Frontiers in Psychiatry

Editorial pe tema de cercetare

Trauma, psihoza și tulburarea de stres posttraumatic

Expunerea la experiențe traumatizante din punct de vedere psihologic a făcut parte din condiția umană de-a lungul istoriei, dar abia în ultima jumătate de secol cercetările au oferit o perspectivă asupra sechelelor pe termen scurt și lung ale traumei, ceea ce a dus în cele din urmă la crearea unei categorii de diagnostic specifice pentru a surprinde cele mai frecvente consecințe negative. În 1980, tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) a fost inclusă în Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mintale (DSM-III), pregătind terenul pentru ca cercetarea și practica clinică să studieze și să trateze mai sistematic această problemă de sănătate mintală. De la includerea PTSD în DSM-III, s-a înregistrat o creștere uriașă a înțelegerii PTSD în domeniu și dezvoltarea unor tratamente concomitente bazate pe dovezi pentru a ajuta persoanele cu PTSD să depășească această tulburare și să revină la nivelurile anterioare de funcționare.

Cu toate acestea, înțelegerea noastră a legăturii dintre traume și psihoză poate fi considerată încă incipientă prin comparație, în ciuda dovezilor din ce în ce mai numeroase privind o legătură clară între experiențele adverse din copilărie și simptomele psihotice (1-3). În plus, doar relativ recent au fost dezvoltate intervenții clinice menite să vizeze trauma și consecințele acesteia la persoanele care prezintă psihoză. Acest lucru se poate datora în parte unei concentrări istorice asupra explicațiilor biologice pentru apariția tulburărilor psihotice, dar și fricii percepute de clinicieni de a „deschide Cutia Pandorei” vorbind cu persoanele cu simptome psihotice despre experiențele lor traumatice și temându-se de un risc de stabilizare și exacerbare a simptomelor lor (4). Ratele de prevalență a PTSD pe parcursul vieții la persoanele diagnosticate cu o tulburare psihotică au fost estimate la 30%, comparativ cu 7,8% în populația generală (5), deși este posibil ca aceasta să fie o subestimare, deoarece există îngrijorarea că traumele și PTSD nu sunt raportate, și nu sunt recunoscute, la persoanele cu boli mintale grave (6). Legătura dintre psihoză și traumă este complexă și multifactorială, cu diferite căi propuse. Acestea includ (1) psihoza ca rezultat al adversității din copilărie (3), (2) trauma ca rezultat al simptomelor psihotice sau al experiențelor de tratament involuntar (7, 8), (3) psihoza ca o dimensiune a PTSD care rezultă din traume (9, 10) și (4) PTSD și retraumatizarea ca factori de stres care pot agrava evoluția unei tulburări psihotice (11). În plus față de impactul traumei asupra dezvoltării psihozei și a PTSD, există dovezi că experiențele traumatice influențează conținutul simptomelor psihotice, inclusiv halucinațiile și iluziile (2, 12). Cu toate acestea, mecanismele implicate în aceste căi de trecere de la traumă la psihoză și PTSD nu sunt pe deplin înțelese și au fost propuse diferite modele pentru a explica această legătură.

Obiectivul acestei teme de cercetare este de a aduna o serie de articole care abordează PTSD, trauma și psihoza într-o varietate de formate, inclusiv articole de opinie, recenzii și cercetări originale. Astfel, această temă de cercetare va reuni cele mai recente date și opinii ale experților cu privire la stadiul actual al cercetării și intervenției clinice în acest domeniu în creștere rapidă, precum și va evidenția potențiale direcții viitoare de cercetare. În acest subiect de cercetare vor fi explorate trei secțiuni cheie: (1) PTSD, inclusiv înțelegerea neurobiologică a riscului pentru PTSD și consecințele proximale și longitudinale ale expunerii la traume; (2) Trauma și psihoza, inclusiv mecanismele și căile propuse; și (3) Intervențiile clinice, inclusiv studiile empirice care oferă date despre tratamente. Scopul general al acestei teme de cercetare este acela de a oferi o mai bună înțelegere a interfeței dintre traume, psihoză și PTSD.

Turba de stres posttraumatic

Înțelegerea mai aprofundată a PTSD este esențială pentru a explora legătura dintre traume și psihoză. Deși experiența evenimentelor traumatice este, din păcate, comună, majoritatea indivizilor care sunt expuși la traume nu ajung să dezvolte TSPT. Interesante sunt întrebările legate de motivele pentru care unele persoane dezvoltă PTSD și dacă este posibil să se identifice aceste persoane într-un stadiu incipient pentru a ajuta la o intervenție țintită mai devreme. O mai bună înțelegere a mecanismelor neurobiologice implicate în dezvoltarea PTSD poate ajuta în acest proces. În acest subiect de cercetare, Wang et al. examinează datele electrofiziologice pentru a stabili prezența unui prodrom fiziologic al PTSD în încercarea de a identifica markerii posibili care ar putea identifica oportunități de tratament timpuriu. Lee et al. abordează problema rolului dopaminei în dezvoltarea PTSD și propun teoria Rebound-Excitation pentru a explica variabilitatea rezilienței la stres. Având în vedere că s-a emis ipoteza că dopamina joacă un rol central în fiziopatologia schizofreniei de peste 50 de ani (13-15), o mai bună înțelegere a rolului dopaminei în PTSD ar putea ajuta la înțelegerea legăturii dintre traumă și psihoză.

