Embolia pulmonară masivă

Criteriul principal pentru a caracteriza embolia pulmonară acută (EP) ca fiind masivă este hipotensiunea arterială sistemică.1,2 Embolia pulmonară masivă este rară și, prin urmare, niciun medic sau spital nu se poate baza pe experiența individuală pentru a determina managementul optim. În ciuda anticoagulării, rata mortalității se dublează în cazul pacienților cu EP submasivă, cu presiune arterială sistemică păstrată și disfuncție ventriculară dreaptă.3 Rata mortalității este chiar mai mare la pacienții care prezintă hipotensiune arterială profundă din cauza EP masivă.4 Cu toate acestea, există doar un singur studiu randomizat controlat al trombolizei la pacienții cu EP masivă, cu un total de 8 pacienți înrolați.5 Terapia farmacologică agresivă cu tromboliză este aprobată de Food and Drug Administration și ar părea benefică la prima vedere, dar această ipoteză necesită o evaluare suplimentară. Prin urmare, am studiat cei 108 pacienți cu EP masivă din cadrul International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).6 Ne-am concentrat asupra faptului dacă acești pacienți au primit tromboliză sau plasarea unui filtru de venă cavă inferioară (IVC) în plus față de anticoagulare.

Metode

ICOPER a înrolat 2454 de pacienți consecutivi cu EP acută de la 52 de instituții din 7 țări, din ianuarie 1995 până în noiembrie 1996.6 În prezenta analiză, am evaluat 2392 de pacienți cu EP acută și presiune arterială sistolică cunoscută la prezentare. O sută opt (4,5%) au avut EP masivă, definită ca o presiune arterială sistolică <90 mm Hg, iar 2284 (95,5%) au avut EP nemasivă cu o presiune arterială sistolică ≥90 mm Hg. Restul de 62 de pacienți au fost excluși din cauza presiunii arteriale sistolice necunoscute la prezentare.

Criteriile de includere pentru ICOPER au fost EP acută diagnosticată de către medicul curant în termen de 31 de zile de la debutul simptomelor sau EP majoră descoperită pentru prima dată prin autopsie. Nu au existat criterii de excludere. Diagnosticul de EP a fost acceptat fără revizuire independentă dacă a fost confirmat prin scanare pulmonară cu probabilitate ridicată, angiografie pulmonară, ecografie venoasă a venelor picioarelor în prezența unei suspiciuni clinice ridicate de EP sau necropsie. Diagnosticul de tromboză venoasă profundă concomitentă a fost acceptat atunci când a fost confirmat în mod obiectiv prin flebografie sau ecografie venoasă. Ecocardiografia a fost recomandată, dar nu impusă în ICOPER, iar examinările ecocardiografice nu au fost adjudecate la nivel central. Hipocinezia ventriculară dreaptă a fost definită ca hipocinezie sistolică moderată sau severă a peretelui liber al ventriculului drept prin evaluare calitativă. Fracția de ejecție a ventriculului stâng a fost obținută din ecocardiograma de bază. ICOPER nu a emis ghiduri pentru managementul pacienților înregistrați. Administrarea anticoagulării sau a trombolizei și utilizarea embolectomiei și plasarea filtrelor IVC au fost decise în întregime de către medicii de la fața locului. Investigatorii site-ului au efectuat urmărirea la 90 de zile prin interviu telefonic, iar urmărirea a fost finalizată la 2343 (98%) din cei 2392 de pacienți incluși în această analiză. Formularele de raportare a cazurilor completate au fost trimise la și analizate de către Centrul de coordonare a datelor, CINECA, Bologna, Italia. Aprobarea comitetului instituțional de etică a fost obținută de la spitalele participante.

Am folosit testul Mann-Whitney pentru comparațiile variabilelor continue între pacienții cu EP masivă și nemasivă și testul χ2 sau testul Fisher exact pentru comparațiile variabilelor nominale. Aceste teste au fost utilizate, de asemenea, pentru a explora diferențele dintre pacienții cu EP masivă care au primit și nu au primit tromboliză intravenoasă sistemică. Estimatorul Kaplan-Meier și testul log-rank au fost utilizate pentru a estima probabilitatea cumulativă de deces global și cardiovascular la 90 de zile în cadrul grupurilor. Mortalitatea cardiovasculară a fost definită ca deces din cauza EP, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral sau moarte cardiacă subită. Modelul de hazard proporțional Cox a fost utilizat pentru a calcula raportul de hazard (HR) univariat al variabilelor clinice pentru prezicerea mortalității la 90 de zile în grupurile definite. Toate valorile de probabilitate raportate au 2 cozi.

