Abstract
Această analiză își propune să ofere o actualizare a managementului trombozei venoase profunde (TVP).
A fost efectuată o căutare sistematică în bazele de date PubMed, Google Scholar și Cochrane.
Anticoagulantele orale directe (DOAC) sunt la fel de eficiente și mai ușor de utilizat decât antagoniștii vitaminei K pentru tratamentul TVP. Tromboliza dirijată prin cateter poate reduce sindromul post-trombotic la pacienții cu TVP iliofemurală. Bandajul de compresie poate ajuta la vindecarea unui ulcer venos.
Ciorapi de compresie pentru prevenirea sindromului post-trombotic. Dovezi pe termen lung care să demonstreze beneficiul clinic al utilizării terapiilor endovenoase pentru restabilirea permeabilității venelor profunde.
Dezvoltarea metodelor imagistice pentru identificarea pacienților care ar beneficia de tromboliză venoasă. Evoluția stenturilor venoase dedicate.
Este necesară înțelegerea mecanismelor care duc la ocluzia stenturilor și investigarea tratamentelor adecvate care ar putea preveni tromboza in-stent.
Introducere
Tromboza venoasă profundă (TVP) este o afecțiune frecventă care se estimează că afectează aproximativ 100 000 de pacienți în fiecare an în Marea Britanie.1 Ea poate duce la deces prin embolie pulmonară și, rareori, la pierderea unui membru prin flegmasia cerulea dolens. Sechelele cronice ale TVP, cunoscute sub numele de sindrom post-trombotic (STP), includ durere persistentă, umflături sau ulcerații care apar la aproximativ jumătate dintre pacienți în decurs de 2 ani de la o TVP.2 STP este asociat cu o morbiditate semnificativă și, împreună cu tromboembolismul venos, reprezintă o povară financiară pentru NHS, cu un cost de tratament estimat la 1 miliard de lire sterline pe an.1
Leziunea peretelui vasului, staza și hipercoagulabilitatea sângelui sunt considerate instigatori importanți ai trombozei venoase, dovezi mai recente sugerând că inflamația „sterilă” are un rol esențial în această patologie.3 Activarea mecanică (întindere sau intervenție chirurgicală) sau chimică (furtună de citokine din sepsis) a endoteliului duce la o reglare locală a proteinelor procoagulante, a moleculelor de adeziune de suprafață și a producției de citokine, ceea ce duce la acumularea de neutrofile și trombocite, formând nidul pentru formarea trombilor. Neutrofilele de la locul de formare a trombului creează un eșafodaj pentru propagarea trombului prin eliberarea de ADN (capcane extracelulare neutrofile, NETs) care, împreună cu fibrina reticulată, captează globulele roșii pentru a forma corpul principal al trombului.4 Neutrofilele eliberează, de asemenea, modele moleculare asociate leziunilor (DAMP) care acționează ca semnale de pericol pentru a promova o inflamație suplimentară5, inclusiv infiltrarea fagocitelor mononucleare care orchestrează rezolvarea trombului.3 Aceasta implică un proces lent de organizare tisulară care are ca scop recanalizarea venei.6
Deși anticoagularea tradițională și ciorapii de compresie rămân piatra de temelie a tratamentului, opțiunile de management pentru boala venoasă profundă se extind. În contextul acut, noile anticoagulante orale directe (DOAC) par a fi o alternativă mai atractivă la antagoniștii vitaminei K (VKA), în timp ce procedurile intervenționale percutanate s-au dovedit promițătoare în reducerea complicațiilor pe termen lung cu riscuri minime de sângerare. De asemenea, în cazul membrului cronic posttrombotic, a existat un impuls mai mare pentru tratarea pacienților simptomatici cu ajutorul tratamentelor invazive care sunt concepute pentru a reduce morbiditatea cauzată de STP.
Această trecere în revistă își propune să ofere o scurtă trecere în revistă a opțiunilor de management care sunt acum disponibile pentru pacienții cu boală venoasă atât acută, cât și cronică, cu un accent deosebit pe intervențiile endovenoase minim invazive care sunt din ce în ce mai mult utilizate.
TVP acută
Management medical
Anticoagularea parenterală, cu heparină cu greutate moleculară mică, urmată de un VKA, a fost pilonul principal al tratamentului medical pentru pacienții care prezintă o TVP acută. Acest regim este conceput pentru a preveni propagarea trombului și pentru a reduce riscul de embolizare, permițând trombului să se rezolve în mod natural. Cu toate acestea, utilizarea VKA, cum ar fi warfarina, poate fi greoaie pentru pacienți, deoarece necesită o monitorizare frecventă de laborator pentru a se asigura că se obține un nivel adecvat de anticoagulare (utilizând rația internațională normalizată, INR). Nivelul anticoagulării poate fi dificil de prezis și se estimează că doar 50% dintre pacienții care iau un AVK la un moment dat se situează în limitele a 0,5 INR față de intervalul terapeutic așteptat.7 Prin urmare, există un risc de tromboză sau sângerare recurentă la pacienții cu INR subterapeutic sau ridicat. În plus, numeroasele interacțiuni alimentare și medicamentoase cu AVK-urile pot limita eficacitatea acestora. DOAC-urile au fost dezvoltate pentru a depăși unele dintre aceste probleme.8 Acestea nu necesită monitorizare de laborator, nu au interacțiuni alimentare și par să aibă puține interacțiuni medicamentoase. Studiile de non-inferioritate care au comparat utilizarea lor cu tratamentul standard actual de HBPM, urmat de un AVK, au arătat că acestea au rate similare de recurență a TEV și de sângerare9-11 , riscul de hemoragie intracraniană părând a fi mai mic în cazul DOAC-urilor în comparație cu AVK-urile, în special. Inhibitorii direcți ai factorului Xa, Rivaroxaban (Bayer AG) și Apixaban (Pfizer/Bristol-Myers Squibb), și inhibitorul direct al trombinei, Dabigatran (Boehringer Ingelheim), sunt în prezent autorizați și aprobați de NICE pentru utilizare în Regatul Unit în cazul tromboembolismului venos (TEV, evaluările tehnologice NICE TA 267, 327 și 341).
