Managementul terapeutic al durerii piciorului plat flexibil

Obiectivul practicianului în tratarea piciorului plat flexibil este de a realinia piciorul și de a elimina durerea. Sunt disponibile mai multe opțiuni terapeutice nechirurgicale, dar dacă acestea nu au succes, intervențiile chirurgicale pot fi eficiente.

de Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, și Pawel Hanulewicz, MD

Pes planovalgus flexibil (picior plat) este o afecțiune frecventă care trebuie tratată atunci când este asociată cu durere.1 Piciorul plat, în termenii săi cei mai simpli, este definit ca o prăbușire a piciorului, ceea ce duce la pierderea înălțimii bolții. Piciorul plat flexibil diferă de piciorul plat rigid prin faptul că un picior plat rigid este fixat permanent în poziție plată. Un picior plat flexibil devine plat doar atunci când se pune greutate pe picior în timpul stării în picioare sau al mersului. Este important să se diferențieze cele două forme de picior plat (flexibil vs. rigid) deoarece managementul afecțiunilor este net diferit. Piciorul plat flexibil, în general, este considerat a fi o afecțiune mai puțin severă. Cu toate acestea, piciorul plat flexibil poate fi o problemă foarte gravă. Obiectivul acestui articol este de a identifica caracteristicile cheie ale piciorului plat flexibil, de a descrie opțiunile de tratament conservator și de a evidenția procedurile chirurgicale obișnuite care sunt utilizate pentru a corecta un picior plat flexibil.

Piciorul plat poate apărea încă din copilărie sau se poate dezvolta odată cu vârsta. Picioarele plate sunt foarte frecvente la copii și adolescenți și există o percepție comună în rândul părinților și al medicilor că ar trebui instituit un tratament doar pentru că piciorul este „anormal” de plat.2,3 Un picior plat flexibil la pacientul pediatru și adolescent este diferit de un picior plat flexibil la adult. Piciorul plat fiziologic este piciorul care este plat fără un motiv identificabil și poate fi plat fără a produce vreodată durere. Unele cauze ale piciorului plat flexibil includ piciorul asimetric, traumatismul care duce la artroză și malformațiile osoase și articulare. Laxitatea ligamentară și hipermobilitatea (articulații libere) sunt adesea asociate cu piciorul plat. O strângere sau o contracție a complexului muscular gastrocnemius și/sau soleus este un mecanism bine cunoscut de producere a unui picior plat prin mecanică anormală.4 Ar trebui, de asemenea, să se înțeleagă că piciorul plat poate fi secundar unor influențe suprapedale, cum ar fi o aliniere defectuoasă la nivelul șoldului, genunchiului sau gleznei. Stadiul final al piciorului plat poate avea ca rezultat colapsul și subluxația mai multor articulații din cadrul piciorului. În cazurile severe, poate duce, de asemenea, la subluxație și degenerare la nivelul gleznei. (Figura 1)

O cauză foarte frecventă a piciorului plat la adult este disfuncția tendonului tibial posterior. Este bine cunoscut faptul că complexul tendinos tibial posterior este principalul susținător muscular al arcadei. Tendonul tibial posterior își are originea pe fața posterioară a tibiei și a peroneului și înconjoară interiorul gleznei pentru a se insera în primul rând pe tuberozitatea naviculară, cu prelungiri în toată arcada. Rolul acestui tendon este de a ridica bolta. În unele cazuri, problemele tendonului tibial posterior se dezvoltă în timp, ca urmare a unui picior plat. Dimpotrivă, în alte cazuri, o leziune sau o boală (secundară unor afecțiuni sistemice) a tendonului tibial posterior poate produce un picior plat.

Simptome

Este esențial să înțelegem că piciorul plat în sine nu este niciodată cu adevărat sursa durerii. Sunt efectele secundare ale piciorului malpoziționat care duc la o cascadă de durere. Unii pacienți se pot plânge de durere direct sub arcadă, acolo unde oasele s-au prăbușit. Calusuri dureroase se pot dezvolta pe partea inferioară a piciorului în zonele de presiune crescută, iar un loc comun este sub tuberozitatea naviculară. Adesea, piciorul se va lipi de gleznă și va provoca o inflamație pe partea exterioară a piciorului în interiorul sinusului tarsi. Durerea de călcâi poate să apară și să se prezinte ca fasceită plantară. Încordarea tendonului tibial posterior poate duce la durere la nivelul inserției sale tendinoase, precum și la tendinită evidentă cu căldură și inflamație. Bunioanele pot apărea concomitent cu piciorul plat flexibil și par să fie asociate cu laxitatea ligamentară și hipermobilitatea coloanei mediale a piciorului.

