Introducere
Pacienta gravidă este adesea întâmpinată de medici cu un anumit grad de îngrijorare din cauza necesității de a lua în considerare siguranța nu numai a pacientei, ci și a fătului, precum și a schimbărilor fiziologice substanțiale la care este supus organismul femeii. Boala cardiacă este cea mai frecventă cauză de deces matern indirect și reprezintă 12% din toate decesele materne din Regatul Unit(1).(1) Acest lucru poate fi explicat prin faptul că femeile rămân însărcinate la vârste mai înaintate, iar pacientele cu boli cardiace congenitale supraviețuiesc mai mult timp. Aritmiile sunt frecvente în sarcină, chiar și în absența unei afecțiuni cardiace structurale, și pot fi o primă prezentare sau o exacerbare a unei afecțiuni cardiace preexistente(2,3).(2,3) Adesea, pacientele sunt simptomatice, cu palpitații datorate unei aritmii benigne (bătăi ectopice, tahicardie sinusală) și pot avea nevoie doar de reasigurare. Cu toate acestea, chiar și aritmia, în general considerată benignă, poate fi o sursă de îngrijorare pentru femeia însărcinată și pentru făt.(3-5) Mai mult, majoritatea medicamentelor antiaritmice traversează placenta, iar unele pot fi dăunătoare pentru făt, prin urmare, trebuie să se acorde o atenție deosebită în gestionarea aritmiei la pacienta gravidă.(6)
Mecanismele aritmogenezei în sarcină
În timpul sarcinii, cerințele metabolice crescute ale mamei și ale fătului duc la modificări ale fiziologiei cardiovasculare. Volumul plasmatic crește cu până la 40% la 24 de săptămâni de gestație, ceea ce duce la o creștere a preîncărcării și a debitului cardiac. Rezistența vasculară sistemică este redusă datorită vasodilatației active.(3,7,8,12) Volumul circulant crescut duce la o întindere atrială care, la rândul său, activează canalele ionice și induce depolarizarea membranei, scurtând perioada refractară și încetinind conducerea.(5,8) Frecvența cardiacă crește cu 30% din cauza creșterii activității adrenergice și autonome, ceea ce agravează și mai mult mediul proaritmic.(3,7,8,12)
EcG de repaus
EcG de repaus al pacientei gravide relevă adesea o tahicardie (sinusală), care duce la scurtarea intervalelor PR, QRS și QT. Pe măsură ce uterul se mărește și ridică diafragma, axa electrică se deplasează spre stânga. Undele Q mici și inversia undei T sunt adesea observate în derivațiile inferioare. Complexele atriale și ventriculare premature sunt frecvente.(3,5,9)
Prezentare clinică și diagnostic
Pacientele gravide care se prezintă cu palpitații, pre-sincopă sau sincopă necesită întotdeauna investigații suplimentare. Aceasta ar trebui să includă o anamneză și o examinare detaliată, precum și un ECG cu 12 derivații, analize de sânge de rutină, un monitor holter și o ecocardiogramă transtoracică. Este necesar să se excludă orice afecțiuni sistemice care se pot prezenta cu aritmii, cum ar fi disfuncția tiroidiană, anemia și infecțiile. Deoarece sarcina este adesea prima examinare medicală a femeii, ar trebui excluse afecțiunile cardiace structurale cu ajutorul unei ecocardiograme transtoracice de bază. Este important să se diagnosticheze aritmia care conduce la simptome și să se identifice orice factori exacerbanți sau cauzali pentru a asigura cel mai adecvat management.(3,9)
Aritmii supraventriculare
Tachicardiile supraventriculare paroxistice sunt frecvente în sarcină și pot apărea în 20- 44% din cazuri.(7,10)
AVNRT/AVRT
Dacă sunt persistente, managementul inițial este cu manevre vagale. Dacă au succes, pacientul trebuie sfătuit cu privire la modul de auto-interupție în cazul în care acestea reapar. Managementul de linia a doua trebuie să fie reprezentat de bolusuri de adenozină (18-24 mg) datorită timpului de înjumătățire scurt al acesteia. Deși nu este dăunătoare pentru făt, adenozina poate încuraja conducerea pe o cale accesorie și, prin urmare, trebuie administrată într-un mediu monitorizat, cu acces la echipament de resuscitare. În sarcină, adenozin deaminaza, care descompune adenozina, este adesea redusă cu aproximativ 25%; cu toate acestea, datorită creșterii volumului intravascular, volumul de distribuție rămâne neschimbat.(3,11) Nu au fost efectuate suficiente studii la pacientele gravide care primesc adenozină în primul trimestru și, prin urmare, trebuie să se manifeste prudență. Este considerată sigură în al doilea și al treilea trimestru(8,11).(8,11) La o revizuire publicată recent a medicamentelor cardiace utilizate în sarcină, adenozina a fost considerată sigură pentru utilizare în SUA, în special datorită timpului de înjumătățire scurt, deși a fost descrisă bradicardie fetală.(12)