D DOAC-urile nu sunt lipsite de dezavantaje. Ele nu pot fi utilizate la pacienții cu insuficiență renală severă (clearance-ul creatininei <15 ml/min); sunt mai scumpe decât VKA per comprimat; nu sunt încă recomandate pentru tratamentul TEV asociate cancerului și nu sunt cunoscute ca fiind sigure în timpul sarcinii sau alăptării. O meta-analiză recentă sugerează, de asemenea, că ar putea exista un risc crescut de hemoragie gastrointestinală asociat cu utilizarea dabigatranului și a rivaroxabanului la persoanele în vârstă.12 Poate că cea mai mare problemă a acestora este lipsa unor agenți reversibili specifici. Antidoturile sunt în prezent în curs de dezvoltare.13,14 Cu toate acestea, este probabil ca DOAC-urile să fie din ce în ce mai mult utilizate în viitor, deoarece sunt mai ușor de utilizat în comunitate, deoarece nu necesită monitorizare și permit o abordare „all-oral” a tratamentului.15
Tromboliza
Mecanismele care duc la apariția STP după TVP nu sunt complet înțelese. S-a sugerat că îndepărtarea timpurie a trombului după evenimentul index poate preveni o presiune venoasă ridicată susținută și poate păstra sau limita deteriorarea valvelor venoase, despre care se crede că contribuie la apariția STP.16,17 De la primul raport privind tromboliza transcateterică de la începutul anilor 1990,18 au existat o serie de studii care au arătat beneficii pentru această terapie. O recenzie Cochrane recentă a analizat 17 studii controlate care au randomizat un total de 1103 persoane cu TVP acută (în termen de 21 de zile de la debutul simptomelor) pentru a primi tromboliză sau tratament anticoagulant.19 Mai puține persoane au dezvoltat STP în grupul de liză la 6 luni (numărul necesar pentru tratament 5) în comparație cu anticoagularea în monoterapie.
Tromboliza pentru TVP se efectuează acum, în general, cu un cateter poziționat direct în tromb, spre deosebire de terapia litică sistemică care utilizează o canulă introdusă într-o venă la distanță de tromb.20-22 Se crede că acest lucru reduce cantitatea totală de agent trombolitic necesară pentru a îndepărta trombul și minimizează riscul hemoragic, deși dovezile directe în acest sens sunt limitate.19,23 Tromboliza dirijată prin cateter (CDT) începe cu o puncție venoasă ghidată cu ultrasunete, de obicei în vena poplitee, și utilizează imagistica fluoroscopică pentru a poziționa corespunzător cateterul. De obicei, se efectuează o venogramă de control la 12-24 de ore după inițierea lizei pentru a evalua gradul de dizolvare a trombului (Fig. 1). Se poate decide apoi dacă să se continue cu CDT sau să se utilizeze tratamente endovenoase alternative care vizează restabilirea rapidă a permeabilității lumenului venos (discutate mai jos).
Tromboliză pentru TVP iliocavală acută. Tomografie computerizată cu substanță de contrast care arată o TVP în jurul unui filtru IVC permenant inserat anterior (A). Venografia cu substracție digitală arată absența fluxului venos în VCI, venele iliace și femurale până la nivelul filtrului (B și C). S-a folosit un cateter de liză EKOS pentru a spori tromboliza dirijată prin cateter (D). O venogramă repetată efectuată 24 de ore mai târziu a demonstrat flux în venele poplitee, femurale și iliace externe (E și F). S-a introdus un stent venos pentru un defect de umplere rezidual în vena iliacă comună (G). Venografia repetată a demonstrat restabilirea fluxului sanguin în sistemul venos profund (H-J). Acest lucru a fost asociat cu rezolvarea simptomelor pacientului.
Tromboliză pentru TVP iliocavală acută. Tomografie computerizată cu substanță de contrast care arată o TVP în jurul unui filtru IVC permenant inserat anterior (A). Venografia prin substracție digitală arată absența fluxului venos în VCI, venele iliace și femurale până la nivelul filtrului (B și C). Un cateter de liză EKOS a fost utilizat pentru a spori tromboliza dirijată prin cateter (D). O venogramă repetată efectuată 24 de ore mai târziu a demonstrat flux în venele poplitee, femurale și iliace externe (E și F). S-a introdus un stent venos pentru un defect de umplere rezidual în vena iliacă comună (G). Venografia repetată a demonstrat restabilirea fluxului sanguin în sistemul venos profund (H-J). Acest lucru a fost asociat cu rezolvarea simptomelor pacientului.