Evaluare clinică

În timp ce termenul „picior plat’ este sinonim cu aplatizarea bolții, este într-adevăr un termen incorect pentru a descrie patologia reală a afecțiunii. Există trei componente ale unui picior plat: prăbușirea arcului, valgus al călcâiului și abducția antepiciorului. Unele cazuri vor prezenta toate cele trei componente ale piciorului plat în mod egal, în timp ce alte cazuri pot prezenta trăsături ale unei singure componente – deoarece fiecare componentă apare într-un singur plan, acest lucru este denumit dominanța plană a piciorului plat. Aplatizarea arcului este cea mai ușor de recunoscut componentă, acesta fiind probabil motivul pentru care termenul „picior plat” este atât de des folosit pentru a descrie această afecțiune. Calcâiul valgus este identificat atunci când se evaluează un pacient din spate. Abducția antepiciorului este, de asemenea, cel mai bine văzută din spate, deoarece pacienții pot părea ca și cum ar avea prea multe degete.

Imagistică

Radiografiile sunt necesare în evaluarea piciorului plat dureros.5 Evident, majoritatea cauzelor rigide ale piciorului plat (de ex, coalițiile tarsale) pot fi identificate imediat cu ajutorul unor radiografii simple și sunt ușor de distins de piciorul plat flexibil.6,7 Este necesar să se obțină radiografii în picioare (cu greutate) atunci când se evaluează un picior plat, deoarece există multe articulații în picior care pot fi responsabile de colaps și subluxație. Piciorul plat flexibil necesită un ochi ager pentru a evalua poziția fiecărui segment osos și relația dintre antepicior și posterioară, precum și poziția piciorului în raport cu glezna și piciorul. De asemenea, trebuie identificate articulațiile artrozice, deoarece prezența artrozei va dicta adesea planul chirurgical. Imagistica prin rezonanță magnetică este utilă atunci când piciorul plat este secundar unei tendinopatii tibiale posterioare, deoarece pot fi identificate rupturi ale acestui tendon.

Management conservator

Există o abordare etapizată pentru gestionarea conservatoare a piciorului plat flexibil; unele aspecte sunt determinate de pacient, iar alte aspecte sunt determinate de practician. Mai multe modalități de tratament sunt utilizate simultan pentru a obține o ameliorare clinică și nu este întotdeauna clar care anume modalitate determină cel mai mare beneficiu terapeutic. Înțelegerea opțiunilor de management conservator disponibile va permite mai bine practicianului să gestioneze excepțiile pacientului în cazul în care acesta începe să eșueze la anumite tratamente și să inițieze următorul nivel de tratament adecvat.

Educație. Educația este crucială atunci când se gestionează piciorul plat. Cu cât un pacient înțelege mai bine afecțiunea, cu atât poate fi mai proactiv în tratarea acesteia. Adulții cu picior plat au trăit adesea cu această afecțiune și este posibil să fi observat încet-încet prăbușirea piciorului de-a lungul unei perioade de ani, ceea ce îi poate ajuta să înțeleagă importanța intervenției, în special dacă apare durerea. Copiii și adolescenții, pe de altă parte, pot fi mai puțin rezistenți la intervenție, deoarece este posibil să nu aibă niciun disconfort și să apeleze la intervenție doar pentru că părinții lor sunt îngrijorați de aplatizarea piciorului. Trebuie reamintit faptul că prezența unui picior plat nu indică neapărat un proces patologic, iar practicienii ar trebui să ilustreze acest lucru pacienților lor pe măsură ce se fac recomandări de tratament.

