Consultați articolele recente

Abstract

Blocarea nervului ilioinguinal a demonstrat o mare utilitate ca o manevră diagnostică, prognostică și terapeutică în evaluarea și tratamentul durerii inghinale și genitale care se crede că este mediată prin intermediul nervului ilioinguinal. Atunci când este combinat cu blocajul nervului iliohipogastric și genitofemural, blocajul nervului ilioinguinal poate fi, de asemenea, utilizat pentru a asigura anestezia chirurgicală pentru chirurgia inghinală și genitală. În timp ce blocajul nervului ilioinguinal poate fi efectuat utilizând o tehnică ghidată de repere anatomice, adăugarea ghidării cu ultrasunete va îmbunătăți acuratețea plasării acului și va reduce complicațiile. Acest articol descrie o tehnică simplificată pentru efectuarea blocului nervului ilioinguinal ghidat cu ultrasunete.

Cuvintele cheie

bloc nervos ilioinguinal, bloc nervos ghidat cu ultrasunete, nerv ilioinguinal, nerv iliohipogastric, durere inghinală, durere genitală, anestezie regională

Introducere

Blocarea nervului ilioinguinal a demonstrat o mare utilitate ca manevră diagnostică, prognostică și terapeutică în evaluarea și tratamentul durerii inghinale și genitale despre care se crede că este mediată prin intermediul nervului ilioinguinal . Acest blocaj nervos este utilizat cel mai frecvent pentru a diagnostica și trata neuropatia comună de prindere, nevralgia ilioinguinală . Nevralgia ilioinguinală se prezintă clinic ca o durere usturătoare, parestezii și amorțeală în partea inferioară a abdomenului, care radiază în scrot sau labiile și, ocazional, în partea superioară a coapsei, dar niciodată sub genunchi. Blocul nervos ilioinguinal poate fi, de asemenea, utilizat pentru a asigura anestezia chirurgicală pentru chirurgia inghinală și genitală, atunci când este combinat cu blocul nervos iliohipogastric și genitofemural. În timp ce blocajul nervului ilioinguinal a fost efectuat în mod tradițional folosind o tehnică ghidată de repere anatomice, adăugarea ghidării cu ultrasunete pentru plasarea acului va îmbunătăți acuratețea plasării acului și va reduce complicațiile . Acest articol descrie o tehnică simplificată pentru efectuarea blocului nervului ilioinguinal ghidat cu ultrasunete, care combină utilizarea reperelor anatomice utilizate în mod tradițional la efectuarea tehnicii ghidate de repere anatomice cu localizarea cu ultrasunete a nervului ilioinguinal propriu-zis, așa cum se află acesta în planul facial între mușchii oblic intern și transversus abdominis.

Considerații anatomice relevante din punct de vedere clinic

Nervul ilioinguinal este alcătuit din fibre de la rădăcina nervoasă L1 cu o contribuție de fibre de la rădăcina nervoasă T12 la aproximativ 25% dintre pacienți . Ieșind din marginea laterală a mușchiului psoas, nervul ilioinguinal urmează un traseu curbiliniu care îl duce de la nervii somatici L1 și, ocazional, T12 pentru a trece de-a lungul părții interne a concavității ilionului. Nervul ilioinguinal continuă să treacă anterior în timp ce trece în interiorul unui plan fascial între mușchii oblici interni și mușchii abdominali transversi. În această fantă fascială nervul ilioinguinal este identificat cu ajutorul scanării cu ultrasunete și în acest punct nervul este ușor de blocat cu ajutorul plasării unui ac ghidat cu ultrasunete.

La nivelul coloanei iliace anterioare superioare, nervul ilioinguinal se perforează anterior prin mușchiul abdominal transvers, ramurile terminale ale nervului asigurând inervația senzorială a pielii de deasupra porțiunii inferioare a mușchiului drept abdominal. Există adesea interconexiuni între nervul ilioinguinal și nervul iliohipogastric adiacent, deoarece nervul continuă să curgă medial și inferior, însoțind ramura genitală a nervului genitofemural și cordonul spermatic la bărbați și ligamentul rotund la femei prin inelul inghinal și în canalul inghinal. Există o variabilitate semnificativă între pacienți în ceea ce privește distribuția senzorială a nervilor ilioinguinali, secundară acestei suprapuneri frecvente cu nervul iliohipogastric și, ocazional, cu nervul genitofemural. La majoritatea pacienților, distribuția inervației senzoriale a nervului ilio-inguinal este la porțiunea superioară a pielii din interiorul coapsei la bărbați și femei și la rădăcina penisului și partea superioară a scrotului la bărbați și la mons pubis și labiile laterale la femei.

Descrierea tehnicii ghidate cu ultrasunete

Reperele anatomice ale coloanei iliace anterioare superioare și ale ombilicului sunt identificate prin identificare vizuală și palpare. Porțiunea inferioară a transductorului liniar de ultrasunete de înaltă frecvență este apoi plasată peste coloana iliacă anterioară superioară identificată anterior, cu marginea superioară a transductorului îndreptată direct într-un plan oblic spre ombilic (figura 1). Marginea superioară a transductorului cu ultrasunete este apoi rotită încet în sens superior și inferior până când se identifică planul fascial dintre mușchiul oblic intern și mușchiul abdominal transvers. Nervul ilioinguinal hipoecogen ovoidal este apoi identificat în acest plan fascial (figura 2). Nervul iliohipogastric poate fi, de asemenea, văzut ca fiind situat medial față de nervul ilioinguinal în acest plan fascial. Imaginea Doppler color este apoi utilizată pentru a identifica artera iliacă circumflexă profundă, care se află, de asemenea, în acest plan fascial, în imediata apropiere a nervului ilio-inguinal, astfel încât să poată fi evitată în timpul plasării acului ghidat cu ultrasunete, reducând complicațiile hemoragice asociate cu blocajul nervului ilio-inguinal (figura 3).