În prezent nu există o standardizare pentru concentrația agentului litic (sau tipul) care ar trebui utilizat sau pentru volumul și viteza de perfuzie, ambele fiind susceptibile de a avea un impact asupra succesului și complicațiilor asociate cu liza. Noi folosim o doză maximă de 1 mg de activator tisular de plasminogen (tPA) diluat în soluție salină normală și administrat la un volum de 10 ml/h. Toți pacienții ar trebui să fie consiliați cu privire la riscurile de sângerare înainte de începerea tratamentului (un risc de aproximativ 1,5 până la 2 ori mai mare de sângerare majoră în comparație cu anticoagularea24) și, de obicei, sunt plasați într-o unitate de înaltă dependență pe durata tratamentului. Cu toate acestea, unii au pledat pentru utilizarea monitorizării într-o secție vasculară generală.21
Tratamente adjuvante la tromboliză
Tratamentul chirurgical contemporan al TVP acute include utilizarea adjuvantelor farmaco-mecanice (PMA), a venoplastiei și a stenturilor endovenoase împreună cu CDT. Acestea sunt utilizate pentru a ajuta la îndepărtarea trombilor și la restabilirea permeabilității venelor atunci când CDT singură nu a fost pe deplin eficientă. PMA-urile includ dispozitive rotaționale, reolitice și cu ultrasunete, care sunt concepute pentru a minimiza atât timpul de CDT, cât și cantitatea de litic necesară.25 Dispozitivele rotaționale includ dispozitivul de trombectomie Amplatz (Microvena) și dispozitivul Trerotola (Arrow International), care utilizează un helix rotativ pentru a macerat trombul, în timp ce dispozitivele reolitice, cum ar fi dispozitivul AngioJet (Possis), generează un gradient de presiune pentru a forma un jet de înaltă presiune care poate fragmenta trombul, care este apoi aspirat. Dispozitivele îmbunătățite cu ultrasunete, cum ar fi EKOS Endowave (EKOS), fragmentează parțial trombul cu ultrasunete de înaltă frecvență și de joasă energie, ceea ce poate îmbunătăți terapia litizantă in vitro.26 Cu toate acestea, un studiu randomizat recent nu a reușit să demonstreze beneficiile acestei tehnici la om.27 Există o lipsă de date solide pe termen lung care să demonstreze eficacitatea dispozitivelor PMT pentru tratamentul TVP și nicio comparație directă între un dispozitiv și altul. Până la demonstrarea clară a beneficiilor pentru pacienți în cadrul unor studii clinice de mare amploare, costurile suplimentare vor limita utilizarea acestora.
Venoplastia și stentingul au un rol în tratarea unui subgrup de pacienți cu o stenoză subiacentă (sindromul May-Thurner sau Cockett) sau a celor cu tromboză reziduală.28,29 Venoplastia cu balon este utilizată pentru a macera trombii, pentru a pre-dilata vena înainte de stenting și pentru a post-dilata un stent introdus. Principiile de tratare a bolii venoase sunt diferite de abordarea în cazul tratării patologiei arteriale. Există un recul elastic ridicat în vene, ceea ce, în general, necesită întotdeauna plasarea unui stent. Prima generație de stenturi venoase dedicate are rezultate excelente în ceea ce privește permeabilitatea pe termen scurt, iar acest lucru pare să fie corelat cu o reducere a simptomelor.30,31 Cu toate acestea, nu există metode fiabile pentru a demonstra o stenoză funcțională și a identifica persoanele la care un stent ar fi cel mai benefic. În trei studii randomizate recente, care au comparat terapia medicală și chirurgicală, PMA, venoplastia și stentingul au fost utilizate la discreția medicului curant.32-34 Utilizarea selectivă a acestor tehnici ar putea îmbunătăți rezultatele pacienților.
Primul studiu contemporan randomizat și controlat (RCT) care și-a raportat rezultatele pentru CDT a fost studiul TORPEDO cu un singur centru.32 O sută optzeci și trei de pacienți cu TVP simptomatică au fost randomizați pentru a primi tratament endovascular plus anticoagulare sau anticoagulare singură. Tromboza recurentă și STP au apărut la 30 de luni la un număr semnificativ mai mic de pacienți din grupul intervențional (4,5 vs. 16% și, respectiv, 6,8 vs. 29,6%). Un studiu ulterior, studiul CaVenT, a avut un design multicentric cu 209 pacienți înrolați.35 STP a fost semnificativ mai mic în grupul de liză comparativ cu grupul de control la 2 ani (41,1 vs. 55,6%). Reducerea modestă a STP, deși semnificativă, ar fi putut fi rezultatul includerii pacienților cu TVP „proximală” fără un segment iliac afectat, în timp ce utilizarea stentingului venos a fost limitată. Sunt așteptate rezultatele studiului mai amplu ATTRACT, un studiu multicentric realizat în SUA cu 694 de pacienți34 , dar acest studiu include și pacienți cu TVP femurală care nu se extinde în venele iliace (pe care îi putem trata doar cu anticoagulare). Termenul de TVP „proximală” este probabil învechit și ar trebui schimbat cu unul care să reprezinte mai exact localizarea anatomică a trombului care ar ajuta la ghidarea intervenției. Clasificarea trombozei membrelor inferioare (LET) este un instrument care a fost propus pentru stratificarea trombilor în clasele I-IV pe baza vaselor care sunt afectate de TVP.36,37 Pe baza acestui sistem, noi susținem tratamentul la pacienții cu tromboză de clasa III (tromboză iliofemurală) sau clasa IV (tromboză cavă). Studiile viitoare ar beneficia de criterii de includere mai standardizate, de un consens cu privire la cea mai bună modalitate de a măsura gradul și rata de dizolvare a cheagului și de a se asigura că STP este măsurat cu ajutorul unui sistem de notare validat, scorul Villalta, alături de alte măsuri obiective ale complicațiilor post-trombotice.38
Selecția pacienților pentru tratament
Ghidul NICE CG144 recomandă în prezent ca tromboliza să fie luată în considerare pentru pacienții cu TVP ileofemurală simptomatică dacă aceștia au simptome de <14 zile, stare funcțională bună, speranță de viață >1 an și risc scăzut de sângerare. Sunt necesare criterii de selecție stricte pentru a identifica pacienții care sunt potriviți pentru intervenția venoasă endovasculară. Prin urmare, este probabil ca tratamentele chirurgicale adecvate să fie adesea subutilizate. Studii recente arată că doar aproximativ 15% dintre pacienții cu TVP eligibili pentru intervenție au primit un tratament adecvat într-un centru din Marea Britanie.39 Un motiv pentru acest lucru este probabil variabilitatea prezentării, a semnelor și simptomelor pacienților cu TVP, lipsa de conștientizare a intervențiilor potențiale și lipsa resurselor și a expertizei locale.