Stretching. Deoarece un mușchi tensionat al gambei (echinus – contractura mușchiului gastrocnemian și/sau a mușchiului solear) a fost mult timp asociat cu piciorul plat flexibil, un program de întindere este o intervenție simplă menită să contracareze această forță de deformare a piciorului. Cele mai multe eforturi de întindere sunt centrate pe întinderea mușchiului mai superficial al gambei, gastrocnemius.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Atunci când inflamația este asociată cu un picior plat flexibil dureros, pot fi utilizate AINS orale, deoarece se știe că acestea reduc inflamația. În special, acestea ar trebui să fie utilizate pentru a gestiona episoadele acute de inflamație. Este important să se recunoască faptul că AINS nu sunt o opțiune de tratament de sine stătătoare pentru piciorul plat flexibil și trebuie combinate cu alte modalități de tratament.

Selecția angrenajului pantofilor. Este importantă educarea pacienților cu privire la selecția adecvată a încălțămintei în funcție de starea piciorului lor. Deoarece piciorul plat flexibil prin definiție este „flexibil”, este necesar un pantof stabil pentru a susține piciorul în timpul mersului. Din experiența mea, un pantof instabil (flexibil) nu va face decât să favorizeze degenerarea și durerea în continuare. Caracteristicile cheie pe care ar trebui să le aibă un pantof includ o talpă rigidă și o talonetă fermă.8 Un pantof nu ar trebui să se răsucească ușor atunci când este forțat manual. Un pantof ar trebui să se îndoaie în principal la nivelul tălpii piciorului și nu la nivelul tălpii mediane; consider că acest aspect este cea mai critică componentă a unui pantof atunci când se ia în considerare deformarea piciorului plat, deoarece un pantof care este flexibil la nivelul arcadei pune mai multă presiune pe arcada piciorului. În cele din urmă, un pantof ar trebui să aibă o talpă detașabilă pentru a acomoda o orteză mai stabilă decât cea oferită de obicei de producătorii de pantofi.

Orteză. Plasturii plasați în interiorul încălțămintei sunt intervenții conservatoare importante care acționează prin asigurarea unui suport structural pentru piciorul plat flexibil.8-10 Se pot încerca suporturi pentru arcadă fără prescripție medicală. Plantoanele personalizate prescrise de un medic pot echilibra mai bine piciorul. Există modificări specifice care pot fi adăugate la tălpi pentru a aborda prăbușirea arcului (cum ar fi flanșele mediale) și eversia călcâiului (cum ar fi stâlpii pentru călcâi și scai). Amortizarea punctiformă este, de asemenea, foarte utilă pentru zonele de presiune excesivă legate de un picior plat.

La copii, deși tratamentul ortopedic al piciorului plat ușor flexibil asimptomatic este controversat,3 este obișnuit să se prescrie o talpă de susținere mai mare atunci când se confruntă cu un picior plat moderat sau sever.10 Inserția UCBL, în lipsa unui termen mai bun, „cupelează” călcâiul și bolta într-o poziție neutră. Este confecționată dintr-o amprentă a piciorului și, în esență, devine o replică a piciorului în poziția corectată. Un beneficiu major al UBCL este că se potrivește și în interiorul unui pantof de tenis.

Orteze pentru glezna piciorului (AFO). Aceste orteze sunt utilizate pentru cazuri mai grave/severe de picior plat și/sau forme mai puțin ușoare de picior plat care nu au răspuns la tratamentul cu tălpi.11,12 O AFO este un dispozitiv care susține arcada și se extinde în sus pe gleznă și pe partea inferioară a piciorului pentru a oferi un sprijin suplimentar pentru picior.13 Acestea sunt, de asemenea, fabricate dintr-o matriță a piciorului și gleznei. Aparatele ortopedice mai contemporane combină beneficiile unei tălpi personalizate cu cele ale unui AFO, ceea ce este deosebit de util pentru pacienții care suferă de disfuncție cronică a tendonului tibial posterior.

