Diferența dintre Medicare și Medicaid Facturarea și rambursarea

La prima vedere, Medicare și Medicaid pot părea gemeni, sau un duo dinamic, sau două mazăre într-o păstaie – practic, inseparabile. Ambele sunt programe guvernamentale de asistență medicală; ambele au fost create în același timp; ambele sunt derutante și, de obicei, nu se laudă cu cele mai bune rate de rambursare; și chiar sună la fel (ambele încep cu „Medi-„, nu-i așa?).

În realitate, însă, aceste două programe sunt foarte, foarte diferite. Pentru început, Medicare este un program administrat la nivel federal, ceea ce înseamnă că are un set uniform de reguli care se aplică în întreaga țară. Medicaid, pe de altă parte, se bazează pe stat, ceea ce înseamnă că programul este o harababură de reguli și cerințe care variază de la un stat la altul. Astfel, regulile Medicaid din Texas nu sunt neapărat aceleași cu cele din California sau New Jersey. Și acesta este doar începutul! Ținând cont de acest lucru, haideți să discutăm câteva diferențe majore de facturare și rambursare între Medicaid și Medicare.

Medicare

Înființat în 1965 – și acum supravegheat de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) – programul Medicare a fost conceput pentru a ajuta populația vârstnică a țării noastre să își plătească facturile medicale în regim de internare și ambulatoriu. Acum, aproape 54 de ani mai târziu, 60,8 milioane de americani sunt înscriși în program, care acoperă în prezent persoanele care:

• au vârsta de 65 de ani sau mai mult,
• au un handicap permanent și/sau
• au o boală renală în stadiu terminal (ESRD) sau scleroză laterală amiotrofică (ALS).

Bazele programului

Programul Medicare este împărțit în patru planuri de acoperire diferite: părțile A, B, C și D. Potrivit Departamentului de Sănătate și Servicii Umane (HHS), partea A acoperă „îngrijirea pacienților internați într-un spital sau într-un centru de asistență medicală calificată (în urma unei șederi în spital), unele îngrijiri medicale la domiciliu și îngrijiri de tip hospice”. Medicare Partea B acoperă alte costuri necesare din punct de vedere medical care nu sunt acoperite de Partea A, cum ar fi serviciile medicale și de fizioterapie în ambulatoriu, precum și alte consumabile și îngrijiri medicale. Partea C, denumită adesea Medicare Advantage, este furnizată de companii private care au încheiat parteneriate cu Medicare pentru a oferi o acoperire all-in-one pentru spitalizare și ambulatoriu – uneori cu planuri de prescriere a medicamentelor incluse. Și, în cele din urmă, Partea D este un plan de medicamente pe bază de prescripție medicală care este furnizat de companii private.

Politici de facturare

Medicare își actualizează politicile de facturare în fiecare an, după publicarea regulii finale anuale. Regula finală introduce și explică adesea modificări de codificare și facturare (de exemplu, când să se utilizeze modificatorul KX sau noii modificatori X) și programe de raportare (de exemplu, punerea în aplicare a sistemului de plată stimulativă bazată pe merite (MIPS) și moartea raportării limitării funcționale (FLR)). Există multe reguli de facturare pe care furnizorii Medicare participanți trebuie să le respecte – și nu le pot acoperi pe toate aici. Cu toate acestea, unele dintre cele mai proeminente și mai des discutate politici de documentare și/sau de facturare sunt:

• regula celor opt minute (adică regula care determină câte unități poate factura un furnizor pentru un serviciu),
• liniile directoare privind notificările anticipate de neacoperire a beneficiarilor (ABN),
• cerințele de supraveghere și
• notele de progres și cerințele de recertificare POC.

Când vine vorba de completarea și transmiterea efectivă a formularelor de cerere de rambursare, partea A necesită utilizarea formularelor UB-04, iar partea B necesită utilizarea formularelor CMS-1500. Cerințele privind formularele de facturare din partea C variază în funcție de plătitor și de stat: Mississippi, de exemplu, necesită utilizarea unui formular specific, impus de stat.

Rambursări

Ca și ghidurile sale de facturare, ratele de rambursare ale Medicare sunt actualizate în fiecare an în cadrul publicării anuale a regulilor finale. (Fapt amuzant: Regula finală se numește oficial Physician Fee Schedule, deoarece determină tarifele pe care Medicare le va plăti furnizorilor pentru anumite servicii). În 2018, de exemplu, Medicare a anunțat o reducere a rambursării pentru serviciile furnizate parțial sau integral de către PTA sau OTA începând cu 2022.

În concluzie, ratele de rambursare ale Medicare tind să fie puțin mai mici decât cele ale plătitorului dvs. local mediu. Potrivit unui sondaj realizat de Medical Group Management Association, „mai mult de două treimi (67%) dintre practicile medicale raportează că plățile Medicare din 2019 nu vor acoperi costurile de furnizare a îngrijirii beneficiarilor.”

Dacă doriți să determinați dacă acceptarea Medicare este rentabilă pentru cabinetul dvs., APTA a creat un calculator de rambursare Medicare la îndemână care ține cont de programele și politicile care afectează rambursarea, cum ar fi MIPS și MPPR.

Medicaid

Înființat în 1965, alături de Medicare – și, de asemenea, supravegheat în linii mari de CMS – programul Medicaid a fost conceput pentru a-i ajuta pe cetățenii săraci ai Americii să își plătească facturile medicale în regim de spitalizare și ambulatoriu. În 2019, 75,8 milioane de americani se bazează pe acest program. Calificările pentru Medicaid variază de la un stat la altul, dar, potrivit acestui articol, oamenii pot dobândi de obicei acoperire dacă „câștigă mai puțin de 100% până la 200% din nivelul federal de sărăcie (FPL) și sunt gravide, vârstnici, cu dizabilități, părinți/îngrijitori sau copii.”