Terapia litică este eficientă doar în cazul trombilor bogați în fibrină, despre care se crede că sunt proaspeți, iar tPA-urile nu vor ajuta la dizolvarea colagenului care se acumulează într-un tromb organizat. Este probabil ca unii pacienți să își rezolve trombii mai repede decât alții; prin urmare, „vârsta” trombului poate avea o influență redusă asupra structurii trombului și a conținutului de fibrină/colagen. Acest lucru ar putea explica de ce pacienții răspund diferit la liză. Noi, ca și alții, dezvoltăm metode de imagistică pentru a caracteriza structura trombilor in vivo. Cartografierea T1 prin rezonanță magnetică, în special, are potențialul de a ajuta la identificarea trombilor potriviți pentru liză, iar noi căutăm în prezent să transpunem această secvență și alte secvențe RM în clinică.40-42 Între timp, pentru a ajuta la stratificarea pacienților care pot beneficia de intervenție și îndepărtarea trombului, am dezvoltat instrumentul BLAST pentru a identifica mai bine pacienții care sunt potriviți pentru liza TVP (Tabelul 1). Toți acești factori ar trebui să fie luați în considerare: Riscul de sângerare, Speranța de viață, Anatomia, Severitatea și Timpul de apariție a simptomelor TVP înainte de a se oferi tratament.
Instrument BLAST pentru identificarea pacienților adecvați pentru tromboliză venoasă
| B | Risc de sângerare | Pacienții la care se ia în considerare liza trebuie evaluați pentru hemoragia potențială. Sângerarea activă sau recentă, intervențiile chirurgicale majore recente, traumatismele, sarcina și leziunile cu potențial hemoragic (de exemplu, cancerele) sunt toate contraindicații potențiale pentru liză. |
| L | Speranța de viață | Terapia agresivă pentru a preveni STP la pacienții cu o speranță de viață foarte scurtă este mai puțin probabil să fie benefică. Pacienții cu comorbidități semnificative, de exemplu cei cu probleme respiratorii, pot întâmpina dificultăți în a sta în poziție culcată. Punctul nostru limită este, de obicei, un an; cu toate acestea, aceasta este o indicație ușoară și pacienții sunt analizați de la caz la caz. |
| A | Anatomia TVP | Întinderea anatomică a TVP trebuie să fie luată în considerare înainte de liză. Pacienții cu trombi acutizați localizați în vasele cava sau iliace trebuie să fie luați în considerare în primul rând pentru tratamentul litic. Pacienții cu TVP poplitee sau la nivelul gambei trebuie anticoagulați. |
| S | Severitatea TVP | Pacienții cu tromboză severă din punct de vedere clinic, care pune în pericol viața, membrele sau organele, trebuie să fie luați în considerare pentru tratament de urgență. Atunci când durerea și umflătura sunt suficient de severe pentru a împiedica mersul și activitățile de zi cu zi, trebuie luat în considerare și tratamentul litic. În aceste situații, pacienții trebuie să fie informați cu privire la riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale pentru a lua o decizie informată în mod corespunzător. |
| T | Timparea | Timparea, deoarece simptomele TVP pot fi subiective, dar criteriile de includere pentru multe studii în acest domeniu variază între 14 și 21 de zile. Recomandăm ca liza să fie luată în considerare la pacienții cu trombi „în vârstă” de 14 zile sau mai puțin și de la caz la caz dacă trombul este mai vechi. |
| B | Risc de sângerare | Pacienții la care se ia în considerare liza trebuie evaluați pentru hemoragie potențială. Sângerarea activă sau recentă, intervențiile chirurgicale majore recente, traumatismele, sarcina și leziunile cu potențial hemoragic (de exemplu, cancerele) sunt toate contraindicații potențiale pentru liză. |
| L | Speranța de viață | Terapia agresivă pentru a preveni STP la pacienții cu o speranță de viață foarte scurtă este mai puțin probabil să fie benefică. Pacienții cu comorbidități semnificative, de exemplu cei cu probleme respiratorii, pot întâmpina dificultăți în a sta în poziție culcată. Punctul nostru limită este, de obicei, un an; cu toate acestea, aceasta este o indicație ușoară și pacienții sunt analizați de la caz la caz. |
| A | Anatomia TVP | Întinderea anatomică a TVP trebuie să fie luată în considerare înainte de liză. Pacienții cu trombi acutizați localizați în vasele cava sau iliace trebuie să fie luați în considerare în primul rând pentru tratamentul litic. Pacienții cu TVP poplitee sau la nivelul gambei trebuie anticoagulați. |
| S | Severitatea TVP | Pacienții cu tromboză severă din punct de vedere clinic, care pune în pericol viața, membrele sau organele, trebuie să fie luați în considerare pentru tratament de urgență. Atunci când durerea și umflătura sunt suficient de severe pentru a împiedica mersul și activitățile de zi cu zi, trebuie luat în considerare și tratamentul litic. În aceste situații, pacienții trebuie să fie informați cu privire la riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale pentru a lua o decizie informată în mod corespunzător. |
| T | Timparea | Timparea, deoarece simptomele TVP pot fi subiective, dar criteriile de includere pentru multe studii în acest domeniu variază între 14 și 21 de zile. Recomandăm ca liza să fie luată în considerare la pacienții cu trombi „în vârstă” de 14 zile sau mai puțin și de la caz la caz dacă trombul este mai vechi. |
Instrument BLAST pentru identificarea pacienților adecvați pentru tromboliză venoasă
.
