From the Experts

de Robert Hudak, MD

Acest articol a fost publicat inițial în ediția din primăvara anului 2018 a OCD Newsletter.

Schizofrenia este o boală mintală severă și cronică care afectează aproximativ un procent din populație. Este o tulburare psihiatrică cu potențialul de a avea un impact semnificativ asupra funcționării sociale și profesionale a unei persoane. Complicând și mai mult lucrurile, unele persoane cu schizofrenie prezintă o tulburare obsesiv-compulsivă concomitentă, ceea ce face ca diagnosticul și tratamentul să fie și mai dificile. De fapt, există un grup suficient de mare de persoane care se confruntă cu ambele tulburări încât unii au propus ideea unei „tulburări schizo-obsesive”. Un diagnostic corect duce la un tratament eficient; prin urmare, este esențial ca furnizorul de servicii de sănătate mintală să efectueze o evaluare cuprinzătoare și minuțioasă și să pună întrebările potrivite pentru a determina diagnosticul corect. Un obstacol suplimentar în lucrul cu persoanele cu schizofrenie și TOC concomitente este faptul că au existat puține cercetări privind tratamentele eficiente pentru acest grup. Cu toate acestea, ceea ce știm despre tratarea TOC ar trebui să ajute la fundamentarea abordărilor de tratament pentru cei cu schizofrenie și TOC concomitent.

Schizofrenia și TOC se suprapun

Schizofrenia și tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) au în comun câteva trăsături importante:

• Ambele sunt boli mintale severe și cronice;
• Ambele tulburări sunt legate de anomalii în structura și funcționarea creierului;
• Ambele pot contribui la dificultăți în ocuparea forței de muncă, în relațiile interpersonale și în bunăstarea emoțională și mentală.

De menționat că, deși persoanele cu TOC nu par să aibă o probabilitate mai mare decât populația generală de a avea schizofrenie, persoanele cu schizofrenie prezintă simptome obsesiv-compulsive (OC) într-o rată crescută. În timp ce rata de TOC în populația generală este de aproximativ 1%, rata simptomelor OC la persoanele cu schizofrenie este de 25%, iar procentul de persoane cu TOC în toată regula este de 12% (Scotti-Muzzi și Saide 2017). S-a observat, de asemenea, că la multe persoane care mai târziu dezvoltă schizofrenie, primele lor simptome clinice sunt adesea o prezentare asemănătoare TOC-ului, iar diagnosticul de schizofrenie devine mai clar în timp. Din cauza co-ocurenței comune dintre cele două tulburări, un termen de diagnostic propus de „tulburare schizo-obsesivă” a fost discutat pe larg în literatura științifică. Deși nu este încă un termen psihiatric oficial în Manualul de Diagnostic și Statistică al Tulburărilor Mentale (DSM), acest diagnostic potențial a început să primească un anumit studiu și atenție.

Probleme în jurul diagnosticului

Schizofrenia este identificată prin prezența iluziilor, halucinațiilor sau a discursului dezorganizat, precum și a comportamentului dezorganizat sau a „simptomelor negative”. Să luăm un moment pentru a defini unii dintre acești termeni:

• O halucinație este definită ca o percepție senzorială falsă. De exemplu, să auziți o voce care vă vorbește când, de fapt, nimeni nu este prezent.
• Deluziile sunt definite ca fiind credințe nefondate, idiosincratice, care sunt susținute fără dovezi care să le susțină. De exemplu, o iluzie tipică la bolnavii de schizofrenie este aceea că extratereștrii le-au implantat un cip în creier și îl folosesc pentru a-i controla. Nici o cantitate de dovezi (cum ar fi oferirea de a face un RMN al creierului lor) nu îi va convinge de contrariul.
• Exemple de „simptome negative” ale schizofreniei includ expresia emoțională redusă și dificultatea extremă de a lua decizii.