Rezultate

Compararea pacienților cu EP masivă și nemasivă

Vârsta (64±17 versus 62±17 ani) și sexul (41% versus 45% bărbați) au fost similare la pacienții cu EP masivă și, respectiv, nemasivă (tabelul 1). EP a fost diagnosticată pentru prima dată la autopsie la 16 (15%) dintre pacienții cu EP masivă și la 29 (1%) dintre pacienții cu EP nemasivă (P<0,001). Dintre cei 1096 de pacienți care au fost supuși unei ecocardiografii inițiale în termen de 24 de ore de la diagnosticul de EP, hipochinezia ventriculară dreaptă a fost prezentă la 62% dintre pacienții cu EP masivă, comparativ cu 39% dintre pacienții cu EP nemasivă. Trombii cardiaci drepți au fost mai des găsiți la pacienții cu EP masivă (10% față de 4%). Pacienții cu EP masivă prezentau mai des insuficiență cardiacă congestivă (22% față de 10%), fracție de ejecție redusă a ventriculului stâng de <40% (15% față de 6%) și disfuncție renală (15% față de 5%). Ratele de cancer au fost similare în ambele grupuri (21% versus 22%). Tromboza venoasă profundă concomitentă a fost mai rar diagnosticată la pacienții cu EP masivă (32% versus 50%).

Ratele de mortalitate la 90 de zile au fost de 52,4% (95% CI, 43,3% până la 62,1%) și, respectiv, 14,7% (95% CI, 13,3% până la 16,2%) la pacienții cu EP masivă și, respectiv, nemasivă (Figura 1). EP a fost cauza decesului la 62,5% dintre pacienții cu EP masivă și la 34,0% dintre pacienții cu EP nemasivă (tabelul 2). Complicațiile hemoragice intraspitalicești au apărut la 17,6% față de 9,7%, iar EP recurentă a fost detectată în termen de 90 de zile la 12,6% și, respectiv, 7,6%, la pacienții cu EP masivă față de cei cu EP nemasivă (P<0,001).

Terapii adjuvante

Tromboliza, embolectomia chirurgicală sau embolectomia prin cateter percutanat a fost refuzată la 73 de pacienți (68%). Tromboliza a fost administrată la 33 de pacienți, embolectomia chirurgicală la 3 și embolectomia prin cateter la 1. Vârsta (64±13 versus 64±19 ani) și sexul (39% versus 41% bărbați) au fost similare între pacienții care au primit și, respectiv, nu au primit tromboliză (tabelul 3). Dintre cei 61 de pacienți care au fost supuși ecocardiografiei inițiale, hipochinezia ventriculară dreaptă a fost mai frecventă (85%) în rândul celor care au primit tromboliză comparativ cu grupul fără tromboliză (44%) (P=0,001). La pacienții care au primit tromboliză, cancerul a fost mai rar prezent (6% față de 28%), iar tromboza venoasă profundă anterioară (38% față de 6%) sau EP anterioară (13% față de niciunul) a fost mai des prezentă.

Terapia trombolitică nu a redus mortalitatea la 90 de zile (HR, 0,79; 95% CI, 0,44 până la 1,43; P=0,44). Ratele mortalității la 90 de zile au fost de 46,3% (IC 95%, 31,0% până la 64,8%) la pacienții cu terapie trombolitică și de 55,1% (IC 95%, 44,3% până la 66,7%) la pacienții fără tromboliză (figura 2).

Complicațiile hemoragice intraspitalicești au apărut frecvent atât în grupul cu tromboliză, cât și în cel fără tromboliză (24% și 15%), iar EP recurentă la 90 de zile a fost egală (12% pentru ambele). EP recurentă a fost un factor predictiv al mortalității la 90 de zile atât la pacienții cu terapie trombolitică (HR, 6,71; 95% CI, 1,81 până la 24,81; P=0,004), cât și la cei fără terapie trombolitică (HR, 2,39; 95% CI, 1,09 până la 5,21; P=0,029).

