CAZUL
Un bărbat în vârstă de 21 de ani* a fost ejectat dintr-un autovehicul care circula cu viteză după ce s-a izbit de un copac. Personalul serviciilor medicale de urgență l-a găsit inconștient, cu semne vitale stabile. La examinarea în departamentul de urgență, a devenit agitat și a necesitat intubare, sedare și transfer la unitatea de terapie intensivă. Prietena sa, care nu se afla în mașină, a sosit mai târziu și a furnizat istoricul său.
Historie
Ancheta medicală și psihiatrică anterioară este negativă; istoricul familial este neremarcabil. Pacientul nu ia medicamente și nu are alergii. Nu fumează și nu abuzează de alcool; cu toate acestea, consumă marijuana în mod regulat. Este necăsătorit și lucrează ca bucătar la un restaurant local. Când a avut loc accidentul, el fusese în drum spre a-și sărbători ziua de naștere.
A doua zi, pacientul se trezește și este extubat. El se plânge de dureri la brațul drept și la piciorul stâng, de o durere de cap severă și de vedere încețoșată.
Examinare fizică și neurologică
El are un hematom mare la nivelul scalpului și o umflătură a brațului drept și a piciorului stâng. Își poate spune numele și știe că se află în spital. Nu știe ziua săptămânii sau data. Își amintește că s-a urcat în mașina sa în după-amiaza precedentă, dar nu-și amintește accidentul sau transportul la spital. Vorbirea sa este atât de rapidă încât cuvintele sale sunt aproape de neînțeles. Se ridică în picioare impulsiv și aproape cade din pat. Restul examenului său neurologic, inclusiv nervii cranieni, motricitatea, reflexele, senzorialitatea și coordonarea, sunt intacte.
Studii de laborator și imagistice
Rezultatele unui panel chimic de rutină, ale unei numărători complete a celulelor sanguine și ale studiilor de coagulare sunt neremarcabile. Imagistica relevă fracturi ale brațului drept, femurului stâng și pelvisului. O tomografie computerizată a capului este normală. Angiografia CT a gâtului nu arată leziuni arteriale carotide sau vertebrale. Imaginile T2 ale RMN-ului cerebral sunt normale, dar secvențele T2 cu ecou de gradient (GRE) relevă leziuni hipodense în ambii lobi frontali, lobul temporal stâng și cerebelul (Figura 1 și Figura 2).
Cursul spitalicesc
În ziua următoare, pacientul este supus fixării chirurgicale a fracturilor membrelor sale. În a cincea zi de spitalizare, el este complet orientat. Discursul său are un ritm mai normal. El încă nu își amintește nimic despre accident. Prietena sa raportează că comportamentul său este aproape normal. Pacientul este externat la domiciliu pentru a fi urmărit în clinicile de ortopedie și neurologie.
La ce diagnostic se îndreaptă imaginile T2 GRE? >>
DIAGNOSIS: RĂNIREA AXONALĂ DIFUZATĂ
Discuție
Traumatismul cranio-cerebral (TCC) este definit ca o lovitură sau un traumatism cranian penetrant care afectează funcția cerebrală. În SUA, în fiecare an apar aproximativ 1,7 milioane de cazuri de TCC, ceea ce duce la 235.000 de spitalizări și la costuri cuprinse între 48 și 56 de miliarde de dolari. TBI este mai frecvent la bărbați (78,8%) decât la femei (21,2%). Mai mult de jumătate din cazurile de TCC rezultă în urma accidentelor rutiere. În fiecare an, aproximativ 50.000 de persoane mor din cauza TCC. Este cauza numărul unu de deces și morbiditate la adulții tineri.1
Aproximativ trei sferturi dintre traumatismele craniene sunt clasificate ca TCC „ușoare” sau „comoție cerebrală”.2 Simptomele comune includ dureri de cap și de gât, dar pot apărea și alte simptome. Acestea includ ageusie, anosmie, anomalii comportamentale, bradifrenie, amețeli, oboseală, tulburări de memorie, tinitus, greață și vărsături. Simptomele pot persista mai mult de un an. TCC ușoare repetate pot duce la encefalopatie traumatică cronică.3
Contuzia este, în general, diagnosticată după TCC atunci când pacienții au simptome neurologice, dar nu prezintă anomalii la tomografiile cerebrale de rutină și la RMN. Simptomele persistente pot părea inexplicabile în fața unor rezultate neuroimagistice normale. Cu toate acestea, pacienții cu TCC ușoare pot suferi leziuni cerebrale acute denumite leziuni axonale difuze (DAI), cunoscute și sub numele de „leziuni de forfecare”, care nu sunt vizibile pe scanările standard CT și RMN. DAI este definită ca „leziuni difuze ale axonilor în emisferele cerebrale, în corpul calos, în trunchiul cerebral și, uneori, și în cerebel, ca urmare a unui traumatism cranian. „4
DAI este rezultatul unor forțe de impact puternic, de accelerare-decelerare, care deformează și întind creierul. Odată ce apare IAD, modificările secundare pot include inflamația, moartea celulară, disfuncția sinaptică, activarea celulelor gliale și depunerea de proteine.1
Secvențe speciale de IRM pot dezvălui IAD, care se caracterizează prin microhemoragii și edem. De exemplu, T2 GRE este mai sensibil decât IRM convențional pentru a detecta microhemoragiile.2 La acest pacient, secvențele de rutină CT și IRM au fost neremarcabile, dar imaginile GRE au dezvăluit multiple zone hipodense compatibile cu IAD de gradul 1 Adams (figurile 1 și 2).