Conceptualizarea PTSD pe parcursul timpului este necesară pentru a înțelege dezvoltarea și menținerea problemelor de sănătate mintală în timp. În acest subiect de cercetare, Ibrahim și Hassan examinează date de la refugiați kurzi sirieni care trăiesc într-o tabără de refugiați și care au fost expuși la tortură și la alte evenimente traumatice, în timp ce Bovin et al. raportează despre asocierile longitudinale dintre severitatea PTSD și caracteristicile tulburărilor de personalitate. Ambele studii au implicații importante pentru momentul în care se oferă tratament și pentru impactul probabil al acestuia. Ibrahim și Hassan subliniază nevoia de servicii psihologice pentru refugiații kurzi sirieni, care ar putea avea loc la scurt timp după evenimentul traumatic. Bovin și colab. pe de altă parte, se bazează pe datele lor longitudinale pentru a demonstra că îmbunătățirile simptomelor PTSD sunt asociate cu îmbunătățiri ale trăsăturilor caracterologice (și viceversa), sugerând că țintirea simptomelor PTSD la persoanele cu o tulburare de personalitate poate duce la îmbunătățiri atât ale psihopatologiei, cât și ale trăsăturilor de personalitate comorbide în timp. Această evoluție în timp (de la scurt timp după traumă până la ani mai târziu) indică necesitatea de a conceptualiza PTSD ca fiind longitudinală și de a oferi o evaluare continuă și tratamente țintite în diferite stadii.

Trauma și psihoza

De o importanță critică în această temă de cercetare este includerea unei relatări la persoana întâi despre traumă și psihoză, scrisă din perspectiva unei persoane cu „experiență trăită” (Britz). Vocile persoanelor cu experiență trăită au fost esențiale în înțelegerea noastră a psihozei la mai multe niveluri, dar au fost mai puțin explorate în legătură cu trauma și psihoza (16). Britz scrie cu elocvență și cu o onestitate dezarmantă despre experiența sa de traumă și psihoză și despre dezvoltarea unei înțelegeri a interfeței dintre cele două, în timp ce se bazează, de asemenea, pe discursul actual pentru a sublinia importanța unei colaborări semnificative cu persoanele cu experiență trăită. La această perspectivă a experienței trăite se adaugă analiza calitativă a reacțiilor posttraumatice la psihoză a lui Lu et al. care oferă o descriere narativă a temelor cheie ale naturii traumatizante a psihozei, inclusiv a simptomelor, a tratamentului și a reacțiilor emoționale corespunzătoare la acestea.

Cum s-a menționat anterior, deși a fost stabilită o legătură clară între traumă și psihoză, mecanismele specifice implicate sunt încă necunoscute. Două lucrări din această temă de cercetare examinează potențiale modele explicative. Berry et al. se concentrează pe un model specific pentru înțelegerea dezvoltării halucinațiilor auditive. Această lucrare este prima care propune o legătură teoretică între atașamentul din copilăria timpurie și procesarea disociativă ca mecanisme de explicare a originii, respectiv a menținerii auzului vocal angoasant. Hardy propune un model cuprinzător, fundamentat teoretic, al stresului posttraumatic în psihoză care cuprinde reglarea emoțiilor și memoria autobiografică pentru a înțelege calea dintre victimizare și psihoză și oferă viniete de caz pentru a ilustra modul în care acest model informează formularea și tratamentul cazurilor. Brand et al. evidențiază provocările etice asociate cu manipularea experimentală a posibilelor căi cauzale pentru a stabili în mod științific legăturile dintre expunerea la traume, PTSD și psihoză și propun o paradigmă intervenționistă-causală pentru a înțelege mai bine această relație. Această abordare examinează impactul unei intervenții asupra unui mecanism cauzal propus în comparație cu o intervenție de control, observând în același timp impactul asupra simptomului de interes. Autorii propun mai multe mecanisme potențiale, inclusiv procesarea memoriei, credințele posttraumatice negative, disocierea și evitarea posttraumatică cu intervenții conectate. Această paradigmă intervenționist-causală a fost deja aplicată în cercetarea psihozei (17) și oferă un model pentru a înțelege mai bine mecanismele propuse în traumă și psihoză.

