DISPOZIȚII DE ANXIETĂ ȘI STRES
Aprilie este luna de conștientizare a agresiunii sexuale. Și, în timp ce societatea noastră este foarte conștientă de victimele de sex feminin, adesea victimele masculine ale agresiunilor sexuale sunt uitate sau neglijate din cauza rușinii, a stigmatizării și altele asemenea. Într-adevăr, unora li se poate părea surprinzător faptul că cel puțin 1 din 6 băieți este abuzat sexual înainte de a împlini 18 ani.1 Acest număr crește la 1 din 4 bărbați care experimentează evenimente sexuale nedorite de-a lungul vieții.2 Pentru a vă face o idee despre aceste cifre, imaginați-vă un stadion mare de fotbal universitar plin cu 100.000 de locuri. Dacă audiența ar fi exclusiv masculină, asta ar însemna că cel puțin 25.000 de bărbați au fost sau vor fi agresați sexual. Acest număr este uluitor.
Publicul și unii furnizori de asistență medicală pot auzi cuvintele bărbați și agresiune sexuală și să presupună automat că bărbații sunt autorii. Cumva, a vedea bărbații ca ținte ale violenței sexuale este dificil de înțeles. Adevărul este că este greu pentru majoritatea bărbaților să se vadă pe ei înșiși ca victime sau ca pe cineva care a fost abuzat. Acesta este unul dintre motivele pentru care îi încurajăm pe bărbații cu care lucrăm să se vadă pe ei înșiși ca supraviețuitori – o mică, dar importantă schimbare de limbaj care conturează reziliență și împuternicire.
Trauma la bărbați
Venetă de caz
„Bill” are 45 de ani. Căsătorit de 20 de ani, el și soția sa au doi copii. Bill raportează că el și soția sa nu mai au o relație intimă din punct de vedere emoțional și îi este greu să vorbească cu soția sa, să fie afectuos și deseori se trezește că se pierde în gol atunci când soția sa vorbește cu el. Bill lucrează ca supraveghetor în domeniul comerțului cu amănuntul; el a remarcat dificultăți în păstrarea locurilor de muncă pentru mai mult de un an, adesea din cauza izbucnirilor de furie și a iritabilității greu de controlat.
Când a fost întrebat direct dacă a trăit evenimente traumatice în viața sa, el a raportat că nu a trăit niciunul. Răspunzând la întrebări suplimentare de admitere, el a menționat că unele „chestii ciudate” au avut loc când avea 14 ani, când vecinul său de alături l-a atins în mod nepotrivit.
Cum și de ce este atât de greu pentru bărbați să recunoască și să recunoască apariția acestui tip de traume și problemele de sănătate mintală ulterioare și cum îi putem ajuta?
În timp ce evenimentele traumatice sunt destul de frecvente în populația generală, majoritatea oamenilor nu au consecințe negative de lungă durată asupra sănătății mintale ca urmare a acestora. Cu toate acestea, în cazul anumitor evenimente traumatice există o incidență mai mare a dificultăților de sănătate mintală. Trauma sexuală are un impact uriaș în comparație cu alte experiențe traumatice. Probabilitatea de a avea consecințe negative este mult mai mare în cazul abuzului sexual în comparație cu majoritatea celorlalte evenimente traumatice. Indivizii care au suferit abuzuri sau agresiuni sexuale sunt expuși riscului unei game largi de tulburări medicale, psihologice, comportamentale și sexuale.
Bărbații care au suferit abuzuri și agresiuni sexuale pot avea simptome psihologice foarte proeminente care nu sunt ușor de captat în niciun diagnostic psihiatric. De exemplu, bărbații care au fost agresați sexual au adesea găleți de furie clocotitoare. Aceasta nu îi părăsește niciodată, dar iese la iveală mai ales atunci când se simt amenințați sau trădați. Un alt exemplu este reprezentat de dificultățile de funcționare sexuală, cum ar fi apetitul sexual scăzut sau problemele erectile, care nu numai că afectează stima de sine și sentimentul de bărbăție, dar interferează și cu relațiile intime. Ei se pot simți, de asemenea, incapabili să ofere sau să simtă dragoste sau fericire, efecte care reverberează în fiecare aspect al vieții lor.
