Învățământ de formare

O mare varietate de analgezice non-opioide sunt disponibile pentru tratamentul și gestionarea durerii. Fiecare are un profil unic și diferă în ceea ce privește debutul, acțiunea de vârf, durata de acțiune și efectele secundare. Se recomandă o abordare multimodală (analgezie echilibrată), care include non-opioide, medicamente adjuvante și opioide.

Agenți analgezici non-opioide

Utilizarea adecvată a analgezicelor – medicamentul potrivit la intervalul potrivit – asigură o bună ameliorare a durerii pentru majoritatea pacienților. Există zeci, chiar zeci, de medicamente care pot fi utilizate în funcție de circumstanțele clinice. Pentru pacienții care au nevoie de o „analgezie larg eficientă”, abordările non-opioide pot oferi siguranță și eficacitate generală în comparație cu analgezicele opioide. Mai degrabă decât să treacă imediat la opioide, un clinician ar trebui să ia în considerare dacă abordările non-opioide pot fi adecvate (Thomas, 2013).

Antiinflamatoare nesteroidiene

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu proprietăți antiinflamatoare, analgezice și antipiretice; acestea se numără printre cele mai utilizate medicamente din lume. Ele sunt utilizate pentru a reduce durerea pe termen scurt și lung, pentru a diminua rigiditatea și pentru a îmbunătăți funcția la pacienții cu afecțiuni acute și cronice, cum ar fi artrita, cefaleea, dismenoreea și durerea postoperatorie. Aspirina, primul AINS, a fost dezvoltat în 1897.

AINS – AINS – AINS neselective, inhibitori ai ciclooxigenazei 2 (coxibs) și AINS semiselective – sunt cel mai frecvent prescrise pentru ameliorarea durerii și a inflamației. Acestea acționează prin inhibarea enzimelor ciclooxigenază (COX) de la producerea de prostaglandine, dintre care unele provoacă durere și inflamație. Deoarece anumite prostaglandine protejează mucoasa stomacului de acidul gastric care ajută la digerarea alimentelor, AINS pot provoca complicații gastrointestinale (GI). Antecedentele de simptome sau sângerări gastrointestinale anterioare, prezența altor factori de risc, cum ar fi vârsta înaintată, dozele mai mari de AINS, durata de utilizare a AINS și fragilitatea pacientului, toate acestea cresc riscul de afectare a GI superior și de sângerare consecutivă (Simon, 2013).

AINS pot fi clasificate în funcție de mecanismul lor de acțiune. AINS neselective, cum ar fi ibuprofenul și naproxenul, inhibă atât enzimele COX-1, cât și COX-2. Coxiburile, cum ar fi celecoxib (Celebrex) și rofecoxib*, sunt concepute pentru a inhiba selectiv enzimele COX-2.

*Rofecoxib (Vioxx) a fost retras de pe piață.

AINS semiselective – indometacinul (Indocin), meloxicamul (Mobic) și diclofenacul (Voltaren) – au o afinitate mai mare pentru COX-2, dar tind să inhibe și calea COX-1 (Ghosh et al., 2015). Selectivitatea COX este unul dintre factorii determinanți care trebuie luați în considerare atunci când se administrează AINS unui pacient.

O meta-analiză a peste 700 de studii care implică utilizarea anumitor AINS pentru durere a fost realizată de către The Coxib and Traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Cercetătorii au analizat riscul de evenimente vasculare majore, de evenimente cardiace majore și de complicații gastrointestinale superioare ca urmare a utilizării în doze mari și pe termen lung a anumitor AINS. Îngrijorările cu privire la posibilele riscuri cardiace ale AINS, dintre care multe se află pe piață de mai multe decenii, au apărut după ce studiile randomizate au arătat că coxiburile au crescut riscul de infarct miocardic (MRC, 2013).

Diclofenac (Voltaren) este agentul utilizat în prezent care este cel mai mult asociat cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare: a fost raportat un risc relativ cu 40% până la 60% mai mare de evenimente cardiovasculare grave în comparație cu neutilizarea AINS. Aceasta este o rată echivalentă sau posibil mai mare decât cea a rofecoxibului (Vioxx), acum retras de pe piață (McGettigan & Henry, 2013).

În schimb, un alt AINS tradițional, naproxenul, s-a dovedit a fi relativ benign, cu un risc cardiovascular care a fost observat ca fiind neutru sau mult mai mic decât cel al diclofenacului (McGettigan & Henry, 2013). Raportul CNT Collaboration a indicat că naproxenul ar putea fi mai sigur pentru pacienții cu risc cardiovascular, dar că este unul dintre cele mai proaste AINS în ceea ce privește riscul unei complicații GI majore (Simon, 2015).