Figura 1. Pentru a efectua blocajul nervului ilioinguinal ghidat ecografic, porțiunea inferioară a transductorului ecografic liniar de înaltă frecvență se plasează peste coloana iliacă anterioară superioară identificată anterior, cu marginea superioară a transductorului îndreptată direct în plan oblic spre ulbilic.

Figura 2. Imagine ecografică oblică care demonstrează umbra acustică a coloanei iliace superior anterioare și a straturilor musculare și a planului facial care conține nervii ilioinginal și iliohipogastric.

Figura 3. Demonstrația Doppler color a relației dintre artera iliacă circumflexă profundă și nervul ilioinginal, care se află amândouă în planul fascial dintre mușchii oblici interni și mușchii abdominali transversi.

După identificarea nervului ilioinguinal și a structurilor adiacente, pielea suprapusă este pregătită cu o soluție antiseptică și se avansează un ac de 11/2″ de calibru 22 folosind o abordare în plan dintr-un punct situat chiar sub marginea inferioară a transductorului cu ultrasunete spre nervul ilioinguinal, deoarece acesta se află în planul facial dintre mușchiul oblic intern și mușchiul abdominal transvers. Atunci când se crede că vârful acului se află în planul fascial adiacent nervului ilioinguinal, se injectează o cantitate mică de anestezic local sub imagistică continuă cu ultrasunete pentru a reconfirma plasarea exactă a vârfului acului. Atunci când se confirmă plasarea corectă a vârfului acului, se efectuează o aspirație delicată pentru sânge, iar dacă aceasta este negativă, se injectează 5 ml de anestezic local. Pe imagistica cu ultrasunete se va observa curbarea în jos a mușchiului abdominal transvers pe măsură ce injectatul intră în planul facial dintre mușchiul oblic intern și mușchii abdominali transvers și îl împrăștie. Trebuie să se întâlnească o rezistență minimă la injectare. În cazul în care se consideră că afecțiunea dureroasă tratată are o componentă inflamatorie, se pot adăuga 40-80 mg. de metilprednisolon la injectat. După ce soluția este injectată, se îndepărtează acul și se pune presiune la locul de injectare pentru a scădea incidența echimozelor induse de ac.

Concluzie

Utilizarea coloanei iliace superioare anterioare și a ombilicului ca ghid pentru plasarea transductorului cu ultrasunete simplifică plasarea precisă a transductorului cu ultrasunete atunci când se folosește ghidarea cu ultrasunete pentru a efectua blocarea nervului ilioinguinal. Mai mult, utilizarea ghidării cu ultrasunete atunci când se efectuează blocajul nervului ilioinguinal va reduce complicațiile asociate cu această tehnică utilă de anestezie regională în comparație cu complicațiile asociate cu tehnica tradițională ghidată de repere anatomice . Cea mai de temut complicație a blocului nervului ilio-inguinal ghidat de repere anatomice este plasarea involuntară a acului prea adânc, astfel încât vârful acului să pătrundă în cavitatea peritoneală care se află chiar sub mușchiul abdominal transvers . Ghidarea cu ultrasunete este capabilă să delimiteze în mod clar marginea dintre mușchiul abdominal transvers și cavitatea peritoneală subiacentă, eliminând în esență riscul plasării necorespunzătoare a vârfului acului în cavitatea peritoneală. Ușurința identificării nervului ilioinguinal real adaugă o acuratețe suplimentară la plasarea acului, permițând utilizarea unor cantități mai mici de anestezic local, ceea ce este deosebit de benefic atunci când se efectuează un blocaj al nervului ilioinguinal de diagnostic sau de prognostic, unde răspândirea involuntară a anestezicului local pe nervul iliohipogastric adiacent poate confunda rezultatele și poate duce la o interpretare incorectă .

1. Waldman SD (2015) Chapter 86 – Ilioinguinal Nerve Block. În: În: În: A: Atlas of Interventional Pain Management (4thedn), W.B. Saunders, Philadelphia, 431-434.
2. Waldman SD (2009) Chapter 175 – Ilioinguinal Neuralgia. In: Pain Review, W.B. Saunders, Philadelphia, 298-299.
3. Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR (2006) Vizualizarea poziției acului folosind ultrasonografia. Anaesthesia 61: 148-158.
4. Mirjalili SA (2015) Chapter 45 – Anatomy of the Lumbar Plexus. In: Nerves and Nerve Injuries, editat de Tubbs RS, Rizk E, Shoja M, Loukas M, Barbaro N, et al. (Eds.), Academic Press, San Diego, 609-617.
5. Vaisman J (2001) Pelvic hematoma after an ilioinguinal nerve block for orchialgia. Anesth Analg 92: 1048-1049.
6. Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B (2006) Blocuri ghidate cu ultrasunete ale nervului ilioinguinal și iliohipogastric: acuratețea unei noi tehnici selective confirmată prin disecție anatomică. Br J Anaesth 97: 238-243.
7. McDermott G, Korba E, Mata U, Jaigirdar M, Narayanan N, et al. (2012) Ar trebui să încetăm să mai facem blocuri oarbe ale planului transversus abdominis? Br J Anaesth 108: 499-502.
8. Demirci A, Efe EM, Türker G, Gurbet A, Kaya FN, et al. (2014) Blocul nervului iliohipogastric/ilioinguinal în repararea herniei inghinale pentru gestionarea durerii postoperatorii: comparație între reperul anatomic și tehnicile ghidate cu ultrasunete. Rev Bras Anestesiol 64: 350-356.

.