Câteva alte secvențe IRM pot dezvălui IAD. Acestea includ imagini ponderate la susceptibilitate (SWI), imagini ponderate la difuzie (DWI) asociate cu hărți ale coeficientului de difuzie aparentă (ADC) și imagini tensoriale de difuzie (DTI).
Gradul de severitate al DAI poate fi clasificat cu ajutorul clasificării Adams, care a fost derivată din evaluarea histopatologică post-mortem a 434 de cazuri de traumatisme craniene fatale fără rachete4:
– Gradul 1: Leziuni axonale în substanța albă a emisferei cerebrale, corpul calos, trunchiul cerebral și cerebelul
– Gradul 2: Leziuni axonale în substanța albă a emisferei cerebrale, corpul calos, trunchiul cerebral și cerebelul
: grad 1 plus leziune focală în corpul calos
– Grad 3: grad 2 plus leziune focală în trunchiul cerebral rostral
Într-o revizuire sistematică și meta-analiză a pacienților cu TCC, IAD a crescut de 3 ori riscul unui rezultat nefavorabil.5 Mai mult, fiecare grad Adams la IRM a crescut riscul unui rezultat nefavorabil de 3 ori. În consecință, o leziune de gradul 3 cu leziuni ale trunchiului cerebral a prezis un risc de 9 ori mai mare de rezultat nefavorabil. Cu toate acestea, IAD nu duce întotdeauna la un rezultat nefavorabil – 37% dintre pacienții cu IAD de gradul 3 au avut un rezultat favorabil.
Mesaje de reținut
– Simptomele și semnele neurologice și modificările comportamentale apar frecvent după TCC.
– În cazul TCC ușoare, DAI poate fi prezentă, dar invizibilă la imagistica de rutină prin CT cerebrală și RMN.
– Secvențele RMN, cum ar fi T2 GRE, SWI, DWI/ADC și DTI, trebuie luate în considerare atunci când se suspectează DAI.
– Prezența DAI indică leziuni cerebrale și crește riscul unui rezultat funcțional mai rău.
– În prezent, nu există niciun tratament medical dovedit, în afară de îngrijirea de susținere, care să îmbunătățească prognosticul în cazul TCC ușoare.
*Detalii ale acestui caz au fost modificate semnificativ pentru a proteja confidențialitatea pacientului.
Despre autor
Andrew Wilner, MD, este un neurolog care scrie pe www.andrewwilner.com/blog. Cea mai recentă carte a sa este The Locum Life: A Physician’s Guide to Locum Tenens.
1. Grassi DC, da Conceicao DM, da Costa Leite C, Andrade CS. Contribuția actuală a imagisticii tensorului de difuzie în evaluarea leziunilor axonale difuze. Arq Neuropsiquiatr. 2018;76:189-199.
2. Xiong KL, Zhu YS, Zhang WG. Imagistica tensorului de difuzie și spectroscopia de rezonanță magnetică în leziunile cerebrale traumatice: o revizuire a literaturii recente. Brain Imaging Behav. 2014;8:487-496.
3. Nisenbaum EJ, Novikov DS, Lui YW. Prezența și rolul fierului în leziunile cerebrale traumatice ușoare: o perspectivă imagistică. J Neurotrauma. 2014;31:301-307.
4. Adams JH, Doyle D, Ford I, et al. Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading. Histopatologie. 1989;15:49-59.
5. Van Eijck MM, Schoonman GG, van der Naalt J, et al. Leziunea axonală difuză după o leziune cerebrală traumatică este un factor de prognostic pentru rezultatul funcțional: o revizuire sistemică și o meta-analiză. Brain Injury. 2018;32:395-402.