Castrare și imobilizare. Aceasta este o ultimă opțiune de tratament conservator pentru gestionarea pacienților cu picior plat flexibil simptomatic și, de obicei, este cel mai frecvent indicată pentru pacienții cu tendinită tibială posterioară. Cu toate acestea, tratamentul cazurilor acute de tendinită (sau tendinopatie) tibială posterioară poate începe cu imobilizarea, urmată de alte măsuri conservatoare, cum ar fi cele enumerate mai sus, odată ce inflamația este rezolvată. Cu toate acestea, scopul ghipsării este de a elimina tensiunea exercitată asupra tendonului tibial posterior. În mod ideal, un ghips cu picior scurt care nu suportă greutate oferă cea mai mare „odihnă” tendonului. Unii pacienți sunt mai bine gestionați cu un ghips de mers, iar acest lucru depinde de gravitatea tendinitei. O alternativă este un umblător CAM (mișcare controlată a gleznei) detașabil, care poate fi benefic dacă se folosește terapia fizică concomitentă.

Managementul chirurgical

Chirurgia pentru piciorul plat flexibil este orientată către pacienții care nu au reușit tratamentul conservator.1 Scopul oricărei intervenții chirurgicale este de a îmbunătăți alinierea generală a piciorului și de a reduce sau elimina durerea. O varietate de tehnici și proceduri chirurgicale sunt utilizate pentru a reconstrui un picior plat, inclusiv alungirea tendonului, creșterea tendonului, implanturi de susținere osoasă (dispozitiv de artroereză), tăieturi osoase (osteotomii) și/sau fuziuni osoase.

Există multe decizii pe care chirurgul trebuie să le ia în considerare atunci când planifică o reconstrucție a piciorului plat. Desigur, vârsta și maturitatea scheletului joacă un rol esențial în procesul de decizie; dacă copiii și adolescenții sunt încă în creștere, acest lucru are un impact direct asupra gamei de proceduri chirurgicale care ar putea fi efectuate. În practica mea, copiii cu vârsta mai mică de șase ani sunt tratați fără intervenție chirurgicală, dar acest lucru depinde în mod clar de scenariul clinic. Pacienții mai în vârstă cu deformări semnificative pot fi mai predispuși la proceduri de tip fuziune, deoarece aceștia nu mai sunt în creștere, iar fuziunea poate permite o corecție mai bună decât osteotomiile. Adulții ar trebui să fie evaluați pentru artrita dureroasă concomitentă care poate apărea ca rezultat direct al piciorului plat și al subluxațiilor articulare cronice, care sunt adesea tratate cu fuziuni. Piciorul plat simptomatic ușor până la moderat poate fi gestionat cu creșteri și transferuri de tendon sau cu tăieri selective de os, cu sau fără proceduri de fuziune. Deformările severe ale piciorului plat pot fi luate în considerare pentru fuziuni ale piciorului posterior. Piciorul plat trebuie să fie luat în considerare de la caz la caz, iar diverși factori joacă un rol în planul chirurgical. 1

Recesiunea gastrocnemiană sau alungirea tendonului lui Achile. Gestionarea chirurgicală a echinusului este adesea efectuată împreună cu operațiile de corecție a piciorului plat.14-16 Aceasta poate fi efectuată cu o recesiune gastrocnemiană sau cu o alungire tendo Achilles și este determinată de examenul clinic.14-16 Există diferite tehnici pentru recesiunea gastrocnemiană.3,17-19 O abordare contemporană implică alungirea doar a aponevrozei gastrocnemius legate muscular (Gastrocnemius Intramuscular Aponeurotic Recession, sau GIAR); această tehnică, teoretic, slăbește doar tracțiunea gastrocnemius, păstrând în același timp atașamentul anatomic natural de inserție al gastrocnemius pe soleus.19 O alungire tendo Achilles poate fi efectuată percutanat sau deschis. Avantajul unei proceduri deschise este că chirurgii pot determina cantitatea exactă de alungire și pot asigura în mod adecvat tendonul pentru a preveni supraalungirea postoperatorie, care poate apărea din cauza nerespectării procedurii de către pacient.