Cei 11 pacienți cu EP masivă care au primit un filtru IVC au fost mai tineri decât pacienții cu EP masivă fără plasarea unui filtru IVC (tabelul 4). Niciunul dintre pacienții care au primit un filtru IVC nu a dezvoltat o EP recurentă în termen de 90 de zile, iar 10 (90,9%) au supraviețuit 90 de zile (figura 3). În schimb, 13 din 97 de pacienți fără filtru IVC (13,4%) au dezvoltat EP recurentă în termen de 90 de zile, iar 55 (56,7%) din cei 97 au supraviețuit 90 de zile. Filtrele IVC au fost asociate cu o reducere a mortalității la 90 de zile (HR, 0,12; 95% CI, 0,02 la 0,85; P=0,002).

La pacienții cu EP nemasivă, ratele de supraviețuire la 90 de zile au fost de 79,3% (IC 95%, 74,3% până la 84,1%) la pacienții cu tromboliză și de 86,1% (IC 95%, 84,5% până la 87,5%) la pacienții fără tromboliză (HR, 1.56; IC 95%, de la 1,16 la 2,10; P=0,003); ratele de supraviețuire la 90 de zile au fost de 79,1% (IC 95%, de la 73,2% la 83,9%) la pacienții cu filtru VCI și de 86,0% (IC 95%, de la 84,5% la 87,5%) la cei fără filtru VCI (HR, 1,50; IC 95%, de la 1,10 la 2,04; P=0,009).

Discuție

Am constatat că anumite comorbidități au fost asociate cu EP masivă mai degrabă decât cu cea nemasivă: insuficiență cardiacă congestivă, disfuncție renală și fracție de ejecție sistolică ventriculară stângă redusă. O treime dintre pacienții cu EP masivă nu aveau hipochinezie ventriculară dreaptă ecocardiografică; cel puțin la unii dintre acești pacienți, comorbiditățile cardiopulmonare ar fi putut fi principala cauză a instabilității hemodinamice. EP masivă a fost asociată mai des cu trombi cardiaci drepți (10%) decât cu EP nemasivă (4%). Această constatare este importantă deoarece dovezile ecocardiografice ale trombilor inimii drepte în contextul unei EP masive pot schimba planul de tratament de la tromboliză la embolectomie chirurgicală.

De la încheierea ICOPER, tomografia computerizată toracică a înlocuit practic scanarea pulmonară pentru diagnosticarea EP în majoritatea spitalelor,7 ceea ce a dus la un diagnostic mai rapid și mai precis. Diagnosticul rapid al EP masivă este crucial pentru inițierea unei terapii care poate salva vieți. Tomografia computerizată toracică nu este utilă doar pentru diagnosticarea EP și evaluarea încărcăturii cheagurilor, ci ajută la identificarea pacienților cu mărire de volum a ventriculului drept care prezintă un risc crescut de deces precoce.8,9

Am fost surprinși să constatăm că două treimi dintre pacienții cu EP masivă nu au primit nicio terapie adjuvantă, cum ar fi tromboliza sau embolectomia. Din nefericire, nu am putut explora motivele pentru refuzul trombolizei sau embolectomiei. Cele 15% de EP masive ratate pot explica doar parțial omiterea terapiei. Prin urmare, rămâne ipotetic dacă tromboliza sau embolectomia a fost reținută în mod activ sau pur și simplu nu a fost luată în considerare. Este probabil că nici embolectomia chirurgicală și nici trombectomia prin cateter percutanat nu au fost disponibile în majoritatea spitalelor participante. Cu toate acestea, acest lucru nu explică omiterea trombolizei.