| B | Risc de sângerare | Pacienții la care se ia în considerare liza trebuie evaluați pentru hemoragie potențială. Sângerările active sau recente, intervențiile chirurgicale majore recente, traumatismele, sarcina și leziunile cu potențial hemoragic (de exemplu, cancerele) sunt toate contraindicații potențiale pentru liză. |
| L | Speranța de viață | Terapia agresivă pentru a preveni STP la pacienții cu o speranță de viață foarte scurtă este mai puțin probabil să fie benefică. Pacienții cu comorbidități semnificative, de exemplu cei cu probleme respiratorii, pot întâmpina dificultăți în a sta în poziție culcată. Punctul nostru limită este, de obicei, un an; cu toate acestea, aceasta este o indicație ușoară și pacienții sunt analizați de la caz la caz. |
| A | Anatomia TVP | Întinderea anatomică a TVP trebuie să fie luată în considerare înainte de liză. Pacienții cu trombi acutizați localizați în vasele cava sau iliace trebuie să fie luați în considerare în primul rând pentru tratamentul litic. Pacienții cu TVP poplitee sau la nivelul gambei trebuie anticoagulați. |
| S | Severitatea TVP | Pacienții cu tromboză severă din punct de vedere clinic, care pune în pericol viața, membrele sau organele, trebuie să fie luați în considerare pentru tratament de urgență. Atunci când durerea și umflătura sunt suficient de severe pentru a împiedica mersul și activitățile de zi cu zi, trebuie luat în considerare și tratamentul litic. În aceste situații, pacienții trebuie să fie informați cu privire la riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale pentru a lua o decizie informată în mod corespunzător. |
| T | Timparea | Timparea, deoarece simptomele TVP pot fi subiective, dar criteriile de includere pentru multe studii în acest domeniu variază între 14 și 21 de zile. Recomandăm ca liza să fie luată în considerare la pacienții cu trombi „în vârstă” de 14 zile sau mai puțin și de la caz la caz dacă trombul este mai vechi. |
| B | Risc de sângerare | Pacienții la care se ia în considerare liza trebuie evaluați pentru hemoragie potențială. Sângerările active sau recente, intervențiile chirurgicale majore recente, traumatismele, sarcina și leziunile cu potențial hemoragic (de exemplu, cancerele) sunt toate contraindicații potențiale pentru liză. |
| L | Speranța de viață | Terapia agresivă pentru a preveni STP la pacienții cu o speranță de viață foarte scurtă este mai puțin probabil să fie benefică. Pacienții cu comorbidități semnificative, de exemplu cei cu probleme respiratorii, pot întâmpina dificultăți în a sta în poziție culcată. Punctul nostru limită este, de obicei, un an; cu toate acestea, aceasta este o indicație ușoară și pacienții sunt analizați de la caz la caz. |
| A | Anatomia TVP | Întinderea anatomică a TVP trebuie să fie luată în considerare înainte de liză. Pacienții cu trombi acutizați localizați în vasele cava sau iliace trebuie să fie luați în considerare în primul rând pentru tratamentul litic. Pacienții cu TVP poplitee sau la nivelul gambei trebuie anticoagulați. |
| S | Severitatea TVP | Pacienții cu tromboză severă din punct de vedere clinic, care pune în pericol viața, membrele sau organele, trebuie să fie luați în considerare pentru tratament de urgență. Atunci când durerea și umflătura sunt suficient de severe pentru a împiedica mersul și activitățile de zi cu zi, trebuie luat în considerare și tratamentul litic. În aceste situații, pacienții trebuie să fie informați cu privire la riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale pentru a lua o decizie informată în mod corespunzător. |
| T | Timparea | Timparea, deoarece simptomele TVP pot fi subiective, dar criteriile de includere pentru multe studii în acest domeniu variază între 14 și 21 de zile. Recomandăm ca liza să fie luată în considerare la pacienții cu trombi „în vârstă” de 14 zile sau mai puțin și de la caz la caz dacă trombul este mai vechi. |
Boala venoasă cronică
Sindromul post-trombotic
Măsurile discutate până acum sunt concepute pentru a preveni sau limita incidența și severitatea STP. Acesta ar trebui să rămână un obiectiv de tratament pentru toți pacienții care se prezintă cu TVP acută, împreună cu minimizarea riscului de evenimente embolice. Totuși, din punct de vedere istoric, entuziasmul pentru aceste tratamente a fost temperat de rata percepută a complicațiilor și, prin urmare, incidența STP rămâne ridicată. Estimările privind STP variază între 20 și 50% dintre pacienții cu TVP la 2 ani, ceea ce sugerează că până la 50 000 de pacienți noi suferă de o formă sau alta a acestor probleme cronice în fiecare an în Regatul Unit.1,2 Gravitatea pe termen lung a STP este mai mare la pacienții cu o TVP iliofemurală, indice de masă corporală ridicat, TVP recurentă, vârstă înaintată și sex feminin43 și este asociată cu o calitate a vieții grav afectată.44 Este important de menționat faptul că TVP nu este o boală care afectează exclusiv persoanele în vârstă, incidența anuală a TEV la grupa de vârstă 15-44 de ani fiind de 1,49 la 1000.45 Există costuri directe și indirecte semnificative pentru sănătate asociate cu boala trombotică, cu o estimare de 2 milioane de zile lucrătoare pierdute în SUA în fiecare an la pacienții cu STP sever.46 Într-un studiu restrâns, ∼90% dintre pacienții cu TVP iliofemurală au fost incapabili să lucreze din cauza simptomelor la nivelul picioarelor la 10 sau mai mulți ani după episodul de tromboză.47
Tratamente conservatoare
În afară de tratamentul tradițional de ridicare a piciorului și repaus la pat, terapia de compresie este o metodă non-invazivă de reducere a hipertensiunii venoase cu scopul de a preveni STP. Terapiile includ ciorapi elastici, bandaje și dispozitive pneumatice intermitente concepute pentru a comprima venele superficiale și profunde. Un recent RCT multicentric care a examinat 401 pacienți a arătat că o compresie progresivă cu presiune maximă la nivelul gambei este mai eficientă decât ciorapii de compresie tradiționali cu presiune mai mare la nivelul gleznei, în ameliorarea simptomelor la pacienții cu insuficiență venoasă cronică.48 Cu toate acestea, în ciuda unui număr de studii mici și a unor rapoarte clinice individuale care sugerează că ciorapii de compresie elastică (ECS) pot îmbunătăți simptomele pacienților și pot preveni STP, studiul SOX, un studiu multicentric, randomizat, controlat cu placebo pentru a stabili dacă ECS pot preveni STP după TVP proximală, a sugerat contrariul.49 Incidența cumulativă a STP în acest studiu a fost de 14,2% la pacienții care au purtat ECS, comparativ cu 12,7% la martori. Deși acesta a fost cel mai mare și singurul studiu controlat cu placebo care a examinat un rol pentru ECS, constatările sale au provocat controverse, iar ECS sunt încă recomandate de mulți. Rata scăzută de complianță (56% au folosit compresia timp de 3 sau mai multe zile pe săptămână) a fost sugerată ca fiind unul dintre motivele pentru care nu au fost observate diferențe între grupuri, iar acest lucru se poate datora faptului că ciorapii de compresie sunt dificil de aplicat, pot fi incomozi pentru unii pacienți și necesită înlocuire la câteva luni.