Implanturi de artroereză. Procedurile de tip artroereză sunt populare la pacienții tineri. (Figura 2) Procedura presupune plasarea unui implant (metalic sau absorbabil) în partea posterioară a piciorului, între talus și calcaneu.20-23 Acest implant acționează ca un distanțier care previne și/sau limitează pronația excesivă sau prăbușirea arcului. Deși implantarea unui dispozitiv de artroereză este într-adevăr o procedură chirurgicală, aceasta este probabil cea mai puțin invazivă procedură pentru piciorul plat, deoarece nu implică tăierea osului sau lucrul cu tendonul. Există, de asemenea, percepția că procedura este oarecum reversibilă, în cazul în care implantul trebuie să fie îndepărtat la o dată ulterioară. Ca atare, procedura este populară pentru utilizarea la copii și adolescenți. A fost teoretizat faptul că artroereza poate oferi sprijin unui picior în creștere, care va ajuta la normalizarea anatomiei osoase odată cu maturizarea.24-26 În plus, procedurile de artroereză pot fi utilizate în combinație cu diverse proceduri enumerate mai jos, în principal augmentarea tendonului tibial posterior și fuziuni ale piciorului mijlociu. În aceste cazuri, artroza aliniază partea posterioară a piciorului în timp ce alte proceduri aliniază alte părți ale piciorului.

Augmentarea tendonului tibial posterior. Reconstrucția tendonului tibial posterior este un pilon de bază al reconstrucției flexibile a piciorului plat și se efectuează adesea în combinație cu alte proceduri osoase pentru deformarea ușoară până la moderată a piciorului plat. În unele cazuri, tendonul tibial posterior este avansat fizic pe navicular pentru a „strânge” tendonul și a-i reda avantajul mecanic ca forță de susținere a bolții. Dacă un os accesoriu simptomatic este localizat la inserție, osul accesoriu este îndepărtat și tendonul tibial posterior este reatașat la tuberozitatea naviculară cu ancore osoase.27-33 Când tendonul tibial posterior este degenerat, se poate efectua un transfer de tendon folosind tendonul flexor digitorum longus. 1 (Figura 3)

Oteotomie calcaneală de medializare. Osteotomia calcaneală medială este o procedură de bază pentru reconstrucția flexibilă a piciorului plat și este indicată atunci când călcâiul se află în poziție valgus.34-37 Se realizează o tăietură osoasă pe porțiunea cea mai largă a calcaneului, iar apoi fața posterioară a călcâiului este repoziționată sub picior și fixată cu șuruburi. Procedura poate fi efectuată la adolescenții care sunt imaturi din punct de vedere scheletic, dar în astfel de cazuri fixarea se realizează cu știfturi mai degrabă decât cu șuruburi pentru a evita tulburările de creștere ale osului. Din experiența mea, un valgus al călcâiului mai mare de 8° până la 10° poate fi mai bine abordat cu fuziuni ale părții posterioare a piciorului, dar aceasta este o decizie clinică.

Oteotomii cu grefă de os. Osteotomia calcaneală Evans este o procedură populară pentru adolescenți, deoarece asigură corecția piciorului plat prin alungirea părții laterale a piciorului (prin calcaneu) și evită plăcile de creștere calcaneale.38-46 Tocul este alungit cu o grefă osoasă structurală și poate fi fixat cu sârme, șuruburi sau plăci. Chirurgii aleg această procedură atunci când antepiciorul este abductor. Osteotomia cuneiformă medială Cotton este indicată în principal pentru copiii și adolescenții care sunt imaturi din punct de vedere scheletic. Această procedură implică inserarea unei grefe osoase structurale în călcâi pentru a realinia arcada. 47-51

Fuzii ale piciorului mijlociu. Fuziunile piciorului mijlociu sunt probabil cele mai frecvent efectuate pentru reconstrucțiile flexibile ale piciorului plat și sunt indicate atunci când bolta este prăbușită. Ele pot fi efectuate în mod izolat, ca o procedură de sine stătătoare, dar sunt adesea combinate cu proceduri pentru partea posterioară a piciorului și transferuri de tendon pentru a echilibra piciorul. (Figurile 4-5) Procedurile coloanei mediale sunt artrodeza Lapidus (sau bunionectomia Lapidus), și/sau artrodeza cuneiformă naviculară. 52-56 Atunci când instabilitatea (hipermobilitate) este cauza colapsului, fuziunile sunt direcționate spre restabilirea stabilității arcului. Aceste articulații ale coloanei mediale sunt articulații neesențiale ale piciorului, astfel încât fuziunea acestor articulații nu sacrifică funcția generală a piciorului. 57