Bărbații care au fost agresați sexual pot avea preocupări legate de masculinitatea lor, precum și de orientarea lor sexuală; ei se luptă intens cu rușinea și autoculpabilizarea.3 Ei sunt mai puțin predispuși să raporteze abuzul sexual, să identifice experiențele pe care le-au avut ca fiind abuzive și să caute sprijin sau tratament formal pentru aceste experiențe.4-6
Băieții și bărbații sunt socializați să se vadă pe ei înșiși ca fiind puternici, duri și autosuficienți. Recunoașterea sentimentelor și dezvăluirea vulnerabilităților sunt, într-un fel, antitetice față de rolurile masculine tradiționale. De asemenea, bărbații poartă frecvent haine groase de rușine, după ce au internalizat vina. Atunci când fac dezvăluiri, ei sunt frecvent întâmpinați cu neîncredere, cum ar fi: „Este imposibil. Un bărbat nu poate fi violat”. Sau sunt întâmpinați cu invalidare și blamarea victimei, cum ar fi: „Cum ai putut lăsa să se întâmple așa ceva?”
Bariere în calea tratamentului
Toate tipurile de mituri ale violului la bărbați sunt responsabile de întârzierea căutării tratamentului și de perpetuarea stigmatizării (Tabelul 1). Cele mai proeminente bariere în calea primirii de servicii de sănătate mintală în cazul supraviețuitorilor adulți ai traumelor sunt preocupările legate de stigmă, rușine și respingere, nivelul scăzut de alfabetizare în materie de sănătate mintală, lipsa de cunoștințe și îndoielile legate de tratament, teama de consecințe sociale negative și resursele limitate.7 De obicei, supraviețuitorii de sex masculin nu-și dezvăluie istoricul de abuz sexual și agresiune timp de 20 până la 25 de ani.8 Aceștia pot nega, minimaliza sau nu reușesc să vadă legătura dintre abuzul sexual și dificultățile ulterioare de sănătate mintală. Uneori se disociază și nu înregistrează sau nu își amintesc pe deplin ceea ce s-a întâmplat.
Pentru că este posibil ca mulți pacienți să nu fie complet deschiși cu privire la istoricul lor, pacienții ar trebui să fie întrebați întotdeauna despre expunerea la evenimente traumatice, inclusiv abuzul sexual. De asemenea, este important să se ofere validarea apariției experienței și să se ajute pacientul să înțeleagă legătura dintre traumă și dificultățile care decurg din aceasta.
Sprijinirea supraviețuitorilor de sex masculin
Este important să se ofere supraviețuitorilor de sex masculin un loc sigur în care să fie crezuți și acceptați. Mulți bărbați supraviețuitori cu care am lucrat de-a lungul anilor ne-au spus că faptul de a avea pe cineva care să îi asculte și să nu pună la îndoială validitatea poveștii lor a fost esențial pentru vindecarea lor.
Alianța terapeutică este predictivă sau asociată cu o reducere a diverselor simptome.9 Cu toate acestea, nu este suficient să ai un terapeut amabil, atent și care să nu judece. Un clinician de sănătate mintală care lucrează cu supraviețuitori ai abuzului sexual de sex masculin ar trebui să aibă cunoștințele și abilitățile necesare pentru a înțelege și a ajuta pacienții care au fost abuzați. De exemplu, unii furnizori bine intenționați își pot descuraja pacienții de sex masculin să vorbească despre experiențele lor traumatice. Aceștia pot crede, în mod incorect, că a vorbi despre astfel de experiențe va deschide cutia Pandorei sau ei înșiși se pot simți inconfortabil să audă detalii despre abuz.
În timp ce poate fi supărător pentru pacient, lucrul prin povestirea traumei într-o manieră orientată spre proces sau într-o manieră mai formalizată bazată pe expunere este extrem de util. Mulți pacienți ne spun că, cu cât vorbesc mai mult despre asta, cu atât mai puțin impact are abuzul asupra lor. Iar aceste discuții despre evenimentul traumatic, inclusiv detalii, indiferent cât de grafice, le pot permite supraviețuitorilor să înțeleagă și să proceseze ceea ce s-a întâmplat.
Am lucrat, de asemenea, cu supraviețuitori de sex masculin care ne-au spus că terapeutul lor părea nepotrivit de voyeurist, dorind detalii explicite ale abuzurilor și părea entuziasmat și dornic să audă mai multe, ceea ce se simțea ca și cum ar fi fost abuzat din nou. Alții ne-au povestit povești cu terapeuți care făceau grimase de dezgust sau de durere sau care comunicau o incapacitate de a auzi poveștile pacienților, toate acestea perpetuând rușinea și tăcerea.
După ce și-au dezvăluit durerea experiențelor lor traumatice, unii supraviețuitori au fost întâmpinați cu reacții insensibile, inexacte, de blamare a victimelor și de respingere. Un pacient ne-a povestit că atunci când i-a spus terapeutului său că trebuie să vorbească despre abuzul sexual pe care l-a suferit, răspunsul a fost: „Sper că nu ești unul dintre acei homosexuali care au de gând să-mi piardă timpul povestindu-mi despre abuzuri sexuale imaginare”. Întărind convingerea pacientului că era o ființă umană cu defecte grave, comentariul l-a împiedicat să caute ajutor timp de mulți ani.
