| Discuție |   |
|---|
Spațiul pleural conține în mod normal între 7 și 14 ml de lichid . Un revărsat se va acumula în spațiul pleural ori de câte ori rata de formare a lichidului depășește rata de eliminare a lichidului. Acest lucru poate avea loc fie din cauza unui gradient de presiune hidrostatică netă crescută (transudare), fie din cauza unei permeabilități crescute a vaselor pleurale (exsudare) . De asemenea, efuziile pleurale pot fi cauzate de resorbția întârziată (limfadenopatie, radioterapie). Toracocenteza diagnostică se efectuează pentru a determina cauza specifică a unui revărsat pleural și furnizează măsurători biochimice (de exemplu, proteine și LDH) care ajută la separarea revărsaturilor în transudate și exudate. Analizele ulterioare, cum ar fi citologia și culturile, pot ajuta la stabilirea cauzei specifice a efuziunii . Deși toracocenteza este considerată o procedură relativ sigură, aceasta este asociată cu riscuri precum pneumotoraxul și are mai multe contraindicații, cum ar fi coagulopatia . Găsirea unei tehnici neinvazive eficiente pentru a ajuta la caracterizarea efuziilor pleurale este o provocare și ar fi benefică pentru mulți pacienți. Cu toate acestea, studiul nostru a constatat că atenuarea lichidului pleural pe CT toracic nu a avut un rol semnificativ în caracterizarea efuziilor pleurale ca exudate sau transudate sau în a ajuta la diferențierea unui efuviu parapneumonic complicat care necesită introducerea unui tub toracic de un efuviu parapneumonic obișnuit. Valorile medii ale atenuării CT în studiul nostru au fost aproape identice pentru ambele tipuri de efuziune. Am constatat o suprapunere considerabilă a valorilor, cu majoritatea efuziilor în intervalul 0-13 HU (64%). Alte caracteristici CT suplimentare ale efuziunii pleurale, cum ar fi localizarea, nodulii pleurali și îngroșarea pleurală, nu au prezis cu exactitate prezența transudatelor sau a exsudatelor în studiul nostru.
 Vezi o versiune mai mare (165K) |
Fig. 4 -O scanare CT axială cu contrast a toracelui la o femeie în vârstă de 80 de ani cu insuficiență cardiacă congestivă care prezintă efuziune pleurală localizată bilaterală. Măsurarea densității CT a efuziunii drepte (cerc) cu o dimensiune de 691 mm2 a fost de 14,5 HU cu SD de 19,8. S-a dovedit că lichidul a fost transudat la toracocenteză.
|
Înainte de acest studiu, ne așteptam să vedem o atenuare crescută în exsudate, deoarece lichidul exsudativ conține de obicei niveluri ridicate de proteine, LDH și bilirubină, care toate potențial pot prezenta o atenuare crescută la o scanare CT. A fost publicat doar un singur studiu clinic privind caracterizarea efuziilor pleurale folosind atenuarea CT. Nandalur et al. au examinat 145 de pacienți și au constatat că atenuarea medie a exsudatelor a fost de 17,1 HU în comparație cu o atenuare medie de 12,5 HU pentru transudate. S-a constatat, de asemenea, o relație pozitivă modestă, dar semnificativă, între unitățile Hounsfield medii și proteinele pleurale și LDH. Autorii au concluzionat că acuratețea generală a atenuării CT a fost moderată, cu o valoare prag optimă de 13,4 HU care a arătat o specificitate de 71% și o sensibilitate de 83% pentru diferențierea transudatelor de exsudate.
 Vezi o versiune mai mare (134K) |
Fig. 5 -Tomografia computerizată neameliorată a toracelui la o femeie de 69 de ani cu insuficiență cardiacă congestivă arată un revărsat pleural drept cu îngroșare pleurală marcată, nodulară (săgeți albe). Densitatea CT a efuziunii de 330 mm2 (cerc) a fost de 11,3 HU cu SD de 13,7, iar toracocenteza a evidențiat transudat. Se remarcă dilatarea venei cave inferioare și a venelor hepatice în concordanță cu insuficiența cardiacă dreaptă (săgeată neagră).
|
 Vezi o versiune mai mare (120K) |
Fig. 6 -O tomografie computerizată neameliorată a toracelui la un bărbat în vârstă de 79 de ani arată un revărsat pleural drept de densitate relativ scăzută (8,8 HU; SD, 13,3) de 2.549 mm2 (cerc). Pacientul avea exsudat pleural secundar carcinomului de colon cu metastaze pleurale (săgeți albe).