Fuzii ale piciorului posterior. Procedurile de tip fuziune a piciorului posterior sunt rezervate pentru cazurile severe de deformare flexibilă a piciorului plat, ca procedură de salvare atunci când alte metode de reconstrucție au eșuat, sau în cazul artrozei și colapsului piciorului posterior. 1 În general, fuziunile de tip rearfoot ar trebui evitate la pacienții mai tineri, deoarece procedurile de fuziune de tip rearfoot implică articulații esențiale ale piciorului, iar pierderea acestor articulații poate duce la degenerarea prematură a articulațiilor înconjurătoare, cum ar fi glezna sau mijlocul piciorului. Chiar și așa, fuziunile piciorului posterior pot fi necesare pentru a stabiliza piciorul. O fuziune a piciorului posterior poate implica o artrodeză a articulației subtalare, o artrodeză a articulației talonaviculare și/sau o artrodeză a articulației calcaneocuboidiene. Fuziunea tuturor celor trei articulații ale părții posterioare a piciorului se numește artrodeză triplă.

Summary

Piciorul plat flexibil simptomatic este o afecțiune complexă. Diferite modalități nechirurgicale pot fi utilizate pentru realinierea structurală a piciorului. Intervenția chirurgicală este justificată atunci când tratamentul conservator a eșuat. Obiectivul oricărui tratament este de a realinia piciorul și de a elimina durerea. Fiecare caz de picior plat flexibil trebuie luat în considerare în mod individual atunci când se elaborează un plan chirurgical.

Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, este șeful secției de chirurgie a piciorului din cadrul departamentului de ortopedie de la Bronx-Lebanon Hospital Center din Bronx, NY. Pawel Hanulewicz, MD, este coleg de cercetare clinică în cadrul aceluiași departament.

Lista de referințe

1. Blitz NM, Stabile RJ, Giorgini RJ, DiDomenico LA. Pies planovalgus flexibil pediatric și adolescent: opțiuni de tratament conservator și chirurgical. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):59-77.

2. Harris EJ. Istoria naturală și fiziopatologia piciorului plat flexibil. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):1-23.

3. Evans AM. Copilul cu picior plat – a trata sau a nu trata: ce trebuie să facă clinicianul? J Am Podiatr Med Assoc 2008;98(5):386-393.

4. Gourdine-Shaw MC, Lamm BM, Herzenberg JE, Bhave A. Equinus deformity in the pediatric patient: causes, evaluation, and management. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):25-42.

5. Cicchinelli LD, Pascual Huerta J, García Carmona FJ, et al. Analysis of gastrocnemius recession and medial column procedures as adjuncts in arthroereisis for the correction of pediatric pes planovalgus: a radiographic retrospective study. J Foot Ankle Surg 2008;47(5):385-391.

6. Rodriguez N, Volpe RG. Diagnosticul clinic și evaluarea deformării pediatrice pes planovalgus. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):43-58.

7. Rodriguez N, Choung DJ, Dobbs MB. Rigid pediatric pes planovalgus: opțiuni de tratament conservator și chirurgical. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):79-92.

8. Kirby KA. Tehnica de skive mediană a călcâiului. Îmbunătățirea controlului pronării în ortezele de picior. J Am Podiatr Med Assoc 1992; 82(4):177-188.

9 . Valmassy RL. Afecțiuni torsionale și în plan frontal ale extremității inferioare. În: În: K: Thomson P, Volpe R, eds. Introducere în podopediatrie. Ediția a 2-a. New York: Churchill Livingstone;2001:231-255.

10. Jay RM, Schoenhaus HD, Schoenhaus HD, Seymour C, et al. The Dynamic Stabilizing Innersole System (DSIS): the management of hyperpronation in children. J Foot Ankle Surg 1995;34(2):124-131.

11. Imhauser CW, Abidi NA, Frankel DZ, et al. Evaluarea biomecanică a eficacității stabilizatorilor externi în tratamentul conservator al deformării dobândite a piciorului plat. Foot Ankle Int 2002;23(8):727-737.

