Caz clinic
O hernie parastomală (HP) este definită ca fiind hernierea oricărui conținut al cavității abdominale, altul decât ostomia însăși, prin orificiul de ostomie. Cu toate acestea, trebuie distinsă de prolapsul mucoasei, care este o proeminență pe toată grosimea intestinului prin stomă.
Herniile parastomale sunt o complicație destul de frecventă la pacienții cu o stomă definitivă, fiind observate la 30-50% dintre aceștia. Astfel, ele sunt în general mai frecvente decât herniile ventrale incizionale . Majoritatea herniilor parastomale apar în primii ani de la crearea stomei lor, dar pot apărea mult mai târziu, pe măsură ce pacienții îmbătrânesc și peretele abdominal poate deveni mai slab.
Herniile parastomale apar ca urmare a slăbiciunii peretelui abdominal, care poate sau nu să fie asociată cu o presiune intraabdominală ridicată sau să se datoreze unui eșec tehnic în momentul creării stomei.
În consecință, principalii factori de risc pentru herniile parastomale sunt:
- Vârsta înaintată
- Obezitate
- Malnutriție
- Utilizarea de steroizi sau alte imunodeficiențe
- Fumat și/sau BPOC
- Infecție a plăgii
Diagnosticul se stabilește pe baza anamnezei clinice și a examenului fizic . Cele mai frecvente plângeri sunt disconfortul și dificultatea de adaptare a aparatelor de stomie. Examenul fizic va evidenția o umflătură sub piele pe lângă ostomie, care este crescută prin manevra Valsalva și poate fi complet sau parțial reductibilă. La pacienții obezi, diagnosticul herniilor parastomale prin examen fizic poate fi dificil. În aceste cazuri, atunci când există o plângere, o tomografie computerizată sau o ecografie poate fi utilă pentru diagnostic. Mai mult, aceste examene sunt utile în evaluarea dimensiunii herniei, precum și a conținutului acesteia.
De-a lungul anilor au fost create mai multe clasificări, până când, în 2014, Societatea Europeană de Hernie a creat o clasificare de consens pentru a îmbunătăți capacitatea de a compara diferite studii și rezultatele acestora, pe lângă facilitarea colectării de date.
Clasificarea împarte herniile în patru tipuri și face distincția între herniile primare și cele recurente. Herniile sunt clasificate în funcție de dimensiune ( ≤ sau > 5 cm) și de prezența sau nu a herniei incizionale (cIH).
- Tipul I: PH ≤5 cm fără cIH.
- Tipul II: PH ≤5 cm cu cIH.
- Tip III: PH >5 cm fără cIH.
- Tip IV: PH >5 cm cu cIH.
- P: PH primar.
- R: recidivă după un tratament anterior al PH.
Nu există un consens în ceea ce privește momentul tratamentului chirurgical electiv pentru herniile parastomale. Tratamentul trebuie adaptat în funcție de simptomele și plângerile pacientului și trebuie să ia în considerare comorbiditățile, calitatea vieții și starea clinică a pacientului, precum și riscul asociat cu așteptarea sub supraveghere. Principalele simptome care conduc la intervenția chirurgicală sunt disconfortul, durerea, obstrucția intestinală și/sau strangularea și dificultatea în fixarea corectă a aparatelor de ostomie, ceea ce duce la dermatită peristomală și deformare fizică. Există unele măsuri clinice care pot fi luate pentru a minimiza simptomele, cum ar fi utilizarea de îmbrăcăminte de susținere, scăderea în greutate și urmărirea cu asistentele stomale.
Au fost propuse multe tehnici, de la Sugarbaker la repoziționarea colostomiei, deschis vs laparoscopic, plasă biologică sau sintetică vs fără plasă. Una dintre cele mai frecvent utilizate tehnici este tehnica Sugarbaker, care constă în aplicarea unei plase intraperitoneale care acoperă ostomia.
Există unele măsuri intra și postoperatorii care pot ajuta la prevenirea apariției herniilor parastomale, cum ar fi:
- Posturarea corectă, plasând orificiul prin mușchiul drept
- Evitarea deschiderii excesive a fasciei (cât mai mică posibil, atâta timp cât nu compromite perfuzia stomei)
- Utilizarea unui articol de susținere (centură sau lenjerie de corp)
- Evitarea ridicării de greutăți și a eforturilor
- Evitarea supraponderalității și menținerea unui indice de masă corporală normal atunci când este posibil – supraponderalitatea poate pune o presiune suplimentară asupra mușchilor abdominali.