Indiferent de mecanismul lor de acțiune, s-a demonstrat că expunerea prelungită la orice clasă de AINS are potențiale efecte cardiovasculare adverse la pacienții cu sau fără afecțiuni cardiovasculare preexistente, în funcție de durata și dozajul acestor medicamente. Pacienții cu afecțiuni cardiovasculare preexistente, cum ar fi boala coronariană, hipertensiune arterială și antecedente de accident vascular cerebral, prezintă cel mai mare risc de evenimente cardiovasculare după administrarea de AINS. Pacienții care au suferit recent o operație de bypass cardiovascular sunt sfătuiți să nu ia AINS, din cauza riscului ridicat de infarct miocardic (Ghosh et al., 2015).

S-au stabilit orientări privind AINS pentru a crește gradul de conștientizare a medicilor cu privire la complicațiile asociate utilizării AINS; cu toate acestea, unii medici fie nu recunosc, fie nu respectă aceste orientări (Taylor et al., 2012). Un sondaj recent al medicilor a identificat șase bariere majore care au afectat utilizarea de către aceștia a liniilor directoare stabilite privind AINS:

1. Lipsa de familiaritate cu ghidurile
2. Valabilitatea limitată percepută a ghidurilor
3. Aplicabilitatea limitată a ghidurilor la anumite populații de pacienți
4. Inerția clinică
5. Experiențe anecdotice
6. Heuristica clinică (rezolvarea problemelor pe bază de experiență, învățarea prin încercări și erori, mai degrabă decât urmând o formulă prestabilită) (Taylor et al., 2012)

Acetaminofen

Acetaminofenul, ingredientul activ din Tylenol, este, de asemenea, cunoscut sub numele de paracetamol și N-acetil-p-aminofenol (APAP) și este comercializat în Statele Unite ca agent antipiretic și analgezic OTC din 1953. Este disponibil pe scară largă într-o varietate de concentrații și formulări pentru copii și adulți ca produs cu un singur ingredient.

Acetaminofenul este utilizat clinic de zeci de ani, însă mecanismul său de acțiune nu este pe deplin înțeles. Se crede că inhibă ciclooxigenazele atât la nivel central cât și periferic. Cercetătorii au sugerat că inhibarea ciclooxigenazei din creier este responsabilă de efectul antipiretic al paracetamolului, sugerând un mecanism central de acțiune. Unii au sugerat clasificarea paracetamolului ca fiind un AINS atipic (Chavez et al., 2015).

În același timp, cercetările au arătat că paracetamolul este un promedicament* și care indică faptul că efectul analgezic al paracetamolului provine din activarea indirectă a receptorilor canabinoizi CB1. Acetaminofenul are, de asemenea, un efect asupra căii serotoninergice descendente și poate interacționa cu sistemele opioidergice** sau cu căile oxidului nitric – și, de asemenea, poate acționa ca un inhibitor selectiv al COX-2 la om (Chavez et al., 2015).

*Prodrug. Un promedicament este un medicament sau un compus care, după administrare, este metabolizat într-un medicament activ din punct de vedere farmacologic (Wikipedia, 2016).

**Opioidergic. Un agent opioidergic este o substanță chimică care funcționează pentru a modula direct sistemele neuropeptidice opioide (de exemplu, endorfina, encefalina, dinorfina, nociceptina) din organism sau creier.

În Statele Unite, paracetamolul este disponibil sub formă de preparate de 325 mg și 500 mg și sub formă de medicament cu eliberare prelungită de 650 mg destinat tratamentului artritei. Este disponibil sub formă de picături, capsule și pastile, precum și în diverse formulări dizolvabile, masticabile și lichide pentru copii. Pentru a reduce riscul de supradozaj accidental, în 2014, FDA a anunțat că medicamentele care conțin o combinație de paracetamol și un opioid nu mai pot conține mai mult de 325 mg de paracetamol pe comprimat sau capsulă.

Acetaminofenul este utilizat în combinație cu multe medicamente opioide eliberate pe bază de prescripție medicală (Vicodin, Percocet) pentru a oferi mai multă ameliorare a durerii, reducând în același timp la minimum doza componentei narcotice care creează dependență. În general, este considerat sigur la dozele recomandate, dar dacă se ia mai mult – chiar și doar puțin mai mult – poate provoca leziuni hepatice grave și chiar fatale. De fapt, intoxicația cu paracetamol este una dintre principalele cauze de insuficiență hepatică în Statele Unite (Hodgman & Garrard, 2012).