12. Marzano R. Susținerea funcțională a piciorului plat dobândit la adult. Clin Podiatr Med Surg 2007;24(4):645-656.

13. Logue JD. Progrese în orteze și orteze. Foot Ankle Clin 2007;12(2):215-232.

14. Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE. Recesiunea gastrocnemius soleus: o abordare mai simplă,mai limitată. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(1):18-25.

15. Strayer LM Jr. Recesiunea gastrocnemiană; raport de cinci ani de cazuri. J Bone Joint Surg 1958;40(5):1019-1030.

16. Strayer LM Jr. Recesiunea gastrocnemiului; o operație pentru ameliorarea contracției spastice a mușchilor gambei. J Bone Joint Surg 1950;32(3):671-676.

17. Blitz NM, Eliot DJ. Aspecte anatomice ale aponevrozei gastrocnemiene și ale inserției sale: un studiu cadaveric. J Foot Ankle Surg 2007;46(2):101-108.

18. Blitz NM, Eliot DJ. Aspecte anatomice ale aponevrozei gastrocnemiene și ale porțiunii sale legate muscular: un studiu cadaveric – partea a II-a. J Foot Ankle Surg 2008; 47(6):533-40.

19. Blitz NM, Rush SM. Recesiunea aponevrotică intramusculară gastrocnemiană: o metodă simplificată de recesiune gastrocnemiană. J Foot Ankle Surg 2007; 46(2):133-138.

20. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL. Diagnosticul și tratamentul piciorului plat pediatric. J Foot Ankle Surg 2004;43(6):341-373.

21. Chambers E. O operație pentru corectarea piciorului plat flexibil al adolescenților. West J Surg Obstet Gynecol 1946;54:77-86.

22. Baker LD, Hill LM. Alinierea piciorului la pacientul cu paralizie cerebrală. J Bone Joint Surg 1964;46:1-15.

23. Selakovich WG. Suportul arcadei mediale prin operație. Procedura Sustentaculum tali. Orthop Clin North Am 1973;4(1):117-144.

24. Giannini BS, Ceccarelli F, Benedetti MG, et al. Tratamentul chirurgical al piciorului plat flexibil la copii, un studiu de urmărire de patru ani. J Bone Joint Surg 2001;83(Suppl 2, Pt 2):73-79.

25. Saxena A, Nguyen A. Constatări radiografice preliminare și implicații de dimensionare la pacienții supuși artroerezei subtalare bioabsorbabile. J Foot Ankle Surg 2007;46(3):175-180.

26. Needleman RL. O abordare chirurgicală pentru picioarele plate flexibile la adulți incluzând o artroereză subtalară cu implantul MBA sinus tarsi. Foot Ankle Int 2006; 27(1):9-18.

27. Kidner FC. Pre-haluxul (scafoidul accesoriu) în relația sa cu piciorul plat. J Bone Joint Surg 1929;11(4):831-837.

28. Sullivan JA, Miller WA. Relația dintre navicularul accesoriu și dezvoltarea piciorului plat. Clin Orthop Relat Res 1979;(144):233-237.

29. Chiu NT, Jou IM, Lee BF, et al. Oase naviculare accesorii simptomatice și asimptomatice: constatări ale scintigrafiei osoase Tc-99m MDP. Clin Radiol 2000; 55(5):353-355.

30. Bennett GL, Weiner DS, Leighley B. Tratamentul chirurgical al oaselor naviculare tarsale accesorii simptomatice. J Pediatr Orthop 1990;10(4):445-449.

31. Kopp FJ, Marcus RE. Rezultatul clinic al tratamentului chirurgical al navicularului accesoriu simptomatic. Foot Ankle Int 2004;25(1):27-30.

32. Tan SM, Chin TW, Chin TW, Mitra AK, et al. Tratamentul chirurgical al navicularului accesoriu simptomatic. Ann Acad Med Singapore 1995; 24(3):379-381.

33. Prichasuk S, Sinphurmsukskul O. Kidner procedure for symptomatic accessory navicular and its relation to pes planus. Foot Ankle Int 1995;16(8):500-503.

