Chirurgia bazată pe stabilitatea nervului cubital pentru sindromul tunelului cubital printr-o incizie mică: o comparație cu transpoziția clasică a nervului anterior

În perioada martie 2008 – decembrie 2013, 163 de pacienți cu sindromul tunelului cubital confirmat clinic și electrodiagnostic au fost supuși unui tratament chirurgical pentru sindromul tunelului cubital. Studiile electrodiagnostice au fost efectuate și interpretate de un medic de reabilitare profesionist din cadrul instituției noastre. Am recomandat tratamentul operator dacă pacienții au prezentat atrofie intrinsecă sau slăbiciune semnificativă a mâinii și au avut simptome clinice de furnicături, durere sau slăbiciune după cel puțin 2 luni de tratament conservator, cum ar fi atele de noapte și exerciții de alunecare a tendonului.

Criteriile de includere au cuprins sindromul de tunel cubital tratat chirurgical și date de urmărire care au fost disponibile timp de cel puțin 1 an după operație. Criteriile de excludere au fost următoarele: sindrom de tunel cubital silențios din punct de vedere electrodiagnostic, cubitus valgus, deformare a canalului osos în urma unui traumatism anterior sau osteofite ale articulației cotului, intervenție chirurgicală anterioară pentru sindromul de tunel cubital, radiculopatie cervicală asociată, sindrom de tunel carpian, sindrom de tunel ulnar, sindrom de ieșire toracică, diabet zaharat, hipotiroidism, probleme de compensare a lucrătorilor și indisponibilitatea datelor de urmărire timp de cel puțin 1 an după operație.

Pe baza acestor criterii, au fost excluși patru pacienți cu sindrom de tunel cubital silențios din punct de vedere electrodiagnostic, nouă pacienți cu cubitus valgus, 14 pacienți cu osteoartrită de cot, șapte pacienți care au necesitat o intervenție chirurgicală de revizie, 13 pacienți cu una dintre bolile asociate menționate mai sus și cinci pacienți care au avut probleme de compensare a lucrătorilor. Patru pacienți au fost pierduți la urmărire. În consecință, 56 de pacienți au fost excluși, iar 107 pacienți au fost disponibili pentru studiu (Fig. 1). În rândul populației noastre de studiu, 12 pacienți au avut sindromul tunelului cubital bilateral. La acești pacienți, am analizat doar extremitatea dominantă. Am avut apoi 51 de pacienți care au fost supuși unei abordări bazate pe stabilitatea nervului cubital care a implicat fie o simplă decompresie (n = 37), fie o transpoziție anterioară (n = 14) printr-o incizie mică (grupul A) și 56 de pacienți care au fost supuși unei transpoziții subcutanate anterioare a nervului cubital printr-o incizie clasică (grupul B). A existat o perioadă de timp distinctă pentru fiecare tip de operație. Pe scurt, am efectuat transpoziția anterioară a nervului ulnar prin intermediul unei incizii clasice la începutul duratei studiului și am schimbat tehnica cu o abordare bazată pe stabilitatea nervului ulnar prin intermediul unei incizii mici în iunie 2010. Grupul A a inclus 32 de bărbați și 19 femei cu o vârstă medie de 38,3 ± 15,0 ani (interval, 20-68 de ani) în momentul operației. Durata simptomelor până la intervenția chirurgicală a fost de 24,1 ± 31,2 luni (interval, 3-120 luni). Perioada medie de urmărire după operație a fost de 30,2 ± 10,8 luni (interval, 12-48 luni). Grupul B a inclus 37 de bărbați și 19 femei cu o vârstă medie de 35,7 ± 16,7 ani (interval, 19-66 de ani) în momentul operației. Durata simptomelor până la intervenția chirurgicală a fost de 23,0 ± 26,8 luni (interval, 5-96 luni). Perioada medie de urmărire după operație a fost de 34,1 ± 13,2 luni (interval, 12-60 luni; tabelul 1). Consiliul nostru de revizuire instituțională a aprobat studiul și a renunțat la cerința privind consimțământul informat.

Stadificarea Dellon a fost aplicată pentru a clasifica severitatea preoperatorie a neuropatiei ulnare . În conformitate cu acest sistem de stadializare, pacienții cu parestezii intermitente și slăbiciune subiectivă sunt clasificați ca având o compresie ușoară a nervului ulnar (gradul I). Pacienții care au compresie moderată prezintă parestezii intermitente și slăbiciune măsurabilă în ceea ce privește forța de strângere și de apucare (gradul II). Pacienții cu parestezii persistente, discriminare anormală în două puncte și slăbiciune măsurabilă în ceea ce privește forța de strângere și de apucare cu atrofie intrinsecă sunt clasificați ca având compresie severă (gradul III). În consecință, nouă pacienți au fost clasificați ca fiind de gradul I, 27 ca fiind de gradul II, iar restul de 15 ca fiind de gradul III în grupul A; în mod similar, 11 pacienți au fost clasificați ca fiind de gradul I, 26 ca fiind de gradul II, iar restul de 19 ca fiind de gradul III în grupul B (tabelul 1).