Una dintre cele mai dificile părți în a determina dacă cineva se luptă cu schizofrenia versus TOC este încercarea de a înțelege dacă individul se confruntă cu o iluzie sau cu o obsesie. Regula de bază este că iluziile sunt în concordanță cu ideile unei persoane despre ele însele, inclusiv cu nevoile și imaginea de sine ideală. Persoanele care suferă de iluzii sunt confortabile și își acceptă convingerile și nu văd necesitatea de a pune la îndoială prezența unei astfel de convingeri și nici conținutul acesteia. Termenul tehnic pentru acest lucru este „ego-sincronic” (adică, acest lucru este în concordanță cu sentimentul meu de sine).

În schimb, obsesiile sunt inconsecvente cu nevoile și imaginea de sine a unei persoane. Persoanele cu TOC au, de obicei, îndoieli că conținutul obsesiei lor este adevărat și, de obicei, se vor întreba de ce au un gând obsesiv în primul rând. Simpla prezență a gândului îi face să se simtă inconfortabil. În acest caz, numim aceste gânduri „ego-distonice” (de exemplu, asta nu seamănă cu mine).

Din păcate, deși aceste definiții sună foarte diferit, în practica clinică ele pot fi dificil de distins. În plus, mulți pacienți au atât gânduri ego-sincronice, cât și ego-distonice. După cum s-a menționat anterior, din cauza probabilității crescute de apariție simultană a schizofreniei și a TOC, precum și a acestei relații complicate dintre obsesii și deliruri, în anii 1990 a fost propusă o nouă categorie diagnostică de „tulburare schizo-obsesivă”. Pentru a se califica pentru acest diagnostic, pacientul trebuie să prezinte simptome ale ambelor tulburări. Tulburarea schizo-obsesivă este conceptualizată în prezent ca un subtip de schizofrenie mai degrabă decât ca un subtip de TOC. Criteriile de diagnostic pentru această tulburare au fost propuse de Poyurovsky et al. (2012) și includ:

• Simptomele care îndeplinesc criteriile pentru TOC trebuie să fie prezente la un moment dat la cineva care are un diagnostic de schizofrenie;
• Dacă conținutul obsesiilor și/sau al compulsiilor este interrelaționat cu conținutul delirurilor și/sau al halucinațiilor (de ex, spălarea compulsivă a mâinilor din cauza halucinațiilor auditive comandate), sunt necesare obsesii și compulsii TOC tipice suplimentare recunoscute de către persoană ca fiind nerezonabile și excesive;
• Simptomele TOC sunt prezente pentru o perioadă substanțială a diagnosticului de schizofrenie;
• Simptomele TOC trebuie să provoace suferință sau disfuncție semnificativă care este separată de afectarea asociată cu schizofrenia; și
• Simptomele TOC nu pot fi cauzate de agenți antipsihotici, substanțe de abuz sau alte probleme medicale.

Conform acestor criterii, nu se consideră că o persoană suferă de tulburare schizo-obsesivă dacă simptomele de TOC apar numai în contextul unei iluzii.

• De exemplu, dacă cineva aude voci care îi spun că mâinile sale sunt contaminate și, ca urmare, se spală în mod repetat pe mâini, acest lucru nu ar fi considerat tulburare schizo-obsesivă. La astfel de pacienți, spălarea mâinilor ar fi de așteptat să se amelioreze după tratamentul pentru halucinațiile auditive.

De multe ori, un pacient va avea atât iluzii, cât și obsesii cu privire la aceleași teme.

• De exemplu, un pacient cu tulburare schizo-obsesivă poate avea iluzia că este diavolul atunci când este psihotic. După ce psihoza lor este tratată, ei pot avea scrupulozitate sau obsesii religioase că sunt răi sau că vor merge în iad și vor avea ritualuri centrate pe aceste gânduri (de exemplu, rugăciuni compulsive sau verificarea compulsivă dacă au coadă, așa cum ar putea avea un diavol). Dacă gândurile intruzive recurente apar numai în legătură cu temele iluziilor pacientului, aceasta nu este considerată tulburare schizo-obsesivă (Bottas et al 2005).

În acest exemplu, pentru a se califica ca având tulburare schizo-obsesivă, un astfel de individ ar trebui să aibă alte obsesii și compulsii separate. Simptomele tulburărilor obsesiv-compulsive care apar la pacienții cu schizofrenie nu se prezintă în mod diferit față de persoanele care au doar tulburări obsesiv-compulsive; ele se prezintă la fel în ambele grupuri de pacienți.

