| Discuție |   |
|---|
Pentru mai mult de 50 de ani, studiile cu bariu au fost folosite pentru a evalua stomacul pentru îngroșarea pliurilor ruginale . Cu toate acestea, tehnicile radiografice convenționale sunt limitate în ceea ce privește capacitatea lor de a descrie grosimea reală a peretelui gastric, deoarece acestea sunt în principal examinări luminale. Studiile cu CT convenționale care au apărut la sfârșitul anilor 1970 și începutul anilor 1980 au arătat că CT este utilă pentru o evaluare mai directă a peretelui gastric . În ciuda avantajelor CT, diferențierea fiabilă între îngroșarea anormală și cea normală a peretelui pe CT s-a dovedit a fi dificilă.
Puterea gastrică prin distensie incompletă este un fenomen bine recunoscut, în special în regiunea joncțiunii esofagogastrice. Cu toate acestea, într-un stomac distins în mod adecvat, majoritatea surselor au afirmat că grosimea peretelui gastric nu trebuie să depășească 5 mm . Constatările noastre arată că, deși această limită este adecvată pentru corpul gastric, deseori această limită nu este adecvată pentru antrul gastric distal. Deși majoritatea radiologilor care interpretează tomografiile abdominale presupun probabil că acest grad de îngroșare antrală este normal, surprinzător de puține dovezi sunt disponibile în literatura de specialitate pentru a susține de fapt această presupunere. Studiile anterioare cu CT convențional au atribuit această aparentă îngroșare antrală artefactelor legate de secțiunea de scanare, deoarece imaginile au fost obținute în general cu colimare de 10 mm și au fost uneori obținute la intervale de 20 mm . Pseudoîngroșarea grosieră legată de artefactele de mișcare sau de secționarea oblică a antrului gastric este substanțial redusă sau eliminată cu CT cu un singur detector și MDCT datorită scanării mai rapide; secțiunilor mai subțiri; și afișării imaginilor contigue sau chiar suprapuse. În ciuda acestei reduceri a pseudoîngroșării grosiere, am observat în mod anecdotic o frecvență ridicată de îngroșare antrală proeminentă pe scanările MDCT la pacienții fără suspiciune de boală gastrică, ceea ce a servit drept motivație pentru realizarea studiului nostru. Din experiența noastră, un bilanț diagnostic suplimentar la acești pacienți, inclusiv endoscopia, dă în general rezultate negative.
Constatările noastre arată că îngroșarea relativă a peretelui antrului gastric distal în comparație cu stomacul proximal pe MDCT este o constatare normală. În grupul nostru de studiu de pacienți fără suspiciune de boală gastrică, grosimea antrală a fost în medie de 5,1 mm, a măsurat mai mult de 5 mm la majoritatea pacienților și a fost de 10-12 mm la 5% dintre pacienți. În comparație, grosimea peretelui corpului gastric nedependent a fost în medie de numai 2,0 mm și a depășit 3,0 mm la numai 2% dintre pacienți. Prin urmare, grosimea normală a peretelui gastric este o măsurătoare specifică locului: un prag de 5 mm pare adecvat pentru corpul gastric bine distanțat, dar nu și pentru antrul gastric distal. În plus, utilizarea unei simple măsurători liniare CT ca unic criteriu de diagnostic pentru boala gastrică nu este suficientă; trebuie luată în considerare și evaluarea morfologică a uniformității peretelui și a îngroșării statice versus dinamice.
Am arătat, de asemenea, că, deși distensia incompletă are un efect măsurabil asupra grosimii peretelui antral, nu este singurul factor. Mai mult, poziționarea pare să afecteze îngroșarea peretelui antral mai puțin decât restul stomacului, deoarece grosimea medie a peretelui posterior dependent nu a fost semnificativ diferită de cea a peretelui anterior nedependent (5,2 vs. 5,0 mm). Spre deosebire de observațiile raportate pentru stomacul proximal , îngroșarea subiacentă a peretelui în regiunea antrală poate persista în ciuda distensiei adecvate și a poziționării nondependente (Fig. 6A, 6B, 6C).