Deși paracetamolul este eficient ca antipiretic și analgezic, proprietățile sale antiinflamatorii sunt mult mai slabe decât cele ale aspirinei și ale altor AINS. Prin urmare, este mai puțin eficient pentru afecțiunile dureroase inflamatorii cronice, cum ar fi artrita reumatoidă. Paracetamolul este, totuși, o alegere bună pentru osteoartrită, în special la acei pacienți la care aspirina este contraindicată. Paracetamolul este lipsit de proprietățile antitrombotice, de subțiere a sângelui, ale aspirinei și ale altor AINS și, prin urmare, nu inhibă coagularea, un aspect important de luat în considerare pentru terapia durerii în urma unor proceduri chirurgicale sau dentare minore.

Din punct de vedere gastro-intestinal și cardiovascular, este posibil ca paracetamolul să nu fie atât de sigur pe cât se credea anterior – în special la doze mai mari de 3 g pe zi. Într-adevăr, utilizarea paracetamolului (orice doză) este asociată cu un risc mic, dar semnificativ, de complicații GI superior. În plus, deși femeile din Nurses’ Health Study, care au raportat utilizarea ocazională a paracetamolului, nu au înregistrat o creștere semnificativă a riscului de evenimente cardiovasculare, cele care au raportat o utilizare frecventă (6-14 comprimate/săptămână) au avut un risc ușor crescut (Scarpignato et al., 2015).

Acetaminofenul regulat a fost, de asemenea, asociat cu un risc crescut de hipertensiune atât la femei, cât și la bărbați. La doze de 3 g pe zi, paracetamolul induce o creștere semnificativă a tensiunii arteriale ambulatorii la pacienții cu boală coronariană (Scarpignato et al., 2015).

Pentru că riscurile de leziuni hepatice legate de paracetamol sunt atât de grave și pentru că publicul nu este adesea conștient de aceste riscuri, Grupul de lucru pentru cele mai bune practici privind paracetamolul a publicat recomandări menite să faciliteze identificarea de către consumatori a faptului că un analgezic eliberat pe bază de prescripție medicală conține paracetamol, să compare ingredientele active de pe etichete și să ia măsuri pentru a evita administrarea a două medicamente cu paracetamol. Grupul operativ a recomandat, de asemenea, să coordoneze etichetarea recipientelor cu prescripție medicală cu etichetarea care există deja pentru medicamentele OTC, asigurând coerența etichetării tuturor medicamentelor care conțin paracetamol (FDA, 2013a).

Utilizarea AINS și a paracetamolului la adulții în vârstă

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene au fost un pilon de bază pentru gestionarea durerii cronice timp de mulți ani, dar trebuie utilizate cu precauție la adulții în vârstă (Age and Ageing, 2013). Introducerea de noi medicamente pe piață și fluxul continuu de noi date de cercetare au pus recent sub semnul întrebării utilizarea și ghidurile de prescriere a AINS la adulții în vârstă, în special la pacienții vârstnici „complecși” (Taylor et al., 2012).

Reacțiile adverse asociate cu AINS, inclusiv efectele secundare gastrointestinale, cardiovasculare, renale și hematologice, sunt cunoscute de mult timp (Age and Ageing, 2013). Prescrierea AINS la adulții în vârstă necesită cunoașterea factorilor de risc individuali ai pacientului, a beneficiilor și riscurilor AINS și educarea pacientului. Monitorizarea eficacității și a efectelor secundare este esențială. Un raport recent a demonstrat că mai mult de 50 % dintre pacienți nu au fost informați în mod corespunzător de către un medic sau farmacist cu privire la efectele secundare asociate cu AINS prescrise sau OTC (Taylor et al., 2012).

Canabisul medical

La începutul anilor 1960, canabidiolul (CBD) și canabinoidul psihoactiv delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) au fost identificate în canabis (Lanz et al., 2016). Receptorii canabinoizi 1 (CB1) din creierul uman au fost identificați pentru prima dată în 1988. În 1992, cercetătorii din Israel au descoperit un neurotransmițător canabinoid endogen, pe care l-au numit anandamidă. În 1993, un alt grup de oameni de știință a descoperit receptori canabinoizi în sistemul imunitar (CB2). Până în prezent, au fost descoperite cinci endocannabinoizi. Până în 2009 au fost identificați mai mult de 525 de constituenți, printre care aproximativ o sută de canabinoizi diferiți.

