Evaluarea riscurilor: Safe Opioid Prescribing Tools

În ultimele câteva decenii, analgezicele opioide prescrise medical au fost promovate ca o componentă cheie a unui program de tratament cuprinzător pentru pacienții cu durere cronică. Cu toate acestea, o dezbatere continuă înconjoară eficacitatea și siguranța opioidelor prescrise pentru pacienții cu dureri cronice necanceroase (CNCP), în special atunci când sunt utilizate pe termen lung și în doze mari. În timp ce un subgrup de pacienți cu CNCP selectați în mod corespunzător pot beneficia de terapia cu opioide, s-a înregistrat o creștere dramatică a abuzului de opioide pe bază de prescripție medicală, a abuzului de opioide și a morbidității și mortalității legate de opioide.1-4

În efortul de a găsi un echilibru între gestionarea eficientă a durerii și siguranța la prescrierea opioidelor, au fost elaborate o serie de ghiduri de consens ale experților pentru prescrierea opioidelor la pacienții cu CNCP, inclusiv ghidurile recent publicate de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC).5,6 Majoritatea liniilor directoare recomandă ca medicii care prescriu opioide pacienților cu CNCP să utilizeze strategii precum interogarea programului de stat de monitorizare a medicamentelor eliberate pe bază de rețetă (PDMP), asigurarea dozării adecvate a opioidelor, evaluarea tulburărilor de respirație în timpul somnului (SDB) și utilizarea instrumentelor de evaluare a riscurilor.

Instrumente de evaluare a riscurilor

Trei tipuri de instrumente de evaluare a riscurilor au fost concepute pentru a detecta diferite pericole: (1) abuzul de opioide înainte de inițierea tratamentului cu opioide pe termen lung, (2) semne de abuz la pacienții care utilizează în prezent opioide și (3) abuzul de substanțe generale non-opioide (tabelul 1).7-16

Screening pentru depistarea riscului de utilizare abuzivă a opioidelor înainte de inițierea terapiei cu opioide pe termen lung

Cele mai frecvent recomandate instrumente pentru evaluarea riscului de utilizare abuzivă a opioidelor înainte de inițierea terapiei cu opioide pe termen lung includ Opioid Risk Tool (ORT); instrumentul Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R); instrumentul Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP); și scorul Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE).7-10

Scrisul DIRE este un instrument evaluat de clinician conceput pentru a fi utilizat de către medicii de îngrijire primară pentru a prezice eficacitatea analgeziei și aderența la terapia cu opioide pe termen lung. Scorul DIRE poate varia de la 7 la 21, un scor de 13 sau mai mic sugerând că un pacient nu este un candidat potrivit pentru terapia cu opioide pe termen lung.

SISAP, ORT și SOAPP-R sunt instrumente autoadministrate de pacienți. SISAP este un chestionar cu 5 itemi dezvoltat pentru a prezice riscul de abuz de opioide. Din experiența autorului, acesta este utilizat mai puțin frecvent în practică decât ORT sau SOAPP-R. ORT este un chestionar validat cu 5 itemi conceput pentru a prezice riscul de comportamente problematice legate de droguri (PDRB). Un scor de 8 sau mai mare este considerat un risc ridicat de abuz de opioide. SOAPP-R este un instrument bine validat de 24 de itemi construit pentru a prezice dezvoltarea PDRB. Un scor de 18 sau mai mare indică faptul că un pacient prezintă un risc de utilizare abuzivă a opioidelor prescrise.

Monitorizarea semnelor de utilizare abuzivă a opioidelor la pacienții care primesc terapie cu opioide pe termen lung

Când pacienții au trecut la terapia cu opioide pe termen lung, definită de obicei ca fiind o utilizare consecventă timp de peste 90 de zile, există o serie de instrumente care pot ajuta clinicianul să monitorizeze dezvoltarea PDRB. Instrumentele autoadministrate de pacienți includ Prescription Drug Use Questionnaire-patient version (PDUQ-p), care a evoluat din PDUQ original completat de clinician; Current Opioid Misuse Measure (COMM); și Patient Medication Questionnaire (PMQ).11-14 Instrumentele administrate de clinician includ Instrumentul de evaluare și documentare a durerii (Pain Assessment and Documentation Tool – PADT) și Lista de verificare a comportamentului de dependență (Addiction Behavior Checklist – ABC).15-16