|
În studiul nostru, atenuarea medie a exsudatelor a fost de 7,2 HU, comparativ cu 10,1 HU pentru transudate, iar precizia generală pentru identificarea exsudatelor a fost scăzută (Az = 0,582). Astfel, valoarea atenuării CT s-a dovedit a fi un indicator slab pentru caracterizarea unui efuziune. Pentru a crește potențiala corelație între rezultatele biochimiei fluidelor și valoarea de atenuare CT, am inclus în studiul nostru doar pacienții care au fost supuși unei toracocenteze și CT în termen de 48 de ore, spre deosebire de 7 zile, ca în lucrarea lui Nandalur et al. . Date recente arată că lichidul pleural obținut la câteva zile după diureză de la pacienții cu ICC poate fi interpretat greșit ca exsudativ atunci când se utilizează criteriile lui Light, dar nu și atunci când probele sunt obținute în termen de 48 de ore de la inițierea diurezei . Efectul tratamentului în intervalul de timp dintre toracocenteză și CT poate, de asemenea, să diminueze corelația dintre markerii biochimici și valorile de atenuare.
Nici unul dintre cele 145 de efuziuni din studiul lui Nandalur et al. nu a prezentat o valoare de atenuare negativă. Studiul nostru a găsit 13 efuziuni cu atenuare negativă, care s-au dovedit a fi toate exudate. Studiile anterioare au arătat o cantitate semnificativ mai mare de colesterol în exsudate în comparație cu transudatele . Hamm et al. au constatat că nivelul ridicat de colesterol pleural din exsudate este mai degrabă rezultatul bolii de bază (de exemplu, malignitate, pneumonie sau tuberculoză) decât o reflectare a nivelului de colesterol seric. O posibilă explicație pentru colesterolul pleural ridicat poate fi o degenerare celulară mai mare sau o permeabilitate pleurală crescută în exsudate în comparație cu transudatele . Nivelurile crescute de colesterol pot rezulta, de asemenea, din chilotorax, în principal din cauza unui traumatism sau a unui limfom, și din pseudochilotorax, în principal din cauza tuberculozei, artritei reumatoide sau empiemului . În plus, se știe că țesutul adipos dă valori de atenuare negative. Astfel, concentrația ridicată de proteine din exsudate, care se așteaptă să crească valorile de atenuare, poate fi contrazisă de nivelul ridicat de colesterol care scade atenuarea.
Am găsit o relație pozitivă mică, dar semnificativă între unitățile Hounsfield medii și proteinele totale pleurale (r = 0,22, p = 0,03), dar nu am putut determina dacă fluidele noastre cu atenuare negativă aveau niveluri ridicate de colesterol, deoarece colesterolul pleural a fost măsurat doar la trei dintre cei 100 de pacienți. Deși atât studiul lui Nandalur et al. cât și studiul nostru au fost efectuate folosind o metodologie similară, nu am putut găsi o explicație definitivă pentru valorile de atenuare diferite între cele două studii. O posibilă explicație este decalajul de timp mai mare între toracocenteză și CT în primul studiu, care ar fi putut spori efectul tratamentului asupra markerilor biochimici și atenuării lichidului pleural. O altă explicație posibilă este utilizarea de scanere CT și protocoale diferite în cele două studii.
Puține studii au evaluat eficacitatea mai multor caracteristici ale CT pentru efuziunea pleurală în diferențierea între exudate și transudate. Arenas-Jiménez et al. au examinat 211 pacienți și au constatat că prezența îngroșării pleurale, a nodulilor pleurali și a localizării a fost foarte specifică pentru exudate. Dintre cei 211 pacienți, 75 prezentau îngroșare pleurală, iar toate acestea erau exudate (sensibilitate de 42%, specificitate de 100%). Aquino et al. au examinat 86 de pacienți cu efuziune pleurală și au găsit 37 de cazuri de îngroșare pleurală, dintre care doar unul dintre acestea la un pacient cu exudate (sensibilitate de 61%, specificitate de 96%). Waite et al. au găsit îngroșare pleurală la 27 din 65 de pacienți cu exsudate și la niciunul dintre cei 20 de pacienți cu transudate (sensibilitate de 42%, specificitate de 100%). Wolek et al. au studiat o serie de 55 de pacienți și au constatat că îngroșarea pleurală este 50% specifică și 100% sensibilă pentru existența exudatelor. Din toate cele patru studii menționate, s-a constatat că doar un singur pacient cu transudat prezenta îngroșare pleurală. Explicația sugerată pentru această constatare a fost că istoricul acestui pacient a inclus un empiem anterior . Studiul nostru, pe de altă parte, a găsit îngroșare pleurală la opt dintre cei 22 de transudați (36%), comparativ cu 46 din 78 de exudați (59%).