Tratamente pentru adulți
Există numeroase ghiduri care oferă recomandări privind tratamentele psihologice și farmacologice pentru tulburarea de stres posttraumatic la adulți (tabelul 2).10,11 Ghidurile Asociației Americane de Psihiatrie recomandă cu tărie utilizarea terapiei cognitiv-comportamentale, a terapiei de procesare cognitivă, a terapiei cognitive și a terapiei de expunere prelungită ca parte a tratamentului. Utilizarea psihoterapiei scurte eclectice, a desensibilizării și reprocesării prin mișcări oculare și a terapiei de expunere narativă, precum și a farmacoterapiei cu fluoxetină, paroxetină, sertralină și venlafaxină sunt recomandate condiționat pentru această populație de pacienți.12
Legitimările nu fac recomandări pentru tratamentul de primă linie – psihoterapie mai întâi sau în locul medicamentelor – din cauza dovezilor insuficiente. Atribuirea unei recomandări puternice se bazează în primul rând pe o analiză a raportului prejudicii-beneficii, cu mai multe beneficii observate ca urmare a tratamentelor psihologice pentru acești pacienți.
Într-o meta-analiză a tratamentului PTSD pentru adulți, psihoterapiile axate pe traume au fost comparate cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau cu inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei.13 Doar patru studii au îndeplinit criteriile de includere; dintre acestea, două au fost considerate cu risc ridicat de părtinire. Studiile lipsite de părtinire nu au arătat nicio diferență în ceea ce privește reducerea simptomelor PTSD, dar au avut intervale de încredere largi. Autorii au concluzionat că nu există dovezi suficiente pentru a stabili dacă medicamentele sau psihoterapiile axate pe traume sunt mai eficiente pentru reducerea simptomelor PTSD.
Legitimările au scopul de a simplifica luarea deciziilor de tratament și, ca atare, nu sunt rigide. Deși celebrăm mai multe psihoterapii și farmacoterapii eficiente pentru PTSD, este posibil ca bărbații supraviețuitori să refuze să participe sau să abandoneze înainte de a finaliza terapia. Mai mult, este posibil ca aceștia să se angajeze în aceste terapii, dar să nu beneficieze pe deplin de ele și, prin urmare, să aibă nevoie de îngrijire continuă. De exemplu, într-un studiu privind supraviețuitorii agresiunilor interpersonale care au beneficiat de o psihoterapie bazată pe dovezi pentru PTSD, femeile au evidențiat câștiguri mai rapide în ceea ce privește vinovăția globală, cognițiile de vinovăție, furia/irritabilitatea și disocierea, în comparație cu bărbații.14
Deciziile comune care iau în considerare valorile și preferințele pacienților sunt esențiale, la fel ca și luarea în considerare a beneficiilor și a efectelor nocive ale oricărei intervenții. Educarea supraviețuitorilor de traume permite, de asemenea, luarea deciziilor în comun. Astfel, medicii ar trebui să fie pregătiți să ofere informații despre opțiunile bazate pe dovezi. De asemenea, ei ar trebui să predea abilități de adaptare, fiind în același timp sensibili la diferențele culturale și socio-demografice.
Vignetă de caz (continuare)
Care sunt opțiunile de tratament ale lui Bill? În timpul consultației lui Bill, clinicienii ar trebui să obțină preferințele sale de tratament și să îl întrebe despre funcționarea sa actuală. Urmând un model în trei faze, asigurați-vă că Bill este în siguranță, stabil și că utilizează abilități sănătoase de adaptare înainte de a aprofunda procesarea traumei. Începeți prin a-i oferi psihoeducație cu privire la tratamentele disponibile specifice pentru procesarea traumei (de exemplu, expunerea prelungită și terapia de procesare cognitivă), precum și tratamente care sunt informate de traume, deși nu sunt axate pe traume (de exemplu, terapia cognitiv-comportamentală, terapia comportamentală dialectică) care l-ar putea ajuta pe Bill cu impulsivitatea și furia sa. Deoarece furia poate fi un simptom al depresiei, anunțați-l pe Bill că un SSRI (de exemplu, fluoxetină, paroxetină, sertralină și venlafaxină) ar fi un adjuvant util la psihoterapie.
Concluzii
Caracteristicile abuzului, precum și răspunsurile supraviețuitorilor de sex masculin pot fi diferite, ceea ce poate avea un impact asupra evaluării și tratamentului. De exemplu, agresiunea poate implica un singur caz de penetrare de către mai mulți făptuitori (de exemplu, un viol în grup care are loc în timp ce un bărbat este un tânăr adult care servește în armată sau într-o frăție) sau poate implica manipularea abilă a unui băiat de către o figură mai în vârstă și înșelător de admirabilă, cum ar fi un preot, un antrenor sau un profesor.