PDUQ-p este un instrument cu 31 de itemi menit să prezică potențialul de abuz de opioide la o valoare limită de 10 sau mai mare. COMM este un chestionar cu 17 itemi conceput pentru a identifica pacienții care ar putea face abuz de opioidele prescrise. Un scor de 9 sau mai mare este sugestiv pentru PDRB actual. Cu o sensibilitate de 0,76 și o specificitate de 0,66, COMM este unul dintre cele mai frecvent utilizate instrumente pentru pacienții care urmează un tratament cu opioide pe termen lung. Din nou, scorurile mai mari sugerează utilizarea abuzivă a opioidelor sau PDRB în cadrul PMQ cu 26 de itemi. PADT este un instrument de 41 de itemi administrat de clinician, iar ABC este un chestionar de 20 de itemi completat de clinician. În timp ce PADT nu are un scor limită, un scor mai mare de 3 la ABC indică PDRB.

Mulți clinicieni specializați în managementul durerii recomandă ORT și SOAPP pentru preselecția pacienților care sunt luați în considerare pentru terapia cu opioide pe termen lung, iar COMM pentru monitorizarea PDRB la pacienții cărora li se prescrie în prezent terapie cu opioide pe termen lung.17 Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare.

Screening pentru abuzul de substanțe generale non-opioide

Atât COMM, cât și PDRB, cu toate acestea, încă nu includ evaluarea tutunului, a alcoolului sau a altor substanțe de abuz.18 Atunci când se ia în considerare inițierea sau continuarea terapiei cu opioide, este important să se depisteze consumul de droguri ilicite sau neprescrise și abuzul de alcool sau abuzul de alcool. Oricare dintre acestea ar putea avea consecințe care pun în pericol viața atunci când sunt combinate cu terapia opioidă prescrisă. În plus față de monitorizarea medicamentelor, există multe instrumente utilizate în mod obișnuit pentru depistarea abuzului de droguri și de alcool (tabelul 1).19-24

Depistarea sănătății mentale

Deși dincolo de scopul acestui articol, clinicianul avizat va evalua nu numai riscul de abuz sau de utilizare necorespunzătoare a opioidelor și neopioidelor, ci și al tulburărilor de dispoziție și de anxietate concomitente (a se vedea capitolul 4, partea 1). Există o prevalență ridicată a tulburărilor de dispoziție și de anxietate la pacienții cu CNCP, iar lăsarea acestor tulburări nedepistate și netratate poate contribui la abuzul sau utilizarea necorespunzătoare a opioidelor. Opioidele pot avea efecte anxiolitice și hedonice puternice, ceea ce duce la coping chimic.25 Există o serie de instrumente scurte și bine validate pentru evaluarea tulburărilor de dispoziție și de anxietate (cum ar fi Chestionarul de sănătate al pacientului și instrumentul pentru tulburarea de anxietate generalizată).26

Concluzie

În timp ce persistă dezbaterea cu privire la acuratețea diferitelor instrumente de evaluare a riscului în detectarea abuzului și a utilizării incorecte și abuzive actuale a opioidelor eliberate pe bază de prescripție medicală, aceste instrumente pot furniza informații importante ca o componentă a unui proces cuprinzător de evaluare, monitorizare și atenuare a riscurilor.6,27