Localizarea efuziunii a fost găsită la 24 dintre cei 211 pacienți din studiul lui Arenas-Jiménez et al. , toți la pacienți cu exudate. Studiul nostru, pe de altă parte, a găsit efuziune pleurală localizată la opt din cei 22 de transudați (36%), comparativ cu 45 din 78 de exudați (58%).
Atât îngroșarea pleurală, cât și localizarea au fost găsite la mai mult de o treime dintre pacienții cu transudați din studiul nostru. Acest lucru contrazice în mod clar constatarea celor patru studii relativ mari menționate . O posibilă explicație pentru această diferență poate fi faptul că toate cele patru studii au fost efectuate cu 10 ani în urmă sau mai mult. Calitatea și rezoluția imaginilor CT din studiul nostru au fost probabil mai mari decât cele din studiile anterioare, crescând astfel sensibilitatea acestor constatări, dar scăzând specificitatea lor în studiul de față. În plus, îngroșarea pleurală poate fi veche sau cronică și nu are legătură cu efuzia studiată la internarea actuală a pacientului. Considerăm că rezultatele noastre sugerează că ar trebui descurajată utilizarea clinică atât a localizării, cât și a îngroșării pleurale pentru o diferențiere definitivă între exsudate și transsudate.
Noduli pleurali au fost găsiți la 17 pacienți în studiul lui Arenas-Jiménez și colab. , toți la pacienți cu exsudate. În studiul nostru, noduli pleurali au fost prezenți la unul din 22 de transudate (5%) și la 10 din 78 de exudate (13%). Deși prezența unui nodul pleural s-a dovedit a fi foarte specifică, în special atunci când efuziunea este cauzată de o afecțiune malignă, sensibilitatea scăzută a acestei constatări limitează utilizarea sa clinică.
Studiul nostru are mai multe limitări. În primul rând, este un studiu retrospectiv, iar toracocenteza și CT nu au fost efectuate în același timp la majoritatea pacienților noștri. După cum s-a menționat, diureza poate modifica biochimia pleurală . Astfel, unele fluide pleurale ale pacienților cu insuficiență cardiacă ar fi putut fi clasificate greșit ca exudate. Mai mult, succesul sau eșecul tratamentului la pacienții cu pneumonie ar putea, de asemenea, să influențeze biochimiile lichidului pleural sau aspectul CT. Pentru a minimiza efectul acestei limitări asupra rezultatelor noastre, am limitat intervalul de timp dintre toracocenteză și CT la 48 de ore. Toate seriile clinice anterioare menționate au avut un interval maxim între CT și toracocenteză de la 7 la 20 de zile . O altă limitare este faptul că CT toracică din studiul nostru a fost efectuată folosind doi parametri de scanare diferiți și trei scannere diferite. În plus, unii pacienți au primit material de contrast IV, iar alții nu. Cu toate acestea, nu au existat diferențe notabile în măsurătorile efectuate de cei doi radiologi, iar analiza prezentată în rezultate a sugerat că materialul de contrast IV nu a afectat valorile de atenuare. Cu toate acestea, studiile ulterioare pot utiliza o tehnică standard pentru a îmbunătăți acuratețea rezultatelor. În cele din urmă, studiul nostru are o prejudecată de selecție pentru efuziile de cauză malignă și efuziile rezultate în urma unei pneumonii, în special efuziile parapneumonice complicate, deoarece CT-ul toracic nu este, în general, efectuat împreună cu toracocenteza la pacienții care suferă de o exacerbare a ICC. Ca urmare, a existat o suprareprezentare a exsudatelor în studiul nostru. Mai mult, este posibil ca vizualizarea unei localizări sau îngroșări pleurale la o scanare CT să fi condus la toracocenteză și astfel să fi afectat rezultatele.
Ar trebui subliniat faptul că CT este mai sensibilă atât decât radiografia toracică convențională, cât și ecografia pentru diferențierea lichidului pleural de îngroșarea pleurală, evaluarea localizării lichidului, identificarea maselor focale și evaluarea infiltratelor pulmonare . Rezultatele prezentului studiu nu ar trebui să descurajeze medicii să utilizeze acest instrument important pentru managementul pacienților cu revărsare pleurală. CT poate ajuta la diagnosticarea cauzei specifice a lichidului și este un instrument util pentru a ghida plasarea exactă a tuburilor toracice atunci când este necesar. Cu toate acestea, CT nu ar trebui să înlocuiască toracocenteza diagnostică atunci când aceasta din urmă este indicată.
În concluzie, valorile de atenuare CT nu au arătat nicio valoare clinică potențială în caracterizarea lichidului pleural. Caracteristicile suplimentare ale aspectului CT pleural, cum ar fi localizarea lichidului, grosimea pleurei și nodulii pleurali, nu sunt fiabile în diferențierea exudatelor de transudate, deși prevalența lor este mai mare în rândul efuziilor exsudative.
.