Cover Story | Obezitatea și riscul de boli cardiovasculare

Prevalența în creștere a obezității determină o atenție sporită asupra rolului acesteia în promovarea bolilor cardiovasculare. Estimările privind prevalența ajustată în funcție de vârstă a obezității și a obezității severe au crescut semnificativ în rândul adulților, dar nu și în rândul copiilor și adolescenților, în SUA între 2001-2004 și 2013-2016.1,2 În perioada 2013-2016, 38,9% dintre adulți aveau obezitate și 7,6% aveau obezitate severă.2 Estimările privind prevalența obezității și a obezității severe la copii și adolescenți în acea perioadă au fost de 17,8% și, respectiv, 5,8%.2

Asociația de Medicină a Obezității definește obezitatea ca fiind o boală cronică, recidivantă, multifactorială, neurocomportamentală, în care o creștere a grăsimii corporale promovează disfuncția țesutului adipos și forțe fizice anormale ale masei adipoase, ceea ce duce la consecințe adverse metabolice, biomecanice și psihosociale asupra sănătății.3

Risc crescut de boli cardiovasculare

Obezitatea a fost asociată în mod constant cu un risc crescut de boli metabolice și boli cardiovasculare. „O creștere a grăsimii corporale poate contribui în mod direct la bolile cardiace prin mărirea atriului, mărirea ventriculului și ateroscleroza”, spune Harold Bays, MD, FACC. Mai mult, grăsimea corporală crescută contribuie indirect la bolile de inimă, „prin promovarea apneei de somn, a bolii tromboembolice și apariția sau agravarea bolilor metabolice care sunt factori de risc majori pentru bolile cardiovasculare, inclusiv dislipidemia, diabetul de tip 2, hipertensiunea arterială și sindromul metabolic”, spune Bays.

În cadrul studiului Cardiovascular Risk in Young Finns Study, măsurarea repetată a înălțimii și greutății participanților între 1980 și 2011 a arătat că traiectoriile de înrăutățire sau de persistență a obezității au fost asociate cu un risc crescut de boli cardiovasculare la vârsta adultă.4 Participanții care și-au redus indicele de masă corporală (IMC) ridicat din copilărie la niveluri normale au prezentat un risc similar de dislipidemie și hipertensiune în comparație cu cei care nu au fost niciodată obezi sau supraponderali. Un alt studiu a demonstrat că o creștere a IMC între vârsta de șapte ani și începutul vârstei adulte a fost asociată cu un risc crescut de diabet de tip 2.5

„… grăsimea corporală crescută contribuie indirect la bolile cardiace, prin promovarea apneei de somn, a bolii tromboembolice și a apariției sau agravării bolilor metabolice care sunt factori de risc majori pentru bolile cardiovasculare, inclusiv dislipidemia, diabetul de tip 2, hipertensiunea arterială și sindromul metabolic.” – Harold Bays, MD, FACC

Un studiu de cohortă longitudinal efectuat pe 67.278 de participanți, dintre care jumătate cu obezitate, a constatat că cei cu obezitate aveau o probabilitate semnificativ mai mare de a avea hipertensiune și diabet. Pe parcursul a opt ani de urmărire, obezitatea a fost puternic asociată cu un nou diagnostic de fibrilație atrială, după controlul vârstei, sexului, hipertensiunii și diabetului.6 Începând cu 2015, un IMC ridicat a reprezentat patru milioane de decese la nivel mondial.7 O analiză a datelor de la 3.310 pacienți din studiul TOPCAT a constatat că riscul de mortalitate din toate cauzele a fost semnificativ mai mare la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată (HFpEF) cu obezitate abdominală decât la cei fără obezitate abdominală.8

Patogenia obezității

Etiologia obezității este multifactorială. Contribuțiile la patogeneza sa includ factori genetici, de mediu, socioculturali, fiziologici, medicali, comportamentali și epigenetici.