1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results From the 2012 National Survey on Drug Use and Health (Rezultatele sondajului național din 2012 privind consumul de droguri și sănătatea): Summary of National Findings (Rezumat al constatărilor naționale). NSDUH Series H-46, HHS Publication No. (SMA) 13-4795. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Rețeaua de avertizare privind abuzul de droguri, 2011: National Estimates of Drug-Related Emergency Department Visits (Estimări naționale ale vizitelor la departamentul de urgență legate de droguri). Publicația HHS nr. (SMA) 13-4760, seria DAWN D-39. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Treatment Episode Data Set (TEDS): 2001-2011. National Admissions to Substance Abuse Treatment Services (Admiterea națională la serviciile de tratament pentru abuz de substanțe). BHSIS Series S-65, HHS Publication No. (SMA) 13-4772. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
4. Chen LH, Hedegaard H, Warner M. Decese prin otrăvire cu medicamente care implică analgezice opioide: Statele Unite, 1999-2011. NCHS Data Brief. 2014;166:1-8.
5. Nuckols TK, Anderson L, Popescu I, et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic pain. Ann Intern Med. 2014;160(1):38-47.
6. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain-Statele Unite, 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-1645.
7. Webster LR, Webster RM. Predicția comportamentelor aberante la pacienții tratați cu opioide: validarea preliminară a instrumentului Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005;6(6):432-442.
8. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, Budman SH, Jamison RN. Validarea instrumentului revizuit Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP-R). J Pain. 2008;9(4):360-372.
9. Coambs RE, Jarry JL, Santhiapillai AC, Abrahamsohn RV, Atance CM. SISAP: un nou instrument de screening pentru identificarea potențialilor abuzatori de opioide în managementul durerii cronice nonmaligne în practica medicală generală. Pain Res Manag. 1996;1(3):155-162.
10. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR. Scorul DIRE: predicția rezultatelor prescrierii de opioide pentru durerea cronică. J Pain. 2006;7(9):671-681.
11. Compton PA, Wu SM, Schieffer B, Pham Q, Naliboff BD. Introducerea unei versiuni de auto-raportare a Chestionarului de utilizare a medicamentelor prescrise și relația cu nerespectarea acordului de medicație. J Pain Symptom Manage. 2008;36(4):383-395.
12. Compton P, Darakjian J, Miotto K. Screening for addiction in patients with chronic pain and „problematic” substance use: evaluation of a pilot assessment tool. J Pain Symptom Manage. 1998;16(6):355-363.
13. Butler SF, Budman SH, Fernandez KC, et al. Development and validation of the Current Opioid Misuse Measure. Pain. 2007;130(1-2):144-156.
14. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self-report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):440-459.
15. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manag. 2005;1(5):257-266.
16. Wu SM, Compton P, Bolus R, et al. Lista de verificare a comportamentelor de dependență: validarea unei noi măsuri bazate pe clinicieni a utilizării necorespunzătoare a opioidelor în cazul durerii cronice. J Pain Symptom Manage. 2006;32(4):342-351.
17. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C, Passik SD, Portenoy RK. Opioidele pentru durerea cronică necanceroasă: predicția și identificarea comportamentelor aberante legate de medicamente: o revizuire a dovezilor pentru un ghid de practică clinică al Societății Americane de Durere și al Academiei Americane de Medicină a Durerii. J Pain. 2009;10(2):131-46.
18. Meltzera EC, Rybinb D, Saitza R, et al. Identificarea tulburării de utilizare a opioidelor pe bază de prescripție medicală în asistența medicală primară: caracteristicile de diagnosticare ale Măsurii actuale de utilizare abuzivă a opioidelor (COMM). Pain. 2011;152(2):397-402.
19. Brown RL, Rounds LA. Chestionare comune de screening pentru abuzul de alcool și alte droguri: validitatea criteriului într-o practică de îngrijire primară. Wis Med J. 1995;94(3):135-140.
20. Bastiaens L, Riccardi K, Sakhrani D. The RAFFT as a screening tool for adult substance use disorders. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002;28(4):681-691.
21. Skinner HA. Testul de depistare a abuzului de droguri. Addict Behav. 1982;7(4):363-371.
22. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT). Disponibil la: http://www.samhsa.gov/sbirt. Accesat la 8 iulie 2016.
23. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. Întrebările AUDIT privind consumul de alcool (AUDIT-C): un test eficient de screening scurt pentru consumul problematic de alcool. Proiectul de îmbunătățire a calității îngrijirilor ambulatorii (ACQUIP). Testul de identificare a tulburărilor de consum de alcool. Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-1795.
24. Berman AH, Palmstierna T, Kallmen H, Bergman H. The self-report Drug Use Disorders Identification Test: Extins (DUDIT-E): fiabilitate, valabilitate și indice motivațional. J Subst Abuzul de droguri Treat. 2007;32(4):357-369.
25. Passik SD, Lowery A. Variabile psihologice potențial implicate în mortalitatea legată de opioide, așa cum se observă în practica clinică. Pain Med. 2011;12 Suppl 2:S36-42.
26. Cheatle MD. Abordarea biopsihosocială a evaluării și gestionării pacienților cu durere cronică. Med Clin N Am. 2016;100(1):43-53.
27. Smith SM, Paillard F, McKeown A, et al. Instrumente pentru a identifica utilizarea necorespunzătoare a medicamentelor cu prescripție medicală, abuzul și evenimentele conexe în studiile clinice: o revizuire sistematică ACTTION. J Pain. 2015;16(5):389-411.