Desigur, unii bărbați care au suferit abuzuri sau agresiuni sexuale pot să nu aibă dificultăți semnificative de sănătate mintală sau se pot recupera singuri, fără intervenție profesională. În mod similar, unii bărbați supraviețuitori pot avea dificultăți care cresc și scad de-a lungul vieții lor, devenind deosebit de puternice cu anumiți factori declanșatori (de exemplu, mirosuri) sau în anumite perioade ale anului (de exemplu, aniversarea abuzului). Alții, în special cei cu antecedente de abuzuri grave și prelungite, pot avea probleme mai profunde sau pe termen mai lung.
Câțiva pacienți pot prefera un grup de sprijin mai degrabă decât o consiliere individuală.15 Sprijinul bazat pe colegi le permite supraviețuitorilor să știe că nu sunt singuri și elimină elementul de ierarhie a puterii sau de judecată. Indiferent de alegerea lor de tratament, speranța noastră este că supraviețuitorii pot trece peste experiența lor traumatică și pot trăi o viață sănătoasă și plină de sens.
Dezvăluiri:
Dr. Cook este profesor asociat, Departamentul de Psihiatrie, Școala de Medicină a Universității Yale, New Haven, CT; Dr. Ellis este director adjunct, Programul de rezolvare și integrare a traumelor de la Universitatea Nova Southeastern, Fort Lauderdale, FL. Autorii nu raportează niciun conflict de interese în ceea ce privește subiectul acestui articol.
1. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. Consecințele pe termen lung ale abuzului sexual în copilărie în funcție de sexul victimei. Am J Prev Med. 2005;28:430-438.
2. Smith SG, Chen J, Basile KC, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010-2012 State Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.
3. O’Brien C, Keith J, Shoemaker L. Don’t tell: military culture and male rape. Psychol Serv. 2015;12:357-365.
4. Sorsoli L, Grossman FK, Kia-Keating M. „I keep that hush-hush”: supraviețuitorii de sex masculin ai abuzului sexual și provocările dezvăluirii. J Couns Psychol. 2008;55:333-345.
5. Artime TM, McCallum EB, Peterson ZD. Recunoașterea de către bărbați a experiențelor lor de victimizare sexuală. Psychol Men Masc. 2014;15:313-323.
6. Monk-Turner E, Light D. Agresiunea sexuală masculină și violul: cine caută consiliere? Abuzul sexual. 2010;22:255-265.
7. Kantor V, Knefel M, Lueger-Schuster B. Bariere percepute și facilitatori de utilizare a serviciilor de sănătate mintală la supraviețuitorii traumatizării adulților: o revizuire sistematică. Clin Psychol Rev. 2017;52:52-68.
8. Easton SD. Dezvăluirea abuzului sexual asupra copiilor în rândul supraviețuitorilor adulți de sex masculin. Clin Soc Work J. 2013;41:344-355.
9. Ellis AE, Simiola V, Brown L, et al. Rolul relațiilor terapeutice bazate pe dovezi asupra rezultatelor tratamentului pentru adulții cu traume: o revizuire sistematică. J Trauma Dissoc. 2018;19:185-213.
10. Asociația Americană de Psihiatrie. Ghidul de practică pentru tratamentul pacienților cu tulburare de stres acut și tulburare de stres posttraumatic; 2004.
11. Departamentul Afacerilor Veteranilor & Departamentul Apărării. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the management of posttraumatic stress and acute stress disorder (versiunea 3.0). Washington, DC: Autori; 2017.
12. Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults, American Psychological Association. Rezumat al Ghidului de practică clinică pentru tratamentul tulburării de stres posttraumatic (PTSD) la adulți. Am Psychol. 2019;74:596-607.
13. Sonis J, Cook JM. Medicamente versus psihoterapie axată pe traume pentru adulții cu tulburare de stres posttraumatic: o revizuire sistematică și o meta-analiză. Psihiatrie Res. 2019;282:112637.
14. Galovski TE, Blain LM, Chappuis C, Fletcher T. Diferențe de sex în recuperarea de la PTSD la supraviețuitorii de sex masculin și feminin de agresiune interpersonală. Behav Res Ther. 2013;51:247-255.
15. Cook JM, Anderson C, Anderson C, Simiola V, Ellis AE. Top zece întrebări pe care supraviețuitorii de abuz sexual de sex masculin doresc să le știe de la cercetarea în domeniul sănătății. J Aggress Maltreat Trauma. 2018;27:867-882.