare, a spus Staud, vor fi necesare experimente pentru a corela descoperirile anatomice cu durerea sau cu alte aspecte ale FMS. „Sunt total de acord dacă prezintă dovezi în acest sens”, a spus Staud, dar „în caz contrar, este o ciudățenie pe care nu o putem explica în prezent.”
În ciuda interpretărilor lor diferite ale descoperirilor recente, cercetătorii au fost cu toții de acord că schimbările din sistemul nervos central contribuie cu siguranță la FMS într-o anumită măsură. „Nu spunem că SNC nu este important”, a spus Serra. „Spunem doar că, deoarece pare să vină de la periferie, are sens să ne uităm acolo.”
Staud a fost de acord și a spus că, în tratarea pacienților cu FMS, „caut cauze biologice potențiale care ar putea să o conducă de la periferie”, iar aceste descoperiri prezintă o altă cauză potențială. Rămâne de văzut ce vor însemna aceste descoperiri pentru tratamentul FMS.
.