Recunoscând dezbaterea privind schizofrenia ca o categorie diagnostică unitară, Stevens et al. propun patru subgrupuri de traume în psihoză pentru a elabora conceptualizări specifice simptomelor de suferință și pentru a propune intervenții corespunzătoare pentru aceste patru subtipuri. Conceptul de psihoză pe un continuum, mai degrabă decât ca o entitate discretă, este, de asemenea, important pentru lucrarea prezentată de Mayo et al. care abordează rolul psihozei și al evenimentelor de viață stresante la persoanele determinate ca fiind la risc de a dezvolta psihoză. Această populație este importantă pentru acest subiect, deoarece reprezintă un grup de persoane care nu au dezvoltat încă o psihoză completă și, într-adevăr, s-ar putea să nu o facă, dar care, de obicei, se confruntă cu simptome psihotice atenuate și sunt angoasate și caută ajutor. În mod alarmant, această populație raportează niveluri ridicate de traume din copilărie, iar lucrarea trece în revistă aceste date, oferind în același timp recomandări clinice privind evaluarea, tratamentul și viitoarele direcții de cercetare.

După cum s-a discutat anterior, există preocupări în domeniu cu privire la subdetectarea traumei la persoanele cu psihoză sau alte boli mintale severe. Subdetecția datorată faptului că profesioniștii nu reușesc să depisteze traumele și PTSD poate fi depășită prin depistarea de rutină a persoanelor care primesc servicii (18). Church et al. examinează un alt factor potențial care contribuie la slaba identificare a antecedentelor traumatice și a consecințelor acestora la această populație – minimizarea sau negarea traumei din copilărie de către indivizii înșiși. În concordanță cu această temă a importanței unei evaluări exacte, Rosen et al. au explorat expunerea cumulativă a evenimentelor traumatice de viață. În special, utilizarea de către aceștia a analizei calitative în cadrul studiului evidențiază importanța unei evaluări atente și sensibile pentru a înțelege evoluția în timp și impactul traumei asupra indivizilor și a sănătății lor mintale.

Literatura privind recuperarea a schimbat modul în care este înțeleasă recuperarea din boala mintală, cu o schimbare de la definițiile medicale tradiționale care pun accentul pe remiterea simptomelor la conceptualizarea recuperării ca un proces personal semnificativ care implică dezvoltarea unui sens și a unui sentiment de scop în ciuda simptomelor sau a altor provocări (19, 20). În acest subiect de cercetare, Mazor et al. examinează experiența creșterii posttraumatice așa cum este mediată de crearea de sens și de autoeficacitatea de coping, adăugând un accent foarte necesar asupra rezilienței la această populație.

Intervenții clinice

Intervențiile specifice pentru PTSD la persoanele cu o tulburare psihotică nu sunt la fel de bine stabilite ca pentru psihoză (de ex, terapia cognitiv-comportamentală pentru psihoză) sau PTSD (de exemplu, terapia de procesare cognitivă, terapia de desensibilizare și reprocesare a mișcărilor oculare, expunerea prelungită), deși s-au înregistrat unele progrese recente (21-23). Continuă activitatea în acest domeniu, odată cu creșterea gradului de conștientizare a legăturii dintre traumă și psihoză și a necesității de a oferi intervenții specifice care să abordeze PTSD. În acest subiect de cercetare, Swan et al. oferă o analiză sistematică a intervențiilor care susțin dovezile că intervențiile psihologice axate pe traume pot fi aplicate în siguranță și în mod eficient la persoanele cu psihoză. O serie de intervenții au fost studiate pentru traume și psihoză, iar în acest Subiect de cercetare sunt discutate Expunerea prelungită (Grubaugh et al.), TCC centrată pe traume (Keen et al.) și intervențiile specifice traumei și vocilor (Steel). Cu toate acestea, în ciuda dovezilor emergente că aceste intervenții sunt sigure și eficiente, rămâne o provocare în ceea ce privește diseminarea. Cragin et al. încep să abordeze această problemă prin dezvoltarea unor ghiduri de practică clinică pentru a ajuta clinicienii care lucrează cu psihoza timpurie și tulburările comorbide legate de traume.

Concluzie

Articolele din această temă de cercetare demonstrează amploarea cercetărilor actuale care se desfășoară în acest domeniu. Autorii articolelor incluse continuă discuția în jurul interfeței dintre traumă, psihoză și PTSD și oferă argumente convingătoare pentru cercetări viitoare și aplicarea clinică a datelor prezentate. Aceștia evidențiază în mod colectiv necesitatea de a identifica, evalua și aborda trauma la această populație, care pentru prea mult timp a fost trecută cu vederea și tratată insuficient.

Contribuții ale autorilor

KH și KM au coeditat această temă de cercetare și au co-scris editorialul.

Declarație privind conflictul de interese

Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

.