Mai puțin controversată este utilizarea bandajului de compresie pentru a îmbunătăți vindecarea ulcerului. Bandajul de compresie în patru straturi, cu o presiune de cel puțin 40 mmHg timp de o săptămână, este eficient în îmbunătățirea vindecării ulcerului50 și, deși există o serie de alte metode pentru a asigura o compresie adecvată (bandaje cu două straturi, trei straturi, bandaje de pastă, ciorapi de compresie înaltă, cizmă Unna), acesta rămâne în continuare standardul de aur pentru tratarea pacienților cu ulcerații ale picioarelor. Corecția chirurgicală a refluxului venos superficial nu conferă un beneficiu pentru vindecarea ulcerului în plus față de bandajul compresiv, dar reduce recurența ulcerelor la 4 ani.51 Pacienții cu ulcere vindecate ar trebui, prin urmare, să fie evaluați pentru boala venoasă superficială și tratați în consecință.
O serie de pansamente disponibile în comerț, cum ar fi alginatul, pansamentele din spumă, pansamentele hidrocoloide, pansamentele donatoare de argint sunt unele dintre pansamentele pentru ulcere care sunt uneori utilizate în comunitate, deși puține au demonstrat beneficii semnificative.52,53 Cadexomr iod topic în plus față de compresie și bandajele din pastă impregnate cu oxid de zinc par a fi o excepție, deși unii pacienți se plâng de efecte secundare locale, în special cu zinc.54,55
Tratamente medicale
Tratamentul standard actual rămâne utilizarea anticoagulantelor pentru a preveni recidiva. Medicamentele venoactive, cum ar fi naftazona și dobesilatul de calciu, sunt rareori utilizate în Marea Britanie, dar mai frecvent prescrise în alte țări. Acestea sunt concepute pentru a diminua permeabilitatea capilară și/sau pentru a îmbunătăți tonusul venos. O analiză Cochrane a concluzionat că, la pacienții fără ulcerații, nu există suficiente dovezi care să justifice utilizarea lor.56 Cu toate acestea, extractul de castan de cal (HCSE) poate fi eficient în reducerea edemului, a durerii și a mâncărimii.56 Alte medicamente care reduc edemul au fost utilizate în studii și includ fracțiunea flavonoidă purificată micronizată (MPFF),57 dobesilatul de calciu58 și extractul de frunze de viță de vie roșie.59 Un ghid recent de practică clinică al Societății Europene de Chirurgie Vasculară a recomandat ca medicamentele venotonice să fie luate în considerare la pacienții cu durere și umflături cauzate de boala venoasă cronică.60
Intervenție chirurgicală
În urma TVP pot apărea o serie de rezultate fiziopatologice. Trombul se poate rezolva complet cu o cicatrizare minimă a venei; trombul nu reușește să se rezolve, dar se formează colaterale adecvate, ameliorând simptomele; trombul se rezolvă parțial prin recanalizare, dar lasă o obstrucție reziduală a fluxului de ieșire care nu afectează funcția valvulară; o ocluzie/stenoză posttrombotică proximală semnificativă provoacă disfuncție valvulară distală din cauza dilatației vaselor și a modificărilor hemodinamice; sau refluxul venos apare din cauza leziunilor valvulare, secundar fibrozei mediate de inflamație (care apare pe măsură ce trombul se rezolvă). Combinațiile acestor rezultate sunt susceptibile să apară în segmentele venoase individuale ale unui membru afectat de TVP și pot reflecta eterogenitatea severității STP între pacienți.
Reconstrucția venoasă profundă poate implica o intervenție chirurgicală deschisă, angioplastie percutanată cu balon și stenting sau o combinație a celor două. Leziunile stenotice sau ocluzive pot fi tratate, precum și incompetența valvulară și, odată cu progresele tehnologice (de exemplu, dezvoltarea de stenturi venoase dedicate), acesta este un domeniu în creștere rapidă în cadrul chirurgiei vasculare. Cu toate acestea, tratamentele invazive pentru boala venoasă profundă cronică sunt rezervate celor care prezintă simptome clinice severe și semne care au fost măsurate în mod obiectiv. Decizia de a oferi un tratament invaziv ar trebui să fie luată de o echipă multidisciplinară și să se bazeze pe starea de pre-morbiditate a pacientului, pe amploarea anatomică a bolii, pe probabilitatea de ameliorare simptomatică și pe potențialul pacientului de a se angaja într-un angajament de anticoagulare postoperatorie și de supraveghere ecografică. Pacienții posttrombotici care sunt tratați în acest mod au o funcție limitată și un scor Villalta sever înainte de intervenție, iar pacienții trebuie să fie informați cu privire la potențialul de reintervenție și la riscurile de sângerare și de tromboză a stentului. Este rar ca simptomele lor să se înrăutățească în urma intervenției, dar decizia de a trece la intervenția chirurgicală aparține în cele din urmă pacientului, obiectivul fiind ameliorarea pe termen lung a acestuia și vindecarea ulcerului.