Abordări de tratament propuse pentru persoanele cu tulburare schizo-obsesivă

Au existat puține studii axate pe tratamentul persoanelor cu tulburare schizo-obsesivă. Ca urmare, se cunosc puține lucruri despre efectele expunerii cu prevenirea răspunsului (ERP) la acest grup. Acestea fiind spuse, există un bun argument că ERP ar trebui să fie considerat în continuare primul tratament care trebuie încercat. Din experiența mea clinică, pacienții cu o înțelegere redusă a obsesiilor lor (adică obsesiile care sunt mai mult ego-sincronice) vor răspunde adesea la fel de bine la ERP ca și pacienții cu o înțelegere mai bună (adică atunci când obsesiile lor sunt ego-distonice). Adevărata provocare, de fapt, este de a-i face să fie de acord să participe la tratamentul ERP!

O altă abordare terapeutică ar fi folosirea medicamentelor. Din păcate, simptomele TOC rareori răspund la medicamentele antipsihotice. Pentru început, medicamentele antipsihotice pot fi folosite pentru a trata simptomele schizofreniei, iar tratamentul pentru obsesii ar fi inițiat după ce a avut loc o rezolvare suficientă a simptomelor psihotice. Vestea bună este că aceleași protocoale de medicație utilizate pentru a trata persoanele cu TOC funcționează în același mod la persoanele cu tulburare schizo-obsesivă (Borue et al. 2015). Se crede (deși nu s-a dovedit) că anumite medicamente antipsihotice, cum ar fi clozapina, induc obsesii la pacienți sau agravează obsesiile deja existente. Prin urmare, dacă este posibil, este mai bine să se evite acest medicament la o persoană care este schizo-obsesivă.

Concluzii

Pentru a îmbunătăți rezultatele clinice la persoanele cu TOC, precum și la persoanele cu tulburare schizo-obsesivă, sunt necesare cercetări suplimentare privind relația dintre obsesii și iluzii, precum și gândurile care se pot situa undeva între obsesii și iluzii (denumite „idei supraevaluate” în literatura de specialitate). De asemenea, ar trebui să aibă loc o cooperare sporită în mediul academic între cercetătorii din domeniul schizofreniei și cercetătorii, clinicienii și terapeuții din domeniul TOC. În cele din urmă, similar cu problemele care apar în cazul tulburărilor de TOC și al tulburărilor de consum de substanțe co-ocurrente, programele pentru schizofrenie și TOC ar trebui să dezvolte programe punte pentru a ajuta la educarea persoanelor cu schizofrenie și prezentări de tip schizo-obsesiv și să le pregătească pentru expunerea cu tratament de prevenire a răspunsului în cadrul programelor pentru TOC.

Lecturi recomandate

Schizo-obsessive Disorder. Michael Poyurovsky. Cambridge University Press. 2013

Turbi din spectrul schizo-obsesiv: o actualizare. Scotti-Muzzi E, Saide OL. CNS Spectrums (2017) 22, 258-72

Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders 5. Asociația Americană de Psihiatrie

Obsesii, idei supraevaluate și iluzii în tulburarea obsesiv-compulsivă. Kozak MJ, Foa EB. Behav Res Ther 1994 March; 32(3):343-53

Comorbiditate și fiziopatologie a tulburării obsesiv-compulsive în schizofrenie: există dovezi pentru un subtip schizo-obsesiv al schizofreniei? Bottas A, Cook RG, Richter MA. J Psychiatry Neurosci 2005 May; 30(3): 187-93

Simptomele obsesiv-compulsive în schizofrenie: implicații pentru viitoarele clasificări psihiatrice. Poyurovsky M, Zohar J, Glick I et al. Comprehensive Psychiatry 53 (2012). 480-83

Tratamente biologice pentru tulburările obsesiv-compulsive și conexe. Borue X, Sharma M, Hudak R. Journal of Obsessive Compulsive Related Disorders. Iulie 2015 (16): 7-26

.