„Dacă pacientul trebuie să fie în spital, subliniați de ce în fișă”, a declarat David Schechter, MD, în Family Practice Management. „Dacă statutul pacientului este „observație” sau „ședere de 24 de ore”, mai degrabă decât „internare”, clarificați acest lucru; va conta pentru unii asigurători.”
„Dacă pacientul este instabil, specificați cum. Documentați nevoile acute ale pacientului (de exemplu, ‘incapabil să stea în picioare sau să meargă la baie’, ‘încă febril’, ‘vomită la fiecare patru ore în ciuda Compazinei intravenoase’), mai degrabă decât să precizați pur și simplu că pacientul are nevoi acute. Subliniați în nota de evoluție orice rezultate anormale ale examenului fizic, semne vitale sau valori de laborator.”
Documentația clinică ar trebui să fie capabilă să răspundă la o serie de întrebări de bază din partea evaluatorilor de utilizare, inclusiv:
- Sunt stabile semnele vitale ale pacientului?
- Furnizorul a pus un diagnostic?
- A început un plan de tratament și a fost modificat, dacă este cazul?
- Ce nevoi acute sunt prezente? Nivelurile inferioare de îngrijire pot aborda aceste nevoi?
- A luat în considerare furnizorul alternative la spitalizare? De ce nu sunt adecvate mediile alternative de îngrijire?
Spitalul poate fi proactiv, asigurându-se că documentația clinică susține cursul tratamentului, ceea ce face mai ușor pentru evaluatorii de utilizare și plătitori să ia o decizie finală cu privire la caracterul adecvat.
Programele de gestionare a utilizării spitalicești ar trebui să vizeze, de asemenea, internările în spital pentru revizuiri. Internările în spital reprezintă un motiv major pentru refuzul cererilor de rambursare și pentru auditurile RAC, deoarece sunt servicii cu costuri mari.
„Dacă pacientul trebuie să fie internat în spital, subliniați de ce în fișă.”
Costul mediu național per internare a fost de 11.259 de dolari în 2015, conform celor mai recente date ale Healthcare Cost and Utilization Project. Prin urmare, îngrijirea spitalicească a reprezentat cea mai mare componentă a cheltuielilor generale cu asistența medicală.
Plătitorii caută să reducă costurile de spitalizare prin examinarea cu atenție a necesității medicale a șederilor în spital mai mult decât a altor servicii spitalicești. Motivul cel mai frecvent citat pentru o respingere complexă din partea Medicare RAC a fost eroarea de codificare a spitalizării, a raportat AHA. Aproximativ 56% din toate refuzurile complexe până în al treilea trimestru al anului 2016 au provenit de la un sejur în staționar.
Medicare RACs sunt, de asemenea, plătite pe baza unui procent din plățile necorespunzătoare identificate. Acest lucru îi stimulează pe auditori să se concentreze asupra cererilor de plată legate de rate de rambursare mai mari, cum ar fi cele cu servicii de spitalizare enumerate.
Managementul utilizării nu este un concept nou pentru spitale sau sisteme de sănătate. CMS solicită spitalelor să implementeze planuri de revizuire a utilizării și să dezvolte comitete pentru a aborda utilizarea resurselor și necesitatea medicală.
Cu toate acestea, managementul utilizării spitalelor a evoluat semnificativ de când CMS a început să solicite revizuirea utilizării. Pe măsură ce ratele de rambursare scad și se instalează rambursarea bazată pe valoare, asigurarea faptului că îngrijirea corectă este furnizată la momentul potrivit va fi esențială pentru a maximiza rambursarea.
Programele de management al utilizării spitalicești sunt esențiale pentru a ajuta furnizorii să ofere îngrijiri de înaltă calitate, eficiente din punct de vedere al costurilor, ceea ce duce la scăderea refuzurilor cererilor de rambursare și a costurilor cu asistența medicală.
Maximizarea veniturilor prin îmbunătățirea documentației clinice
.