Boala tiroidiană autoimună (AITD), caracterizată prin prezența anticorpilor împotriva antigenelor tiroidiene, este asociată cu o serie de afecțiuni reumatologice nespecifice unui organ, cum ar fi lupusul eritematos sistemic (LES), artrita reumatoidă și sindromul Sjögren.1,2 De exemplu, în timp ce prevalența hipotiroidismului subclinic (SCH, T4 normală cu TSH crescută) este de 4,3% în populația generală,3 ea crește la 11-13% la pacienții cu LES.4,5 În mod similar, prevalența anticorpilor anti-TPO (anti-TPO) este de 10-12% în populația generală,3,6 dar de 17-23% la pacienții cu LES.4,5 Hipotiroidismul clinic sau subclinic este de obicei frecvent la pacienții cu LES și reprezintă mai mult de 87,5% din modificările funcției tiroidiene la acești pacienți.5,7 În ceea ce privește boala Graves (GD), aceasta este mai puțin frecventă atât în populația generală (0,5%)3, cât și la pacienții cu LES (1,7%).1
Medicamentele antitiroidiene sunt asociate cu evenimente adverse, iar cele mai multe dintre acestea sunt ușoare și neobișnuite (mai puțin de 5%), dar, în unele cazuri, pot cauza tulburări autoimune severe, cum ar fi vasculita, poliartrita sau lupusul indus de medicamente.8 Vasculita asociată medicamentelor antitiroidiene constă, de obicei, într-o combinație de poliartralgie și leziuni cutanate. Cu toate acestea, poate afecta și alte organe, cum ar fi rinichii, plămânii, tractul gastrointestinal sau creierul.9 Raportăm cazul unei paciente de sex feminin diagnosticată recent cu LES și insuficiență renală care a prezentat GD și agravarea nefritei lupice din cauza vasculitei asociate cu utilizarea dipironei după ce a fost lipsită de simptome timp de trei ani.
O pacientă de sex feminin în vârstă de 24 de ani, cu un istoric clinic neremarcabil, a fost internată în spital pentru debutul recent al unui sindrom nefrotic (proteinurie de 24 de ore, 8,75g/zi) și insuficiență renală moderată (rata de filtrare glomerulară, 80mL/min). Rezultatul unei biopsii renale a fost în concordanță cu o nefrită lupică de clasa V (glomerulonefrită membranoasă difuză). Testele ANA și anti-DNA pozitive au completat criteriile de diagnostic. Prin urmare, tratamentul a fost inițiat cu prednison 60mg/zi și ciclofosfamidă intravenoasă în impulsuri bilunare. Evoluția clinică a fost caracterizată prin remisiunea proteinuriei, LES asimptomatic și apariția sindromului Cushing iatrogen.
Trei ani mai târziu, pacientul a raportat tremor fin al mâinilor, intoleranță la căldură, palpitații și scădere în greutate. Examenul fizic a arătat exoftalmie, gușă difuză (60g) și hiperreflexie. Rezultatele testelor de laborator au inclus TSH 0,042μIU/dL (normal, 0,3-5), T4 liber 6,85ng/dL (normal, 0,8-2) și T3 total 415ng/dL (normal, 86-190). Anticorpii anti-TPO au fost pozitivi, iar absorbția de iod a fost de 60% la 24h (normal, 15-35). Anticorpii receptorilor anti-TSH nu au fost măsurați. Aceste rezultate au confirmat diagnosticul de GD, iar tratamentul a fost început cu dipironă 20mg/zi și propranolol 40mg de trei ori pe zi. După o săptămână de tratament, pacientul a prezentat stare de rău, oboseală, dureri articulare și edeme generalizate. Un test repetat al proteinelor din urină de 24 de ore a arătat o valoare în intervalul nefrotic. În departamentul nostru, s-a presupus că insuficiența renală a fost secundară vasculitei induse de medicamentele antitiroidiene și, prin urmare, a fost întreruptă dipirona. Nu s-a efectuat o biopsie renală repetată sau măsurarea anticorpilor citoplasmatici antineutrofile (ANCA). Indicele de activitate a bolii pentru LES (SLEDAI) a fost în concordanță cu o boală moderată. Cu toate acestea, nivelurile complementului seric și numărul de trombocite și WBC au fost normale. Pacientul a continuat să primească propranolol și prednison. După o săptămână, i s-au administrat 12 mCi de 131I. Evoluția clinică a fost favorabilă. Proteinuria masivă a dispărut, LES a rămas asimptomatic, iar pacienta a dezvoltat hipotiroidism, care a fost tratat cu levotiroxină 50μg zilnic.
Până la 25% dintre pacienții cu LES pot avea disfuncție tiroidiană, care apare cel mai frecvent sub forma SCH și a prezenței anticorpilor antitiroidieni.4 Anticorpii antitiroidieni pot apărea chiar înainte de disfuncția tiroidiană la 70% dintre pacienții cu LES.5 Pe de altă parte, 30% dintre pacienții cu AITD au o boală autoimună sistemică asociată, în special pacienții cu tiroidită Hashimoto.10 Artrita reumatoidă este cea mai frecvent asociată boală autoimună.11
Acest eveniment poate fi legat de poliautoimunitate, o afecțiune în care boli autoimune cu fenotipuri diferite apar la aceeași persoană sau grupuri familiale. Aceste boli pot împărtăși mecanisme fiziopatologice comune, cum ar fi factori genetici, reactivitate încrucișată între autoanticorpii lor, celule T autoreactive la diferiți autoantigene sau variații similare în modelele lor de citokine.12,13
Boli autoimune sistemice ar putea, de asemenea, să accelereze apariția anticorpilor antitiroidieni la subiecții susceptibili. Prevalența anti-TPO în populația generală de peste 18 ani este de aproximativ 10%, dar poate crește până la 30% la femeile cu vârsta de peste 70 de ani.4 Astfel, progresia procesului autoimunitar tiroidian (prezența autoanticorpilor, SCH, hipotiroidism) ar putea fi accelerată.
GD, ca variantă a AITD, este mai puțin frecventă, dar acești pacienți pot evolua spontan spre hipotiroidism. În plus, autoanticorpii, care stimulează și blochează receptorul TSH, coexistă în AITD, iar pacienții pot fluctua între hipertiroidism și hipotiroidism.
Tionamidele sunt pilonul principal în tratamentul hipertiroidismului, în special la femeile tinere cu GD.8 În cazuri rare, thionamidele pot induce vasculită a vaselor mici. Vasculita este mai frecvent asociată cu propiltiouracilul (care nu este disponibil în Spania) decât cu dipirona și nu este dependentă de doză.9 Această afecțiune se caracterizează de obicei prin insuficiență renală, artrită, ulcerații cutanate și simptome respiratorii. S-a demonstrat că tionamidele se acumulează în neutrofile, unde induc producerea de substanțe toxice care, în final, acționează ca imunogeni.8
La pacientul nostru, administrarea de dipironă a declanșat un proces inflamator generalizat caracterizat prin proteinurie și exacerbarea LES. Întreruperea agentului declanșator și utilizarea glucocorticoizilor a dus la o ameliorare semnificativă.
În concluzie, se recomandă evaluarea frecventă a profilului tiroidian și a prezenței anticorpilor antitiroidieni la pacienții cu LES.
.