34. Mosier-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A 2nd. Tratamentul operator al deformării dificile a piciorului plat dobândit în stadiul 2 la adult. Foot Ankle Clin 2001;6(1):95-119.

35. Weinfeld SB. Osteotomia calcaneală cu alunecare medială. Tehnică, selecția pacientului,și rezultate. Foot Ankle Clin 2001;6(1):89-94.

36. Nyska M, Parks BG, Chu IT, et al. The contribution of the medial calcaneal calcaneal osteotomy to the correction of flatfoot deformities. Foot Ankle Int 2001;22(4):278-282.

37. Catanzariti AR, Mendicino RW, King GL, et al. Dubla osteotomie calcaneală: considerații privind realinierea la opt pacienți. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95(1):53-59.

38. Evans D. Calcaneo-valgus deformity. J Bone Joint Surg 1975;57(3):270-278.

39. Raines RA Jr, Brage ME. Osteotomia Evans la piciorul adultului: un studiu anatomic al structurilor cu risc. Foot Ankle 1998;19(11):743-747.

40. Mosca V. Alungirea calcanului pentru deformarea valgus a piciorului posterior. J Bone Joint Surg 1995;77(4):500-512.

41. Cooper PS, Nowak MD, Shaer J. Presiuni asupra articulației calcanocuboidiene cu procedura de alungire a coloanei laterale (Evans). Foot Ankle Int 1997;18(4):199-205.

42. DiNucci K, Christensen JC. Contactul articulației calcaneocuboidiene cu osteotomia calcaneală Evans. Prezentată la întâlnirea anuală a Colegiului American al Chirurgilor de Picior și Gleznă, San Francisco, martie 1995.

43. DiNucci KR, Christensen JC, Dinucci KA. Consecințele biomecanice ale prelungirii coloanei laterale a calcaneului: Partea I. Întinderea ligamentului plantar lung. J Foot Ankle Surg 2004;43(1):10-15.

44. Tien TR, Parks BG, Guyton GP. Presiuni plantare în antepicior după alungirea coloanei laterale: un studiu pe cadavru care compară osteotomia Evans și fuziunea calcaneocuboidiană. Foot Ankle Int 2005;26(7):520-525.

45. Martin DE. Distragerea calusului: Principii și indicații. In: Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ, editori. McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, ediția a 3-a, vol. 2. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 2097-2117.

46. Davitt JS, MacWilliams BA, Armstrong PF. Presiunea plantară și modificările radiografice după alungirea calcaneului distal la copii și adolescenți. J Pediatr Orthop 2001;21(1):70-75.

47. Moseir-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A 2nd. Urmărirea intermediară a procedurii de osteotomie dublă și transfer de tendon pentru insuficiența tendonului tibial posterior în stadiul II. Foot Ankle Int 2001;22(4):283-291.

48. Cotton FJ. Statica și chirurgia piciorului. N Engl J Med 1936;214:353-362.

49. Helal B. Chirurgia pentru hallux valgus la adolescenți. Clin Orthop Relat Res 1981;(157):50-63.

50. Kelikain H. Hallux valgus, deformări aliate ale antepiciorului și metatarsalgia. Philadelphia: WB Saunders; 1965.

51. Young JD. O nouă operație pentru hallux valgus la adolescenți. Univ Pa Med Bull 1910;23:459.

52. Lapidus PW. Corecția operatorie a metatarsus varus primus în hallux valgus. Surg Gynecol Obstet 1934;58:183-191.

53. Hoke M. O operație pentru corecția picioarelor plate extrem de relaxate. J Bone Joint Surg 1931;13(4):773-783.

54. Miller OL. O operație plastică a piciorului plat. J Bone Joint Surg 1927;9(1):84-91.

55. Dockery GL. Afecțiunea simptomatică a piciorului plat juvenil: tratament chirurgical. J Foot Ankle Surg 1995;34(2):135-145.

56. Blitz NM, Lee T, Lee T, Williams K, et al. Încărcarea timpurie cu greutăți după arthodesis Lapidus modificat: o revizuire multicentrică a 80 de cazuri. J Foot Ankle Surg 2010;49(4):357-362.

57. Hansen ST. Reconstrucția funcțională a piciorului și gleznei. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

.