• Au fost identificate peste 140 de regiuni cromozomiale genetice legate de obezitate. Genele legate de IMC și de adipozitatea generală sunt foarte bine exprimate în sistemul nervos central.7
• Se crede că genele obezității acționează în cadrul regulatorului homeostatic hipotalamic al echilibrului energetic și în cadrul circuitelor neuronale legate de luarea deciziilor bazate pe recompensă, învățare și memorie, actualizare întârziată și orientare spațială.7
• Ceea mai mare parte din genele obezității acționează în cadrul sistemului nervos central.
• Riscul crescut din punct de vedere epigenetic pentru obezitatea adultă poate fi transmis, de asemenea, generațiilor viitoare.7
• Alți factori includ somnul perturbat, stresul mental, disfuncțiile neurologice, infecțiile virale și inflamațiile.3
• Interacțiunile dintre factorii cauzali pot duce la creșterea excesivă în greutate și la obezitate.7

Microbiota intestinală are, de asemenea, un rol în promovarea adipozității crescute. Semnalizarea proinflamatorie generată ca răspuns la lipopolizaharida bacteriană poate afecta centrii cerebrali neurocomportamentali și afecta negativ funcția adipocitelor, ducând la adipopatie și la creșterea riscului de boli metabolice.3

Adiposopatie

Adiposopatia se referă la mărirea patogenă a celulelor adipoase și a țesutului adipos care are ca rezultat anomalii anatomice și funcționale, ducând la boli metabolice și la creșterea riscului de boli cardiovasculare. „Având în vedere că țesutul adipos nu are un potențial de îmbolnăvire mai mic decât orice alt organ al corpului, termenul de adipopatie este menit să identifice patologia organică a țesutului adipos similar cu „oppatiile” altor organe ale corpului”, spune Bays. Mai exact, adipopatia este definită ca disfuncție a adipocitelor și a țesutului adipos cauzată de echilibrul caloric pozitiv și de stilul de viață sedentar la persoanele susceptibile din punct de vedere genetic și al mediului.9

Manifestările anatomice ale adipopatiei includ:

• Hipertrofia adipocitelor
• Creșterea adipozității viscerale, pericardice, perivasculare și a altor adipozități periorgane
• Creșterea țesutului adipos dincolo de aprovizionarea sa vasculară cu ischemie, moarte celulară și inflamație
• Creșterea celulelor imune ale țesutului adipos
• Depozite adipoase ectopice în alte organe9

Manifestările fiziopatologice ale adipopatiei includ:

• Adipogeneza deficitară
• Disfuncția patologică a organitei adipocitare
• Acizi grași liberi circulanți crescuți
• Răspunsuri endocrine și imune patogene ale țesutului adipos
• Interacțiunea patogenă cu alte organe9

Aceste modificări anatomice și fiziopatologice au ca rezultat diverse manifestări clinice, inclusiv glicemia ridicată, rezistența la insulină, hipertensiunea arterială, dislipidemia adipoasă, sindromul metabolic, ateroscleroza și o serie de alte patologii. În analiza sa asupra modificărilor adipopatice care apar odată cu creșterea grăsimii corporale, Bays a scris: „O aplicare clinică a briciului lui Ockham sugerează că adipopatia este cauza primară a majorității cazurilor de boli metabolice, cum ar fi nivelurile ridicate de glucoză, tensiunea arterială ridicată și dislipidemia, precum și a majorității cazurilor de boli cardiovasculare. „9

Obezitatea și inflamația în bolile cardiovasculare

Obezitatea favorizează inflamația sistemică, iar inflamația poate determina adipogeneza. Inflamația sistemică cronică, împreună cu o acumulare crescută de țesut adipos epicardic, a fost observată la persoanele cu obezitate.10 „Majoritatea cardiologilor sunt familiarizați cu modelul „inside to in” al aterosclerozei, în care lipoproteinele aterogene din circulație sunt prinse în subendoteliu și generează o reacție inflamatorie care promovează placa ateromatoasă”, spune Bays. „Este din ce în ce mai mult recunoscut faptul că „grăsimea bolnavă” adipoasă care înconjoară inima poate transmite, de asemenea, reacții inflamatorii care favorizează bolile cardiace. Acest lucru se numește uneori modelul ‘outside to in’ al aterosclerozei.”

