How to Manage Beta Blocker Toxicity in the ED

• Bradicardie sinusală cu o rată de aproximativ 45/min, interval PR prelungit de 240 ms care indică un bloc AV de gradul I

• Toxicitate cu betablocante
• Toxicitate cu blocante ale canalelor de calciu
• Infarct miocardic inferior
• Boala de lichior
• Hipotiroidism
• Hiperkaliemie

Receptorii beta-adrenergici facilitează intrarea calciului în miocitele cardiace prin activarea AMP ciclic, care apoi facilitează deschiderea canalelor de calciu de tip L. Calciul este esențial pentru contractilitatea cardiacă, generarea potențialului de acțiune și diverse alte procese celulare.

Beta-blocantele acționează prin inhibarea deschiderii canalelor de calciu de tip L. Blocantele canalelor de calciu (BCC) acționează în mod similar, menținând canalul într-o stare închisă și având ca rezultat un tablou clinic similar.

Betablocantele au atât efecte cronotrope (frecvență cardiacă), cât și inotrope (contractilitate). În doze mari sau excesive, acest lucru duce la constatările clasice de bradicardie și hipotensiune arterială, anomalii de conducere și poate duce chiar la șoc cardiogen(1). În plus, betablocantele neselective, cum ar fi propranololul și sotalolul, afectează și receptorii B2, ceea ce poate duce la bronhospasm, scăderea gluconeogenezei/glicogenolizei și creșterea lipolizei, ceea ce duce la hipoglicemie. În timp ce agenții B1-selectivi, cum ar fi metoprololul, tind să nu aibă aceste efecte B2 la doze terapeutice, ei își pierd selectivitatea în doze excesive, rezultând efecte similare agenților neselectivi.(2)

După o stare de compromis cardiovascular și hipoperfuzie a organelor terminale, modificarea stării mentale este, de asemenea, frecventă și poate include delir, oboseală sau comă. Rapoartele au inclus, de asemenea, crize convulsive, în special datorate propranololului.(2)

Atât betablocantele, cât și BCC-urile produc un tablou clinic foarte asemănător. Toxicitatea blocantelor canalelor de calciu poate determina, de asemenea, hipotensiune arterială, bradicardie, anomalii de conducere, modificări ale stării mentale și șoc cardiogen. Cu toate acestea, o diferență esențială este că beta-blocantele predispun în general la hipoglicemie, în timp ce BCC predispun în general la hiperglicemie. Blocantele canalelor de calciu inhibă eliberarea de insulină mediată de calciu de către celulele beta din insulele pancreatice. În perioadele de stres, miocitele se bazează mai mult pe metabolismul carbohidraților și, deși producția de glucoză poate fi crescută, este posibil să nu existe suficientă insulină pentru a utiliza glucoza produsă. Acest lucru poate duce la hiperglicemie, acidoză și deficit de insulină într-o stare asemănătoare cu DKA.(2)

Pentru mai multe informații despre toxicitatea BCC, consultați această postare bazată pe un caz de otrăvire cu antagoniști ai canalelor de calciu: Hipotensiune arterială și bradicardie la pacientul otrăvit: Antagoniștii canalelor de calciu

• Resuscitarea inițială ar trebui să se concentreze pe ABC. Pacienții se pot prezenta cu o stare mentală sever deprimată și pot avea nevoie de intubație pentru protecția căilor respiratorii.
• Un bolus de lichid de 1-2 L și atropina sunt măsuri inițiale de resuscitare adecvate, dar pot eșua adesea. Pacienții sunt adesea euvolemici, iar șocul este de obicei datorat toxicității cardiace directe. Astfel, măsurile ulterioare ar trebui să se concentreze pe îmbunătățirea bradicardiei și a contractilității miocardice.(3)
• Toxicitatea cu betablocante, cum ar fi propranolol sau labetalol, poate avea ca rezultat antagonismul canalelor de sodiu, ceea ce duce la lărgirea QRS pe ECG. Luați în considerare bicarbonat de sodiu, 1-2 mEq/kg în bolus pentru QRS>120 ms.(1,3)
• Contactarea timpurie a centrului de control al otrăvurilor este esențială.

• Decontaminarea GI trebuie luată în considerare la toți pacienții care se prezintă în decurs de 1-2 ore de la ingestie, atâta timp cât sunt stabili clinic și își protejează căile respiratorii.
• La betablocantele cu formațiuni cu eliberare susținută, debutul toxicității poate fi mai mare de 12 ore de la ingestie. Astfel, decontaminarea gastrointestinală poate fi benefică chiar și după fereastra inițială de 1-2 ore.(1)
• În cazul preparatelor cu eliberare imediată se poate administra o doză unică de cărbune activat în termen de 1-2 ore de la ingestie, iar în cazul preparatelor cu eliberare susținută se poate lua în considerare irigarea întregului intestin înainte de debutul simptomelor. Odată ce apare bradicardia și hipotensiunea arterială, poate apărea reducerea funcției gastrointestinale și ileusul, iar irigarea intestinului întreg trebuie evitată.(3)

• Glucagonul
  • Aceasta are atât efecte cronotrope cât și inotrope pozitive asupra inimii și permite producerea de AMPc necesar în prezența blocadei beta
  • Doza inițială este la 50-150 micrograme/kg, aproximativ 3-10 mg la un individ de 70 kg. Efectele asupra frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale pot fi observate în câteva minute, dar pot necesita bolusuri repetate. Nu există o doză maximă stabilită, iar o perfuzie poate fi începută pe baza bolusului eficient, deoarece efectul, deși rapid, este și de scurtă durată.(1)
  • Nausea și vărsăturile sunt frecvente și sunt legate de doză. Trebuie administrate concomitent antiemetice, în special pentru a preveni aspirația. Hiperglicemia tranzitorie poate, de asemenea, să apară și rareori necesită intervenție.