Stenting venos
Stentingul venos este, de obicei, o intervenție percutanată care implică traversarea lumenului venos ocluzionat cu un fir, folosind ghidare radiologică. Pacienții sunt plasați în cizme de compresie pneumatică și anticoagulați cu heparină nefracționată înainte de procedură. Ecografia intravasculară (IVUS) este utilizată în mod obișnuit de unii operatori pentru a evalua anatomia venoasă înainte de intervenție și pentru a identifica zonele de aterizare fără boală trombotică care nu pot fi observate cu ușurință la venografie (Fig. 2). Un balon de înaltă presiune este apoi umflat pentru a crea un lumen adecvat în interiorul venei, care este susținut de plasarea unui stent metalic gol neacoperit. Se efectuează de rutină o venoplastie cu balon după dilatare. Integritatea stentului este confirmată cu ajutorul IVUS și a venografiei efectuate pentru a demonstra eliminarea adecvată a agentului de contrast. Credem că eșecul de a fi meticulos în verificarea plasării stentului, inclusiv o evaluare a unui flux de intrare adecvat în momentul inserției, este asociat cu rezultate slabe. Dozele terapeutice de heparină cu greutate moleculară mică sunt administrate pacientului în perioada postoperatorie, iar pacientul este scanat cu ultrasonografie duplex a doua zi.
Ecografie intravasculară (IVUS). (A) Aspectul unei vene normale, (B) apariția unor „pânze” într-o venă post-trombotică, (C) segment venos post-trombotic oclus (acum traversat cu un fir) înainte de stenting, (D) apariția unui stent venos într-un segment anterior oclus.
Ecografie intravasculară (IVUS). (A) Aspect de venă normală, (B) aspect de „pânze” într-o venă posttrombotică, (C) segment venos posttrombotic oclus (acum traversat cu un fir) înainte de stenting, (D) aspect de stent venos într-un segment anterior oclus.
Până de curând, se folosea un stent rigid împletit din cobalt, crom și nichel, dar acum sunt disponibile stenturi venoase din Nitinol dedicate de primă generație (Fig. 3). Acestea au fost proiectate pentru a avea rigiditate pentru a preveni compresia externă, dar sunt, de asemenea, flexibile pentru a ține cont de curbura pelvisului și a inghinală. Rezultatele pe termen mediu și lung ale studiilor care utilizează aceste noi dispozitive sunt așteptate și rămâne de văzut care ar trebui să fie designul optim al unui stent venos. Succesul tehnic din 17 studii care au evaluat stentingul în venele a peste 2000 de membre, variază între 87 și 100%.31,61-76 Patentarea primară (un stent deschis fără proceduri suplimentare) este între 50 și 94%; patentarea primară asistată (un stent deschis, dar sunt necesare proceduri suplimentare pentru a preveni ocluzia) între 76 și 90%, și patentarea secundară (un stent deschis care a necesitat o procedură suplimentară în urma ocluziei) între 72 și 82% în urma unei monitorizări cuprinse între 2 și 120 de luni.31,61-76 Cu toate acestea, aceste studii includ adesea pacienți cu leziuni simptomatice non-ocluzive, non-trombotice (May-Thurner) și compară rezultatele alături de pacienți cu membre ocluzate post-trombotice. Aceștia din urmă sunt semnificativ mai greu de tratat. Severitatea și complexitatea leziunii tratate ar trebui să fie luate în considerare atunci când se analizează rezultatele între studii. Ratele cumulative de permeabilitate, atunci când sunt raportate (atât a leziunilor trombotice, cât și a celor netrombotice), trebuie tratate cu prudență.
Reconstrucția venoasă profundă. Tomografie computerizată cu contrast care arată reconstrucția totală a sistemului venos profund cu ajutorul stenturilor venoase în urma unei TVP iliocavale extinse anterioare.
Reconstrucția venoasă profundă. Tomografie computerizată cu contrast care arată reconstrucția totală a sistemului venos profund cu ajutorul stenturilor venoase în urma unei TVP iliocavale extinse anterioare.
Este necesar să se înțeleagă de ce se ocluzionează stenturile. Motivele sunt susceptibile de a include factori bazați pe pacient (cum ar fi prezența unei coagulopatii), precum și considerente tehnice (cum ar fi necesitatea unui flux de intrare și de ieșire adecvat); dar probabil că alți factori importanți nu au fost încă identificați. Este imperativ ca pacienții să respecte anticoagularea după intervenție pentru a reduce riscul de retromboză, deși nu se cunoaște durata optimă a anticoagulării postoperatorii. Noi folosim warfarină timp de 1 an, cu excepția cazului în care este indicată o durată mai lungă din cauza altor factori ai pacientului. Utilizarea DOAC-urilor și a medicamentelor antiplachetare la acești pacienți rămâne necunoscută și merită investigată în cadrul unui studiu controlat.
În cele din urmă, cel mai relevant punct final în evaluarea stentingului venos este rezultatul clinic. Măsurile dure, cum ar fi vindecarea ulcerului, variază între 47 și 100%, în timp ce ameliorarea generală a durerii este observată la aproximativ jumătate dintre pacienți, iar reducerea umflăturii variază între 32 și 61%.60 Studiile din viitor ar trebui concepute astfel încât să includă scoruri solide ale calității vieții pentru a examina dacă există o ameliorare semnificativă în urma intervenției. Cu toate acestea, așteptările pacienților ar trebui să fie temperate, deoarece este puțin probabil ca un membru cronic posttrombotic să fie vreodată complet normal, chiar și cu un stent patent. Principalele obiective ale tratamentului ar trebui să fie îmbunătățirea simptomelor și a funcției membrelor.