La pacienții cu sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW), beta-blocantele sunt tratamentul de elecție, deoarece blocantele canalelor de calciu și digoxina pot exacerba conducerea prin calea accesorie și pot cauza fibrilație atrială preexcitată care duce la fibrilație ventriculară. Atenololul este în general evitat din cauza preocupărilor legate de întârzierea creșterii intrauterine (IUGR). Alte efecte secundare asociate beta-blocantelor cu incidență scăzută includ bradicardia fetală, apneea și hipoglicemia. La pacientele fără WPW, verapamilul este adesea un tratament de linia a doua sigur care se administrează în sarcină și la pacienta care alăptează.(3,11,12)
Tabelul 1 rezumă profilul de siguranță al medicamentelor antiaritmice în sarcină și în perioada de alăptare.
Fibrilația și/sau flutterul atrial
Fibrilația și/sau flutterul atrial sunt relativ puțin frecvente în sarcină. Dacă sunt prezente, ele se datorează de obicei unei boli cardiace structurale subiacente, unei tulburări electrolitice sau tirotoxicozei. Este important să se trateze afecțiunea de bază în primă instanță, deoarece reversia la ritmul sinusal normal este frecventă. Deși aceste aritmii sunt bine tolerate, ar trebui să se urmărească revenirea la un ritm sinusal normal pentru a reduce necesitatea anticoagulării, mai ales că sarcina în sine este o stare pro-trombotică. Controlul ritmului trebuie încercat în primă instanță cu un beta-blocant. La pacientele instabile din punct de vedere hemodinamic sau în cazul în care mama și/sau fătul sunt în pericol, cardioversia electrică este considerată sigură și preferată cardioversiei chimice, deoarece minimizează riscul fetal; cu toate acestea, în ciuda unei incidențe extrem de scăzute, trebuie efectuată o monitorizare fetală în timpul procedurii pentru a identifica precoce aritmiile fetale(3,7,8).(3,7,8) Amiodarona este evitată în timpul sarcinii, deoarece poate duce la hipotiroidism fetal și RCIU. În anumite cazuri, nu poate fi evitată dacă aritmia pune în pericol viața și nu răspunde la alte terapii medicale.(7,8)
Pentru pacienții la care obiectivul este controlul frecvenței, beta-blocantele (în afara primului trimestru), verapamilul și digoxina, toate au fost considerate relativ sigure în sarcină. Nu avem suficientă experiență cu diltiazemul în sarcină pentru a asigura siguranța acestuia și, de asemenea, a fost asociat cu anomalii scheletice și RCIU(3).(3) Pacientele aflate sub tratament cu digoxină trebuie să fie monitorizate pentru toxicitate, deoarece a fost asociat cu avorturi spontane și moarte fetală. Datorită unui volum de distribuție crescut, nivelurile de digoxină sunt adesea reduse, iar pacienții au nevoie de doze crescute de medicament pentru a menține nivelurile în marja terapeutică. Acest lucru crește potențial riscul de toxicitate a digoxinei.(7,12)
Pacienții cu un scor CHA2DS2VASC de cel puțin 2 trebuie să fie luați în considerare pentru anticoagulare din cauza riscului trombo-embolic crescut. Warfarina este teratogenă în primul trimestru; cu toate acestea, poate fi administrată din al doilea trimestru până cu 1 lună înainte de data preconizată a nașterii. Injecțiile subcutanate de heparină cu greutate moleculară mică sunt sigure pentru a fi administrate în primul trimestru și în ultima lună de sarcină. Dabigatranul s-a dovedit a fi nesigur și feto-toxic și nu trebuie utilizat în doze mari. Nu au fost efectuate suficiente cercetări cu celelalte anticoagulante orale mai noi pentru a evalua siguranța lor în sarcină și, prin urmare, toate ar trebui evitate.(7,9,13,14)
Aritmii ventriculare
Deși bătăile ventriculare premature sunt frecvente în sarcină, tahicardiile ventriculare (TV) și fibrilația sunt rare. La o inimă normală din punct de vedere structural, TV monomorfă care provine din tractul de ieșire al ventriculului drept este cea mai frecventă. Aceasta se caracterizează prin prezența unui model LBBB și a axei inferioare pe ECG-ul cu 12 derivații. Acestea evoluează foarte rar spre ritmuri instabile și răspund bine la beta-blocante.(3,7,8)
Pacienții cu TV și boală cardiacă structurală cunoscută sunt expuși riscului de moarte cardiacă subită și trebuie tratați prompt cu cardioversie electrică. Se poate lua în considerare administrarea intravenoasă de lignocaină sau amiodaronă. Este important să se restabilească ritmul sinusal, chiar și la pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic, cât mai curând posibil pentru a preveni ischemia miocardică ce duce la degenerarea ritmului cardiac (7).