• Calciu
  • Poate fi utilizat atât în cazul toxicității betablocantelor, cât și a BCC, dar dovezile (deși limitate) sunt mai substanțiale pentru utilizarea sa în cazul toxicității BCC.(1)
  • Poate fi administrat sub formă de gluconat de calciu sau clorură de calciu, însă clorura de calciu conține mai mulți mEq de calciu pe doză.
  • Sunt necesare doze mari de calciu pentru ca efectul să aibă loc
  • Dosarea inițială poate fi de 0,6 ml/kg bolus de gluconat de calciu 10% sau de 0.2 mL/kg de clorură de calciu 10%.(1)
  • Dacă se observă un efect asupra TA, se poate începe o perfuzie cu 0,6-1,5 mL/kg/oră de gluconat de calciu sau 0,2-0,5 mL/kg/oră de clorură de calciu.
  • Obiectivul de calciu ionizat seric este de două ori mai mare decât nivelul normal.

• Insulină în doză mare
  • În timp ce mecanismul exact al acțiunii insulinei în toxicitatea beta-blocantelor nu este clar, știm că insulina asigură un suport metabolic pentru inima aflată într-o stare de metabolism glucidic în timpul stresului/toxicității. Aceasta oferă substrat metabolic pentru celulele cardiace și îmbunătățește funcția fără a crește munca cardiacă. Acest lucru este în contrast cu glucagonul, calciul sau epinefrina, care îmbunătățesc contractilitatea, dar care, de asemenea, cresc metabolismul acizilor grași și măresc volumul de muncă cardiac.(1)
  • Deși nu există studii randomizate și controlate, mai multe cazuri raportează îmbunătățiri semnificative ale frecvenței cardiace și ale tensiunii arteriale cu doze mari de insulină, după ingestia unică și multidroguri de betablocante și CCB.(4,5,6)
  • Se poate administra un bolus inițial de 1 U/kg împreună cu 25 g de dextroză (nu este necesar dacă glicemia este mai mare de 400 mg/dL)
  • Se va începe apoi o perfuzie de insulină la 0.5 U/kg/oră, cu o perfuzie de dextroză de 0,5 g/kg/oră, având ca obiectiv euglicemia, definită ca o glicemie de 100-250, mg/dL; este necesară monitorizarea frecventă a glicemiei la patul bolnavului.
  • Utilizați o linie centrală pentru administrarea dextrozei pentru a furniza soluții mai concentrate și pentru a evita supraîncărcarea cu lichide.
  • Supravegheați potasiul

• Catecolamine
  • Nu există un agonist beta adrenergic dovedit ca fiind superior celorlalți și toți au fost folosiți în cazul supradozajului de betablocante.
  • Cu toate acestea, având în vedere farmacologia, norepinefrina și epinefrina ar putea fi considerate de primă linie, deoarece au atât proprietăți alfa cât și beta agoniste și pot îmbunătăți contractilitatea, precum și rezistența vasculară periferică.(1)

• Terapia cu emulsie intalipidică
  • În teorie, lipidele intravasculare pot capta medicamentele plasmatice libere, rezultând o concentrație plasmatică mai mică a medicamentelor.
  • Câteva cazuri au raportat un răspuns pozitiv în decurs de o oră de la administrare,(6,7) iar terapia poate fi luată în considerare ca adjuvant atunci când hipotensiunea nu răspunde la alte terapii.(3)
  • Dosarea inițială poate fi o doză de încărcare de 1,5 ml/kg de emulsie lipidică 20%, urmată de o perfuzie de 0,25-0,5 ml/kg/min.

• Hemodializă
  • Majoritatea betablocantelor sunt lipofile, puternic legate de proteine, sunt supuse în principal metabolismului hepatic și nu vor fi dializate eficient.(1)
  • Excepțiile sunt atenololul, nadololul și sotalolul, care sunt legați în proporție de mai puțin de 25% de proteine și sunt supuși metabolismului renal. Dializa poate fi benefică în aceste cazuri.

• Pacing cardiac
  • Pacingul transcutanat sau transvenos poate fi necesar atunci când alte măsuri eșuează.
  • Inclusiv cu pacing transvenos, tensiunea arterială poate să nu se amelioreze semnificativ, deoarece miocardului îi lipsește calciul intracelular necesar pentru a menține contractilitatea; acest lucru este valabil mai ales în cazul toxicității CCB. Frecvența optimă de stimulare este de 50-60/min, mai mică decât cea obișnuită, pentru a oferi miocitelor timpul adecvat pentru a acumula calciu intracelular în timpul diastolei.(1)

• Oxigenarea cu membrană extracorporală (ECMO) poate fi luată în considerare pentru cazurile refractare

• Pe scurt, pacientul dumneavoastră ar putea avea nevoie de mai mult de un agent pentru a obține stabilitate hemodinamică.
• Dispoziția finală depinde de starea hemodinamică a pacientului, însă toți pacienții ar trebui să fie internați pentru tratament/observare suplimentară timp de cel puțin 24 de ore. Acest lucru ar trebui să fie într-un cadru cu monitorizare cardiacă atentă și capacitate de tratare rapidă a compromisului hemodinamic.

Următoarele două file modifică conținutul de mai jos.

• Bio
• Lest Posts