Să trecem în revistă antibioticele care ar trebui utilizate cu prudență sau evitate la această populație de pacienți și să dotăm farmaciștii cu cunoștințe suplimentare pentru a optimiza siguranța pacientului.
INTERACȚIUNI CU STAREA DE BOALĂ
Majoritatea antibioticelor care au fost identificate ca fiind dăunătoare pentru pacienții cu MG interferează cu transmisia neuromusculară. În transmisia neuromusculară normală, acetilcolina este eliberată în joncțiunea neuromusculară după ce un impuls nervos este trimis din creier. Acetilcolina traversează joncțiunea și se atașează la un situs receptor de pe mușchi, depolarizând mușchiul și permițându-i acestuia să se contracte. La pacienții cu MG, numărul de situsuri receptoare este redus, împiedicând contracția corectă și ducând la slăbiciune musculară generalizată. Adăugarea anumitor antibiotice poate împiedica și mai mult transmisia neuromusculară și poate crea consecințe care pun viața în pericol.
ANTIBIOTICE CU EVIDENȚE PUTERNICE PENTRU EVITAREFluorochinolone
Fluorochinolonele sunt asociate cu implicații negative pentru pacienții cu MG, deoarece perturbă transmisia neuromusculară. S-au publicat serii de cazuri și rapoarte individuale de exacerbare, ilustrând preocupări potențiale pentru siguranța pacienților în întreaga clasă de fluorochinolone.2-7 Această incidență a exacerbării este susținută mai ales de rapoartele postcomercializare completate de FDA. Într-o analiză retrospectivă, au fost identificate 37 de cazuri de exacerbare a MG indusă de fluorochinolone.8 Dintre cele 37 de cazuri, 11 au necesitat ventilație mecanică din cauza dificultăților respiratorii severe, iar 2 cazuri au dus la deces. Datorită asocierii puternice a exacerbării MG, în februarie 2011 a fost adăugată o avertizare de tip „black box” la etichetarea fluorochinolonei pentru siguranța pacienților.
Timpurile de la inițierea utilizării fluorochinolonei până la exacerbarea simptomelor au variat între studiile de caz ale pacienților. În majoritatea rapoartelor, simptomele pacienților s-au ameliorat la întreruperea tratamentului cu fluorochinolone. În general, utilizarea fluorochinolonelor trebuie evitată la pacienții cu MG deoarece riscul depășește beneficiile.
Macrolidele
O altă clasă de antibiotice care justifică prudență la pacienții cu MG este reprezentată de macrolide. Macrolidele, cum ar fi azitromicina și eritromicina, s-au dovedit a exacerba simptomele MG într-o mână de studii de caz publicate la pacienți.9,10 Din acest motiv, inițierea unui antibiotic macrolidic trebuie evitată cu excepția cazului în care riscul depășește beneficiul. În cazul în care trebuie utilizată o macrolidă deoarece opțiunile de tratament sunt limitate, este necesară o monitorizare atentă a simptomelor MG pentru a preveni vătămarea pacientului. Macrolidele nu poartă o avertizare de tip black box pentru a provoca exacerbarea MG. Cu toate acestea, ele sunt strâns înrudite cu clasa ketolidelor, care poartă un astfel de avertisment. S-a dovedit că cetolidele, cum ar fi telitromicina, inhibă transmisia neuromusculară, precipitând astfel simptomele de exacerbare care pun viața în pericol la pacienții cu MG.11-13 Deși domeniul de utilizare a ketolidelor este limitat în practică, aceste medicamente nu trebuie utilizate la pacienții cu MG.
ANTIBIOTICE CU POTENȚIAL DE EVITARE
Dintre clasele de antibiotice disponibile, fluorochinolonele și macrolidele au cele mai multe dovezi care susțin evitarea utilizării lor la pacienții cu MG. Cu toate acestea, literatura de specialitate în ansamblu este limitată. Pentru cele mai recente actualizări cu privire la studiile clinice și avertismentele privind utilizarea antibioticelor în MG, accesați myasthenia.org și faceți clic pe fila „Health Professionals”. La rubrica „Clinical Overview of MG”, farmaciștii pot găsi „Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals)”, care prezintă toate medicamentele care pot cauza exacerbarea sau agravarea MG.14
SPECTE PENTRU FARMACIȘTI
Nivelul de incertitudine care există în ceea ce privește utilizarea în siguranță a antibioticelor la pacienții cu MG creează o oportunitate pentru farmaciști de a purta conversații deschise cu pacienții cu privire la utilizarea anterioară a antibioticelor și la agravarea istorică a simptomelor pentru a actualiza cât mai bine dosarul medical sau farmaceutic al pacientului. Un aspect crucial al MG este faptul că fiecare pacient are propria prezentare clinică unică a afecțiunii. Nu numai că abilitatea farmacistului de a identifica antibioticele care agravează MG este critică pentru siguranța pacientului, dar această aprofundare a relației pacient-farmacist este, de asemenea, esențială pentru creșterea pe termen lung și gestionarea simptomelor.