Un observator independent (BRK), orbit în ceea ce privește metoda de operare, a efectuat evaluările preoperatorii și postoperatorii. Fiecare pacient a fost evaluat pentru forța de prindere și de ciupire și pentru discriminarea în două puncte (2PD) și a completat sondajul privind dizabilitățile brațului, umărului și mâinii (DASH) înainte de operație și la fiecare monitorizare . Forța de strângere și de prindere au fost măsurate cu ajutorul dinamometrelor hidraulice de strângere și de prindere de bază. Rezultatul clinic la urmărirea finală s-a bazat pe sistemul de evaluare Bishop, care evaluează parametrii subiectivi și obiectivi . Parametrii subiectivi au inclus severitatea simptomelor reziduale (asimptomatică, 3; ușoară, 2; moderată, 1; severă, 0), îmbunătățirea subiectivă în comparație cu perioada preoperatorie (mai bună, 2; neschimbată, 1; mai rea, 0) și starea de muncă preoperatorie și postoperatorie (lucrul la locul de muncă anterior, 2; schimbarea locului de muncă, 1; nu lucrează, 0). Parametrii obiectivi au fost forța de prindere în comparație cu partea normală (80 % sau mai mult, 1; mai puțin de 80 %, 0) și măsurarea senzorială a discriminării statice în două puncte (6 mm sau mai puțin, 1; mai mult de 6 mm, 0). Scorul a fost definit ca fiind excelent (8 până la 9), bun (5 până la 7), corect (3 până la 4) și slab (0 până la 2).

Tehnica chirurgicală

Sub anestezie generală, pacientul a fost așezat în decubit dorsal cu brațul afectat susținut de o masă de mână și a fost pregătit și drapat în mod steril. După exsanguinarea membrului cu un garou steril, umărul a fost plasat la 90° de abducție și o ușoară rotație externă, iar epicondilul medial și olecranul au fost marcate.

În grupul A, s-a făcut o incizie cutanată longitudinală de 2,5 cm între epicondilul medial și olecranon. Apoi, țesuturile subcutanate au fost separate ușor și cu grijă cu o foarfecă de disecție. Cu ajutorul unor mini retractoare, nervul ulnar a fost localizat prin eliberarea fasciei brahiale chiar proximal față de tunelul cubital. S-a efectuat o disecție netedă la nivel proximal cu ajutorul unui hemostat curbat de țânțar pentru a crea o cavitate între țesutul subcutanat și fascia brahială. Un elevator Cobb a fost apoi introdus ușor în această cavitate pentru a o extinde cu cel puțin 8 cm proximal față de epicondilul medial. Un speculum nazal lung a fost introdus în cavitate, iar fascia brahială și arcada lui Struthers au fost eliberate sub vizualizare directă (Fig. 2). Pentru a permite luminii operatorii să ajungă în câmpul operator profund, umărul pacientului a fost adus cu aproximativ 20°, iar fascicululul de lumină a fost aproape paralel cu brațul superior. După îndepărtarea speculumului nazal, ligamentul lui Osborne a fost eliberat. Apoi, s-a creat o cavitate distală între țesutul subcutanat și fascia lui Osborne, urmată de eliberarea fasciei lui Osborne și a aponevrozei flexorului-pronator profund. Un speculum nazal scurt a fost introdus în acel moment pentru a ajuta la vizualizarea clară a structurilor (Fig. 3). Doar suprafața superficială a nervului a fost expusă, iar neuroliza nu a fost efectuată pentru a diminua posibilitatea de subluxare a nervului. După eliberarea completă a tuturor surselor potențiale de compresie structurală a nervului, stabilitatea nervului ulnar a fost testată prin deplasarea cotului în toată gama de mișcare. Dacă nervul a rămas în interiorul tunelului cubital pe toată durata flexiei cotului, acesta a fost considerat stabil. Dacă nervul se deplasa pe epicondilul medial în timpul flexiei sau dacă nu stătea bine în tunelul cubital, acesta era considerat instabil. În astfel de cazuri în care instabilitatea a fost identificată intraoperator, incizia cutanată a fost extinsă cu 1 cm proximal și distal pentru a transpune nervul anterior. Țesutul moale de deasupra grupului de mușchi flexor-pronator a fost ridicat, iar nervul cubital a fost apoi ridicat cu grijă din patul său, cu aprovizionarea vasculară longitudinală însoțitoare intactă. Vasele de alimentare segmentară au fost identificate și ligaturate pentru a preveni legarea. Neuroliza ramurilor motorii posterioare din nervul ulnar principal a fost efectuată pentru a permite o transpoziție anterioară adecvată în cazul în care exista tensiune. Septul intermuscular medial a fost, de asemenea, extirpat ca parte a transpoziției anterioare. A fost creat un sling fascial ridicat din fascia musculară subiacentă pentru a preveni alunecarea nervului după transpoziție (Fig. 4).

În grupul B, a fost plasată o incizie de 10 cm în spatele epicondilului medial. Toate punctele de compresie a nervului ulnar au fost complet eliberate, așa cum s-a descris anterior, și s-a avut grijă să se protejeze ramurile nervului cutanat antebrahial medial. Țesutul moale de deasupra originii mușchiului flexor-pronator a fost ridicat, iar nervul ulnar a fost apoi ridicat din patul său, așa cum s-a descris anterior. Septul intermuscular medial a fost, de asemenea, excizat și s-a creat o slingă fascială ridicată din fascia musculară subiacentă.

După închiderea pielii, s-a aplicat un pansament moale și un bandaj elastic. A fost încurajată mișcarea timpurie a degetelor, încheieturii mâinii, antebrațului, cotului și umărului.

Analiză statistică

Pentru analizele statistice a fost utilizată versiunea 18.0 a SPSS Statistics (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, SUA). Rezultatele grupurilor au fost comparate folosind testul chi pătrat al lui Pearson sau testul exact al lui Fisher pentru variabilele categorice și testul t al lui Student pentru variabilele continue. Nivelul de semnificație a fost stabilit la p < 0,05.

.