Inflamația sistemică promovează exprimarea unui fenotip proinflamator în grăsimea epicardică, în special în țesutul adipos care înconjoară arterele coronare. Inflamația cronică și acumularea de grăsime epicardică este puternic asociată cu prezența, severitatea și progresia bolii coronariene, independent de adipozitatea viscerală.10 Adipocitele epicardice normale sunt similare cu adipocitele din țesutul adipos brun, care ard acizii grași și hrănesc țesuturile adiacente. Ele secretă adiponectină, care minimizează inflamația și fibroza în arterele coronare și miocard. În schimb, grăsimea epicardică la persoanele obeze este mai predispusă la lipoliză, ceea ce duce la eliberarea de acizi grași și inflamație reactivă. În obezitate, secreția de adiponectină din grăsimea epicardică este redusă și sunt eliberate adipokine proinflamatorii, care favorizează infiltrarea macrofagelor, distrugerea sistemelor microvasculare și activarea căilor fibrotice (Figura).10

Cea mai frecventă afecțiune miocardică la persoanele cu obezitate este HFpEF, caracterizată prin fibroză ventriculară și scăderea distensibilității, alături de creșterea modestă a volumului cardiac, niveluri relativ scăzute ale peptidei natriuretice și afectarea funcției renale. Chiar și o supraîncărcare modestă a volumului duce la supraumplere cardiacă și la creșterea disproporționată a presiunilor de umplere cardiacă.10

Obezitate sănătoasă din punct de vedere metabolic

Obezitatea sănătoasă din punct de vedere metabolic (MHO) se referă la obezitatea fără prezența sindromului metabolic. Persoanele cu MHO au, de obicei, niveluri intermediare de adipozitate viscerală și risc cardiovascular între cele cu greutate normală și cele cu obezitate.11 Cu toate acestea, studiile au constatat că cel puțin jumătate dintre participanții cu MHO la momentul inițial se transformă în obezitate nesănătoasă din punct de vedere metabolic, cu risc crescut de boli cardiovasculare.11,12

„Rapoartele privind pacienții sănătoși din punct de vedere metabolic, dar cu obezitate, depind în mare măsură de modul în care este definită sănătatea. Cu definiții mai stricte, este rar să găsim astfel de indivizi. În aceste cazuri rare, adăugarea timpului transformă adesea pacientul aparent „sănătos” cu obezitate într-un pacient care, în cele din urmă, exprimă complicațiile obezității, devenind astfel nesănătos.”

În Nurses’ Health Study, 84% din 3.027 de femei cu MHO la momentul inițial s-au transformat în fenotipuri nesănătoase după 20 de ani de urmărire.12 Studiul MESA a raportat că 48 la sută dintre participanții cu MHO au dezvoltat sindrom metabolic și un risc crescut de boli cardiovasculare pe parcursul unei perioade medii de urmărire de 12,2 ani.

„Rapoartele privind pacienții care sunt sănătoși din punct de vedere metabolic, dar cu obezitate, depind foarte mult de modul în care este definită sănătatea. Cu definiții mai stricte, este rar să găsim astfel de indivizi”, spune Bays. „În aceste cazuri rare, adăugarea timpului transformă adesea pacientul aparent „sănătos” cu obezitate într-un pacient care, în cele din urmă, exprimă complicațiile obezității și, astfel, devine nesănătos”, adaugă el. „Conceptul de paradox al obezității nu mai este la fel de paradoxal atunci când funcționalitatea țesutului adipos este în centrul atenției, spre deosebire de cantitatea de țesut adipos. Gradul în care grăsimea este funcțională sau disfuncțională (din punct de vedere endocrin și imunitar) este ceea ce ajută la determinarea potențialului patogen al grăsimii corporale crescute. Acesta este motivul pentru care conceptul de adipopatie sau „grăsime bolnavă” este atât de important”, explică Bays.