Chirurgia deschisă
Opțiunile chirurgicale deschise pentru tratarea bolii venoase profunde includ bypassul femoro-femural (bypass Palma când se folosește vena safenă), bypassul femoro-iliac-infrahepatic al venei cave inferioare, plastia de plasture a venei femurale comune (cu sau fără o fistulă arterio-venoasă), valvuloplastia și transpoziția sau transplantul unui segment venos care conține o valvă. Există puține date cu privire la rezultatele la acești pacienți, iar setul de competențe pentru efectuarea acestor proceduri este concentrat în câteva centre specializate. Reparațiile chirurgicale deschise pentru obstrucțiile venoase cronice sunt, în general, oferite în prezent în cazul în care tratamentele endovasculare nu sunt posibile (de exemplu, în cazul în care vena iliacă este ocluzată ca urmare a unei leziuni iatrogene care a implicat ligatura sau tăierea venelor sau la pacienții cu hipoplazie venoasă adevărată).77 La fel ca în cazul stentingului venos, ar trebui să se ia în considerare necesitatea unui flux de intrare și de ieșire adecvat. Pacienții trebuie, de asemenea, să fie pregătiți pentru o fistulă arterio-venoasă, care poate fi necesară pentru a menține deschis bypass-ul prin menținerea unui flux ridicat. Datele de la un singur centru arată că permeabilitatea primară și secundară la 5 ani variază între 44 și 86%, în funcție de localizarea bypass-ului.78 Ocluziile timpurii au fost observate la 17% dintre pacienți, deși scorurile clinice s-au îmbunătățit odată cu permeabilitatea grefei.
Chirurgia valvelor venoase profunde
Au fost descrise o serie de tehnici pentru repararea, înlocuirea sau crearea unei valve venoase la nivelul membrului inferior. Studiile sunt în general de mici dimensiuni, iar pacienții sunt adesea tratați în timpul gestionării atât a sistemului superficial, cât și a celui profund. La fel ca în cazul procedurilor de bypass venos, setul de competențe pentru aceste operații este exclusiv al unor centre specifice. Deși rezultatele pe termen scurt par favorabile, ratele de vindecare a ulcerului variază între 54 și 100% până la 5 ani.60 Pe termen lung, intervenția chirurgicală la pacienții cu insuficiență valvulară primară pare să aibă mai mult succes decât la cei cu STP.79 Pacienții ar trebui să fie tratați cu terapie de compresie și anticoagulare după operație. Au fost dezvoltate tehnici percutanate care utilizează valve venoase mecanice și bioprotetice, implantate printr-o tehnică transcateterică cu un stent vascular pentru fixarea valvei, dar niciuna nu a demonstrat până în prezent un succes în clinică.80 O tehnică mai promițătoare va fi, poate, prin construcția percutanată a unei noi valve folosind peretele venos nativ, iar un studiu clinic este așteptat.81 Înțelegerea reglementării genetice și moleculare a dezvoltării valvei venoase ar putea conduce, de asemenea, la noi opțiuni de tratament pentru generarea de valve biologice sau pentru întreținerea valvelor existente deteriorate de patologie.82
Concluzii
Recienta introducere a DOAC-urilor a schimbat managementul medical al pacienților cu TVP, care înainte se bazau pe VKA-uri. Având în vedere că nu mai este necesară monitorizarea de laborator, atenția pacienților și a medicilor s-a concentrat asupra utilizării acestor noi anticoagulante, iar ghidurile din Marea Britanie se schimbă rapid pentru a încorpora aceste medicamente ca parte a celor mai bune practici medicale. Într-o oarecare măsură, acest lucru a distras atenția de la cealaltă schimbare de paradigmă din acest domeniu, care a fost dezvoltarea unei tehnologii minim invazive dedicate pentru a trata boala venoasă profundă, atât în cazul bolilor acute, cât și al celor cronice. La pacienții selectați, aceste tratamente percutanate au potențialul de a minimiza riscul de apariție a STP și îi pot trata eficient pe cei care au complicații deja stabilite. Riscurile hemoragice asociate cu medicația trombolitică, deși sunt încă prezente, par mai mici dacă liza este direcționată direct în tromb. Noi metode de imagistică, de exemplu cartografierea T1 prin rezonanță magnetică, sunt, de asemenea, în curs de dezvoltare pentru a identifica mai bine pacienții la care liza are cel mai mare potențial. În timp ce utilizarea procedurilor adjuvante la CDT poate conferi un beneficiu pentru pacienți, lipsesc dovezile din studii clinice bine conturate. Este posibil ca acestea să apară doar dacă experiența în tratamentul chirurgical al TVP este concentrată în câteva centre specializate. Aceste centre vor avea nevoie de o infrastructură specifică și de sprijin interdisciplinar din partea medicilor și a personalului medical pentru a stabili un serviciu sigur și robust. Îmbunătățirile în proiectarea stenturilor venoase, prin modificări structurale și/sau prin acoperirea cu medicamente, se vor traduce probabil prin rate de permeabilitate mai bune (în oglindă cu cele observate în artere); cu toate acestea, cel mai important test pentru orice nouă tehnologie va fi acela de a demonstra o îmbunătățire susținută pe termen lung a rezultatelor clinice.
Declarație privind conflictul de interese
S.B., contracte de consultanță cu Veniti, Cook Medical, Medtronic, Optimed și Volcano; P.S., Onorariu de la Bayer Healthcare, Cook Medical și Veniti.
,
,
și colab.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
;
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
;
.
,
,
.
.
;
:
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
ș.a. .
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
și colab.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
și colab.
.
;
:
–
.
,
,
și colab.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
,
ș.a. .
.
;
:
–
.
,
,
ș.a. .
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
Jr,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
.
,
,
et al.
.
;
:
.
,
.
.
;
:
.
,
.
.
;
:
.
,
,
et al.
.
;
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
și colab.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ș.a. .
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
și colab.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
ș.a. .
.
;
:
–
.
,
,
ș.a. .
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
;
.
,
,
ș.a. .
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
;
:
–
.
,
,
ș.a. .
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
și colab.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.