La prima vedere, a părut surprinzător și contraintuitiv faptul că tromboliza nu a îmbunătățit supraviețuirea. Faptul că pacienții care au făcut tromboliză mai frecvent decât cei care nu au făcut tromboliză au avut hipochinezie ventriculară dreaptă ridică posibilitatea ca acești pacienți să fi avut o EP mai severă. Cu toate acestea, la unii pacienți, tromboliza a fost probabil contraindicată din cauza unor comorbidități severe, în ciuda unei EP masive. Deoarece majoritatea deceselor după tromboliză au survenit în primele câteva zile, emitem ipoteza că mulți dintre pacienți au suferit un șoc cardiogen ireversibil și insuficiență organică multisistemică din cauza hipotensiunii arteriale sistemice prelungite și că tromboliza a fost administrată prea târziu. Recunoaștem că din ICOPER nu se poate trage nicio concluzie definitivă cu privire la eficacitatea trombolizei în EP masiv, deoarece (1) este posibil ca pacienții cu și fără tromboliză să nu fi fost comparabili din cauza designului non-randomizat și (2) numărul relativ mic de pacienți a dus la obținerea unor IC-uri largi ale estimărilor de mortalitate.

Pacienții în șoc din cauza infarctului miocardic acut au rezultate slabe numai cu tromboliză. Pentru a maximiza probabilitatea de supraviețuire, aceștia necesită, de obicei, o intervenție mecanică cu inserția unei pompe cu balon intraaortic, urmată de o intervenție coronariană percutanată sau de o grefă de bypass coronarian.10,11 Prin analogie, este posibil ca tromboliza singură să nu reușească să salveze o proporție substanțială de pacienți cu EP masiv, chiar dacă Food and Drug Administration a aprobat tromboliza pentru EP masiv. Supraviețuirea acestora ar putea depinde de transferul rapid către un centru vascular specializat în embolectomie chirurgicală sau prin cateter. Această strategie de trimitere rapidă la spitale de specialitate este adesea utilizată pentru a gestiona infarctul miocardic acut complicat sau pacienții cu traumatisme.

Cu un program de gestionare a EP strâns coordonat și multidisciplinar, supraviețuirea la 1 an după embolectomia chirurgicală poate fi de până la 86%.12 La 35 (74%) dintre cei 47 de pacienți cu EP masivă de la Brigham and Women’s Hospital, embolectomia chirurgicală a fost efectuată înainte de apariția șocului cardiogen decompensat.13 Trombectomia prin cateter este deosebit de utilă în special în prezența unui risc crescut de sângerare sau în cazul în care embolectomia chirurgicală nu este disponibilă sau fezabilă.1 De la introducerea unor dispozitive noi de trombectomie intervențională percutanată, cum ar fi dispozitivul de trombectomie prin cateter Aspirex PE (Straub Medical)14 sau dispozitivul Angiojet Xpeedior (Possis)15 , spectrul abordărilor intervenționale pentru tratarea EP masivă s-a lărgit. Administrația pentru Alimente și Medicamente a atribuit statutul de dispozitiv de utilizare umanitară dispozitivului cu cateter Aspirex PE pentru tratarea pacienților cu EP masivă la care tromboliza este contraindicată.

La pacienții ICOPER cu EP masivă, filtrele IVC au părut să reducă EP recurentă și mortalitatea la 90 de zile. Aceste rezultate trebuie interpretate cu prudență din cauza procentului mic de pacienți (10%) care au primit un filtru IVC. Deși nu am constatat diferențe în ceea ce privește comorbiditățile, cu excepția vârstei mai tinere, la pacienții care au primit un filtru IVC, este probabilă o prejudecată de selecție, ceea ce face dificilă compararea rezultatelor pacienților cu filtru și celor fără filtru. S-a constatat că plasarea unui filtru IVC reduce EP recurentă, dar nu și mortalitatea la pacienții cu EP nemasivă.16 Ar trebui efectuate studii suplimentare înainte de a se face o recomandare definitivă. De la încheierea ICOPER, utilizarea filtrelor IVC la pacienții cu tromboembolism venos a crescut substanțial.17

În concluzie, principalele constatări ale acestei analize ICOPER privind EP masivă sunt că (1) tromboliza sau embolectomia a fost reținută la două treimi dintre pacienți și (2) tromboliza nu pare să reducă mortalitatea. Aceste constatări implică faptul că este nevoie de o mai bună colaborare multidisciplinară pentru a optimiza managementul intraspitalicesc al pacienților cu EP masivă acută, cu implicarea specialiștilor în medicină vasculară, a specialiștilor în terapie intensivă sau în medicina de urgență, a cardiologilor/radiologilor intervenționali și a chirurgilor cardiovasculari.

Note de subsol