Farmacistul care completează o rețetă de antibiotice pentru un pacient cu MG trebuie să ia în considerare următoarele:
Pasul 1
Practicați principiile de administrare antimicrobiană și asigurați-vă că terapia cu antibiotice este cu adevărat indicată pentru pacient.
Pasul 2
Confirmați împreună cu pacientul că medicul prescriptor știa că pacientul are MG.
Pasul 3
Obțineți un istoric al antibioticelor de la pacient pentru a evalua dacă acesta a prezentat o exacerbare a simptomelor din cauza tratamentului antibiotic. În plus, confirmați ce antibiotice a tolerat pacientul fără incidente. Documentați totul în dosarul pacientului.
Pasul 4
Identificați dacă antibioticul are dovezi solide pentru a fi evitat la pacienții cu MG. Rețineți că fluorochinolonele poartă o avertizare de tip black box și că macrolidele trebuie evitate cu excepția cazului în care nu există alte opțiuni. Consultați resurse, cum ar fi myasthenia.org, dacă impactul antibioticelor asupra MG este necunoscut.
Pasul 5
Educeți pacienții cu privire la semnele și simptomele de exacerbare și la momentul în care trebuie să solicite asistență medicală.
Pasul 6
Nu ezitați să contactați furnizorul cu întrebări sau preocupări privind selecția antibioticelor la acest subgrup de pacienți. Siguranța pacientului este întotdeauna de o importanță capitală.
Emma Jo Olig, PharmD, are o pasiune pentru a lucra în cadrul farmaciei comunitare și practică în Sheboygan County, Wisconsin.
Lynne Fehrenbacher, PharmD, BCPS-AQ ID, este profesor asociat de practică farmaceutică la Concordia University School of Pharmacy din Mequon, Wisconsin.
- Howard JF. Prezentare generală clinică a MG. Myasthenia Gravis Foundation of America website. myasthenia.org/HealthProfessionals/ClinicalOverviewofMG.aspx. Publicat în 2015. Accesat la 19 iunie 2017.
- Wang SH, Xie YC, Jiang B, et al. Fluoroquinolone associated myasthenia gravis exacerbation: clinical analysis of 9 cases . Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(17):1283-1286.
- Moore B, Safani M, Keesey J. Posibila exacerbare a miasteniei gravis de către ciprofloxacină. Lancet. 1988;1(8590):882.
- Mumford CJ, Ginsberg L. Ciprofloxacin and myasthenia gravis. BMJ. 1990;301(6755):818.
- Vial T, Chauplannaz G, Brunel P, Leriche B, Evreux JC. Exacerbarea miasteniei gravis prin perfloxacină . Rev Neurol (Paris). 1995;151(4):286-287.
- Rauser EH, Ariano RE, Anderson BA. Exacerbarea miasteniei gravis prin norfloxacină. DICP. 1990;24(2):207-208.
- Azevedo E, Ribeiro JA, Polonia J, Pontes C. Exacerbarea probabilă a miasteniei gravis prin ofloxacină. J Neurol. 1993;240(8):508.
- Jones SC, Sorbello A, Boucher RM. Exacerbarea miasteniei gravis asociată cu fluorochinolone: evaluarea rapoartelor postcomercializare din sistemul de raportare a evenimentelor adverse al FDA din SUA și o analiză a literaturii. Drug Saf. 2011;34(10):839-847. doi: 10.2165/11593110-000000000-00000.
- Herishanu Y, Taustein I. The electromyographic changes induced by antibiotics: a preliminary study (Modificările electromiografice induse de antibiotice: un studiu preliminar). Confin Neurol. 1971;33(1):41-45. doi:10.10.1159/000103101.
- Cadisch R, Streit E, Hartmann K. Exacerbarea miasteniei gravis pseudoparalitice în urma azitromicinei (Zithromax) . Schweiz Med Wochenschr. 1996;126(8):308-310.
- Nieman RB, Sharma K, Edelberg H, Caffe SE. Telitromicina și miastenia gravis. Clin Infect Dis. 2003;37(11):1579
- Jennett AM, Bali D, Jasti P, Shah B, Browning LA. Telitromicina și criza de miastenie. Clin Infect Dis. 2006;43(12):1621-1622.
- Perrot X, Bernard N, Vial C, et al. Exacerbarea sau demascarea miasteniei gravis asociată cu tratamentul cu telitromicină. Neurologie. 2006;67(12):2256-2258.
- Pascuzzi, RM. Medicamentele și miastenia gravis (o referință pentru profesioniștii din domeniul sănătății). Myasthenia Gravis Foundation of America Inc. myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=JuFvZPPPPq2vg%3d. Publicat în 2000. Accesat la 11 septembrie 2017.
.