Bazele programului

Medicaid primește atât finanțare federală, cât și de stat, dar guvernele de stat sunt responsabile pentru administrarea programului. Ca atare, specificul Medicaid variază de la un stat la altul. Acestea fiind spuse, conform acestei surse, există doar „33 de state care asigură acoperirea serviciilor de kinetoterapie Medicaid, deși se află în categoria serviciilor medicale opționale. Acest lucru înseamnă că statele nu consideră serviciile de kinetoterapie ca fiind o procedură obligatorie sau necesară.”

Legile de facturare

Datorită naturii programului, regulile de facturare Medicaid variază de la stat la stat. De exemplu, fiecare program Medicaid de stat are, de obicei, propriul ABN. (Iată ABN-ul oficial al Oregon Medicaid și o notificare de neacoperire care respectă legea din Arizona). Acestea fiind spuse, iată câteva orientări generale de facturare Medicaid de la CMS:

• „Facturați numai pentru serviciile acoperite
• Asigurați-vă că beneficiarii sunt eligibili pentru serviciile în care acestea sunt furnizate
• Asigurați-vă că dosarele medicale sunt corecte, lizibile, semnate, și datate
• Întoarceți orice plăți excedentare în termen de 60 de zile”

Rețineți că, deoarece atât guvernul federal, cât și cel de stat au mâinile în potul Medicaid, „cererile de rambursare Medicaid trebuie să respecte atât liniile directoare federale, cât și cele de stat.” Cu alte cuvinte, dacă găsiți instrucțiuni contradictorii între liniile directoare de stat și liniile directoare federale, trebuie să respectați cea mai strictă linie directoare.

În plus, atunci când un pacient are acoperire în afara Medicaid, furnizorul trebuie să factureze mai întâi celuilalt plătitor. Aruncați o privire la câteva sfaturi de pe același site de facturare și codificare: „Rețineți, de asemenea, că Medicaid este oficial plătitorul de ultimă resursă pentru o cerere de plată, ceea ce înseamnă că, dacă o persoană are o altă acoperire medicală pentru serviciile prestate, acele instituții ar trebui să fie facturate înainte de Medicaid.”

Rambursări

Ca majoritatea lucrurilor Medicaid, ratele de rambursare variază de la stat la stat. Acest lucru se datorează faptului că, potrivit site-ului oficial Medicaid, „statele își pot stabili propriile rate de plată a furnizorilor Medicaid în cadrul cerințelor federale”. Cu toate acestea, în ciuda faptului că au libertatea de a-și stabili propriile rate de rambursare, marea majoritate a statelor stabilesc în mod constant rate de rambursare Medicaid scăzute.

Îți amintești cum o mare majoritate a cabinetelor medicale au raportat că Medicare nu a acoperit costurile de îngrijire în 2019? Ei bine, furnizorii Medicaid înfruntă situații financiare și mai rele. Potrivit unui studiu la nivel național realizat de Urban Institute în 2016, „programele Medicaid au plătit medicilor onorarii la 72% din tarifele Medicare”. În plus, furnizorii Medicaid nu pot căuta compensații suplimentare de la pacienți, deoarece, de obicei, li se interzice să accepte plăți din buzunar. Aceste tarife inevitabile de jos de tot îi descurajează pe furnizori să participe la programul Medicaid, putându-se spune că îl subminează complet.

Shift to Value-Based Payment

Medicare și Medicaid au în comun o asemănare de o importanță monumentală: ambele programe se îndreaptă rapid către modele de plată bazate pe valoare. Cu alte cuvinte, CMS dorește să încurajeze furnizorii (și alți plătitori) să se concentreze pe calitatea îngrijirii în detrimentul cantității de îngrijiri, în singurul mod pe care îl știe: jucându-se cu ratele de rambursare. În 2017, de exemplu, CMS a dat startul sistemului de plată stimulativă bazată pe merite (MIPS), exclusiv pentru partea B, și a încurajat în mod constant – și a cerut – tot mai mulți furnizori să participe la MIPS în fiecare an. În plus, în aprilie 2019, CMS și HHS au anunțat noi programe de plată Medicare numite Primary Care First (PCF) și Direct Contracting (DC). Aceste programe sunt menite să îmbunătățească calitatea asistenței medicale – și sunt „special concepute pentru a încuraja programele Medicaid de stat și plătitorii comerciali să adopte abordări similare”, a declarat secretarul HHS, Alex Azar.

Deși nu există un program global bazat pe valoare pentru Medicaid (încă), multe state au făcut un pas înainte și și-au implementat propriile programe bazate pe valoare. În Tennessee, de exemplu, plățile Medicaid ale unităților de îngrijire medicală sunt deja legate de măsuri de performanță. Acest articol de la The Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) susține chiar că „doar patru state au avut o activitate de plată bazată pe valoare mică sau deloc”. Marea concluzie este că modelele de plată bazate pe valoare sunt calea viitorului – indiferent dacă aveți contract cu Medicare sau Medicaid.

Deci poate că Medicare și Medicaid nu sunt exact identice – sau chiar atât de asemănătoare. Programele pot fi defectuoase, dar ele oferă, de asemenea, acoperire pentru mulți dintre cei mai vulnerabili pacienți din țară. Asta contează pentru ceva!