Defibrilatoarele cardioverter implantabile sunt sigure pentru a fi utilizate în timpul sarcinii și ar trebui să fie implantate la toate pacientele cu risc ridicat de moarte cardiacă subită. Dacă se implantează în timpul sarcinii, trebuie luate măsuri de precauție pentru limitarea expunerii fătului la fluoroscopie prin utilizarea scuturilor abdominale.(7)
Ablația cu cateter de radiofrecvență
Ablația cu cateter de radiofrecvență cu scut abdominal poate fi luată în considerare la pacienții rezistenți la medicamente și foarte simptomatici. Este important să se reducă la minimum expunerea fătului la fluoroscopie. Dacă este necesar, în timpul sarcinii, aceasta trebuie efectuată în al doilea sau al treilea trimestru. La pacientele de sex feminin aflate la vârsta fertilă care sunt implicate în planificarea familială, în prezența unor episoade frecvente de tahicardii supraventriculare simptomatice, ablația trebuie luată în considerare înainte de sarcină.(7,8)
Bradiaritmii
Bradiaritmiile sunt rare în sarcină, având în vedere că răspunsul fiziologic normal la sarcină determină frecvențe cardiace mai mari. În timpul nașterii, o manevră Valsalva va declanșa adesea o bradicardie sinusală. În cazuri rare, a fost descris un sindrom hipotensiv în decubit dorsal al sarcinii, în care uterul poate comprima întoarcerea venoasă prin vena cavă inferioară Alejandra Miyazawa 4 mai 2019 și duce la o încetinire sinusală paradoxală. Aceasta răspunde bine la o poziție de decubit lateral stâng.(3,7,15)
Blocul cardiac complet congenital la mamă este rar și adesea bine tolerat, cu un complex QRS îngust. Implanturile de stimulatoare permanente pot fi efectuate în condiții de siguranță în timpul sarcinii, cu o expunere redusă a fătului la fluoroscopie.(3,7,8)
Concluzie
Aritmiile sunt frecvente în sarcină și pot fi adesea gestionate conservator. Managementul acestor paciente este similar cu cel al pacientelor care nu sunt gravide. În general, pacientele gravide pot fi gestionate în condiții de siguranță cu medicație, cu un risc mic pentru mamă și făt. Pentru tratamentul SVT, ar trebui să se încerce în primul rând manevrele vagale. Dacă nu se reușește, adenozina trebuie utilizată cu prudență în primul trimestru și poate fi utilă pentru a descoperi ritmul subiacent și/sau pentru a pune capăt aritmiei. În cazul fibrilației atriale și al flutterului atrial, beta-blocantele sunt adesea de primă intenție la pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic. Blocantele canalelor de calciu și digoxina sunt alternative relativ sigure în cazul în care beta-blocantele sunt contraindicate. Restabilirea unui ritm sinusal normal este primordială și, dacă nu se autotermină cu manevre conservatoare, este de obicei sigur să se procedeze la cardioversie electrică în orice stadiu al sarcinii.
.