Management

Pierderea în greutate este recomandată pentru toți pacienții supraponderali sau obezi cu afecțiuni comorbide, cum ar fi prediabetul, diabetul, hipertensiunea și dislipidemia.6 „Recunoașterea potențialului patogen al țesutului adipos poate oferi un raționament mai clar către recomandarea reducerii greutății la pacienții supraponderali. Cu alte cuvinte, discutarea modului în care creșterea în greutate a grăsimii face ca grăsimea să devină „bolnavă” și modul în care pierderea greutății corporale face ca grăsimea să devină mai „sănătoasă” s-ar putea dovedi mai productivă decât discutarea componentelor individuale de diagnostic care definesc sindromul metabolic”, spune Bays.

Obiectivele managementului adulților cu supraponderalitate sau obezitate sunt îmbunătățirea sănătății, a calității vieții și a greutății și compoziției corporale.3 Din cauza eterogenității etiologiei și fiziopatologiei obezității, răspunsul la tratament variază în funcție de pacienți. Rata pierderii inițiale în greutate este cel mai consistent factor care prezice succesul pierderii în greutate pe termen lung.7 Se recomandă un obiectiv inițial de creștere în greutate de 5-10 procente în decurs de șase luni, punându-se accentul pe schimbări în alimentație, creșterea activității fizice și modificarea comportamentului de către o echipă multidisciplinară. Intervențiile suplimentare includ medicamente pentru pierderea în greutate, dispozitive medicale și chirurgia bariatrică.7

Evidențele sugerează că zahărul adăugat și anumite alimente care conțin grăsimi saturate cresc riscul de boli cardiometabolice prin mecanisme metabolice care nu sunt mediate doar de echilibrul energetic pozitiv și de creșterea în greutate. Anumite modele sau componente ale dietei par să crească „energia intrată” sau „stocarea energiei sub formă de grăsime” prin mecanisme care nu se explică doar prin contribuția calorică specifică a acestora la partea de „energie intrată” a balanței energetice.13

O cantitate suficientă de grăsimi polinesaturate în dietă, cu o scădere corespunzătoare a grăsimilor saturate, duce la o reducere majoră a lipidelor din sânge. Înlocuirea acizilor grași saturați cu acizi grași n-6 este asociată cu un risc mai scăzut de boli cardiovasculare; înlocuirea cu carbohidrați rafinați are un efect neutru sau negativ.13 Consumul de fructoză, sirop de porumb bogat în fructoză sau zaharoză duce la creșteri mai mari ale factorilor de risc pentru bolile cardiometabolice decât cantitățile izocalorice de amidon.13

Chirurgia bariatrică reduce grăsimea corporală, inclusiv grăsimea epicardică, scade inflamația și îmbunătățește funcția adipocitelor și a țesutului adipos, ceea ce duce la reducerea nivelurilor de lipide și la îmbunătățirea bolilor metabolice.10 Sunt îmbunătățiți factorii de risc ai bolilor cardiovasculare, inclusiv metabolismul glucozei, tensiunea arterială, factorii legați de tromboză, funcția renală, funcția adipocitelor și a țesutului adipos, markerii inflamatori și markerii vasculari. „Unele intervenții chirurgicale bariatrice nu numai că îmbunătățesc substanțial factorii de risc ai bolilor cardiovasculare, dar reduc și mortalitatea generală cauzată de bolile cardiovasculare”, notează Bays. Candidații pentru chirurgia bariatrică includ pacienții cu un IMC ≥35 cu una sau mai multe consecințe adverse asupra sănătății și cei cu un IMC ≥40 cu sau fără consecințe adverse asupra sănătății.3

Algoritmul de obezitate dezvoltat de Societatea de Medicină a Obezității este un bun punct de plecare în dezvoltarea strategiilor de management pentru pacienții cu supraponderabilitate sau obezitate. Este o resursă gratuită de educație și management al pacienților, formatată în peste 300 de slide-uri PowerPoint care pot fi descărcate. „Algoritmul de obezitate este o discuție simplificată, dar cuprinzătoare a managementului obezității, care poate ajuta clinicienii să dezvolte strategii pentru tratamentul pacienților cu obezitate”, spune Bays.

1. Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al. JAMA 2018;319:2419-29.
2. Ogden CL, Fryar CD, Hales CM, et al. JAMA 2018;319:2410-8.
3. Bays HE, Seger J, Primack C, et al. Algoritmul de obezitate, prezentat de Asociația de Medicină a Obezității. Disponibil la: obesityalgorithm.org. Accesat la 10 iunie 2018.
4. Buscot MJ, Thomson RJ, Juonala M, et al. Eur Heart J 2018;Apr 4:.
5. Bjerregaard LG, Jensen BW, Angquist L, et al. New Engl J Med 2018;378:1302-12.
6. Foy AJ, Mandrola J, Liu G, et al. Am J Cardiol 2018;121:1072-5.
7. Gadde KM, Martin CK, Berthoud HR, et al. J Am Coll Cardiol 2018;69-84.
8. Tsujimoto T, Kajio H. J Am Coll Cardiol 2017;70:2739-49.
9. Bays H. Curr Atheroscler Rep 2014;16:409.
10. Packer M. J Am Coll Cardiol 2018;71:2360-72.
11. Mongraw-Chaffin M, Foster MC, Anderson CAM. J Am Coll Cardiol 2018;71:1857-65.
12. Eckel N, Li Y, Kuxhous O, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;May 28:.
13. Stanhope KL, Goran MI, Bosy-Westphal A, et al. Obes Rev 2018;May 14:.
14. Bays HE, Jones PH, Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol 2016;10:33-57.
15. Bays H, Kothari SN, Azagury DE, et al. Surg Obes Relat Dis 2016;12:468-95.

Clinical Topics: Aritmii și EP clinic, Diabet și boli cardiometabolice, Dislipidemie, Insuficiență cardiacă și cardiomiopatii, Prevenție, Boală aterosclerotică (CAD/PAD), Fibrilație atrială/Aritmii supraventriculare, Metabolism lipidic, Insuficiență cardiacă acută, Insuficiență cardiacă și biomarkeri cardiaci, Dietă, Exercițiu fizic, Hipertensiune arterială, Apnee de somn

Cuvintele cheie: Aritmie cardiacă, Aritmie cardiacă, Aritmie cardiacă: Publicații ACC, Revista de Cardiologie, Adipocite, Adipogeneză, Adipokine, Adiponectină, Țesut adipos, Țesut adipos, Țesut adipos brun, Adipozitate, Ateroscleroză, Fibrilație atrială, Chirurgie bariatrică, Terapie comportamentală, Glicemie, Tensiune arterială, Indice de masă corporală, Volum cardiac, Boli cardiovasculare, Boală arterială coronariană, Luare de decizii, Diabet zaharat, Diabet zaharat de tip 2, Dietă, Dislipidemii, Studii epidemiologice, Exercițiu fizic, Factor X, Acizi grași, Acizi grași, Acizi grași nonesterificați, Acizi grași, Omega-6, Studii de urmărire, Fructoză, Glucoză, Insuficiență cardiacă, Hipertensiune arterială, Inflamație, Rezistență la insulină, Lipoliză, Lipoproteine, Studii longitudinale, Macrofage, Sindromul metabolic X, Miocard, Peptide natriuretice, Obezitate, Obezitate, Obezitate abdominală, Obezitate morbidă, Obezitate pediatrică, Organite, Supraponderabilitate, Echipa de îngrijire a pacientului, Fenotip, Placă, Aterosclerotică, Stare prediabetică, Prevalență, Calitatea vieții, Factori de risc, Sindroame de apnee în somn, Gustări, Responsabilitate socială, Volumul accidentului vascular cerebral, Zaharoză, Tromboză, Creștere în greutate, Scădere în greutate

< Înapoi la liste