THC, alți canabinoizi și non-canabinoizi, cum ar fi terpenoizii*, contribuie probabil la și modulează efectele farmacologice generale ale canabisului. Numeroase studii recente au dovedit proprietățile antiinflamatorii și neuroprotectoare ale THC și CBD. Se știe că CBD reduce efectele psihoactive ale THC; în plus, THC și CBD acționează sinergic (Lanz et al., 2016).

*Terpenoid: un terpene este o hidrocarbură care se găsește în uleiurile esențiale ale multor plante, în special ale coniferelor și ale citricelor. Terpenele se găsesc, de asemenea, în plantele de canabis; terpenoizii se formează atunci când canabisul este uscat și vindecat. Terpenele sunt non-cannabinoizi și sunt responsabile pentru mirosul distinctiv al canabisului.

Receptorii CB1 se găsesc în principal pe neuronii din creier, măduva spinării și sistemul nervos periferic, dar sunt prezenți și în alte organe și țesuturi. Există doar un număr mic de receptori CB1 în trunchiul cerebral, ceea ce poate ajuta la explicarea absenței supradozelor de canabis datorate depresiei respirației. Receptorii CB2 se găsesc în principal în celulele imunitare, printre care leucocitele, splina și amigdalele.

Eficacitatea canabisului în diminuarea durerii este considerată a fi legată de rolul receptorului canabinoid CB2, care suprimă activarea celulelor microgliale și diminuează neuroinflamarea. În plus, receptorii canabinoizi se pot cupla cu alți efectori care sunt esențiali pentru transmiterea semnalelor de durere (Gadotti et al., 2013).

THC, care este un agonist parțial* al receptorilor CB1 și, într-o măsură mai mică, al receptorilor CB2, este disponibil în multe țări și se administrează pe cale orală pentru a trata durerea, greața, spasticitatea și pierderea poftei de mâncare. S-a dovedit a fi eficient la pacienții care suferă de cancer, scleroză multiplă, scleroză laterală amiotrofică, durere cronică și alte boli (Lanz et al., 2016).

*Agonist parțial: un agonist activează anumiți receptori din creier. Un agonist parțial se leagă de și activează receptorii din creier, dar nu la fel de puternic ca un agonist complet. Un agonist parțial poate, de asemenea, să concureze cu un agonist complet pentru un situs al receptorului, diminuând eficacitatea agonistului complet.

Studii efectuate la Universitatea din California, San Diego au arătat valoarea canabisului pentru unele afecțiuni legate de durere. Un studiu a analizat efectul canabisului asupra neuropatiei periferice legate de HIV și a constatat că ameliorarea durerii a fost mai mare cu canabis decât cu placebo. În plus, starea de spirit și funcționarea zilnică s-au îmbunătățit în rândul grupului care folosea canabis pentru ameliorarea durerii. Într-un alt studiu, cercetătorii au analizat efectul canabisului fumat asupra a 30 de participanți cu spasticitate cauzată de scleroza multiplă. Rezultatele au indicat că canabisul afumat a fost superior placebo în ceea ce privește reducerea simptomelor și a durerii la participanții cu spasticitate rezistentă la tratament (Corey-Bloom et al., 2012).

Medicamente adjuvante

Analgezicele adjuvante (sau co-analgezice) sunt medicamente cu o altă indicație primară decât durerea care au proprietăți analgezice. Deși nu sunt identificate în primul rând ca fiind de natură analgezică, în practica clinică s-a constatat că acestea au fie un efect analgezic independent, fie proprietăți analgezice aditive atunci când sunt utilizate împreună cu opioidele (Khan et al., 2011).

Acest grup include medicamente precum antidepresivele, anticonvulsivantele, corticosteroizii, neurolepticele și alte medicamente cu funcții adjuvante mai restrânse. Medicamentele adjuvante pot fi utilizate pentru a spori efectele medicamentelor pentru durere, pentru a trata simptomele concomitente și pentru a oferi analgezie pentru alte tipuri de durere. Analgezicele adjuvante sunt deosebit de utile atunci când sunt prezente dovezi ale scăderii răspunsului la opioide (Prommer, 2015).

Antalgicele adjuvante utilizate în mod obișnuit pentru a spori efectele analgezicelor includ:

• Antidepresivele
• Anticonvulsivantele
• Anestezicele locale
• Corticosteroizii
• Bisfosfonații

ÎnapoiUrmătorul