Îngroșarea peretelui antral observată la MDCT este poate cel mai bine explicată în termeni de componente statice și dinamice. Principalul factor static sau anatomic care contribuie la îngroșarea peretelui antral este învelișul muscular crescut al acestuia. Studiile anatomice au arătat că mușchiul neted gastric, în special stratul circular, este mai gros și mai dens în jurul antrului gastric decât în jurul restului stomacului . Constatările noastre grosiere și histologice din disecțiile cadaverice susțin această observație (Fig. 8A, 8B, 8C). Cu toate acestea, această îngroșare musculară subiacentă, care ajută la promovarea rolului antral de măcinare , nu este singurul contributor la îngroșarea peretelui antral observată pe MDCT.
Contribuțiile dinamice sau fiziologice la îngroșarea antrală sunt mai complexe. Am arătat că distensia incompletă este un factor. Cu toate acestea, motilitatea gastrică și contracțiile antrale rezultate sunt probabil la fel de importante. În timp ce fundul gastric și corpul gastric proximal servesc în mare parte ca un rezervor pasiv, stomacul distal este mai activ din punct de vedere electric, generând contracții peristaltice intense la o rată de aproximativ trei cicluri pe minut . Aceste contracții antrale pot fi observate cu ușurință la examinarea în timp real a stomacului, cum ar fi la endoscopie sau ecografie (Fig. 9A, 9B, 9C). Contracțiile antrale periodice contribuie, de asemenea, probabil, la îngroșarea suplimentară (concentrică și excentrică) observată la unii pacienți pe MDCT, așa cum arată modificările temporale observate pe serii separate (Fig. 4A, 4B). Îngroșarea antrunchiului gastric distal care se dezvoltă în timpul unei contracții la ecografie seamănă foarte mult cu îngroșarea segmentului scurt observată la MDCT la unii pacienți, așa cum se arată prin compararea figurilor 2 și 9A, 9B, 9C. Aceste evenimente dinamice sunt poate surprinse mai eficient pe MDCT decât pe CT convențional datorită scanării mai rapide.
 Vezi o versiune mai mare (155K) |
Fig. 9A. -Aparența rezonografică a contracției antrului gastric normal la un bărbat de 34 de ani fără boală gastrică. Imaginea ecografică transversală inițială a stomacului umplut cu apă arată o bună distensie luminală a antrului gastric distal (asterisc) și o ușoară îngroșare a peretelui asociat (săgeți). Observați similitudinea acestei imagini cu figura 1.
|
 Vezi o versiune mai mare (153K) |
Fig. 9B. -Aparența rezonografică a contracției antrului gastric normal la un bărbat de 34 de ani fără boală gastrică. Imaginile ecografice secvențiale arată îngustarea luminală progresivă și îngroșarea peretelui antrului gastric distal (vârfuri de săgeată, C) din cauza contracției active. Observați similitudinea lui C cu figura 2.
|
 Vezi o versiune mai mare (163K) |
Fig. 9C. -Aparența rezonografică a contracției antrului gastric normal la un bărbat de 34 de ani fără boală gastrică. Imaginile ecografice secvențiale arată îngustarea luminală progresivă și îngroșarea peretelui antrului gastric distal (vârfuri de săgeată, C) din cauza contracției active. Observați similitudinea lui C cu figura 2.
|
Prevalența relativ ridicată (24%) a atenuării scăzute submucoase liniare sau a striației murale în regiunea îngroșării antrale a fost inițial surprinzătoare pentru noi. Prezența valorilor negative ale atenuării într-un procent semnificativ din aceste cazuri sugerează depunerea de grăsime submucoasă ca fiind cauza striației murale. Deși grosimea antrală medie a fost ușor mai mare la pacienții cu striație murală, diferența a fost doar la limită de semnificație. Depunerea de grăsime submucoasă cu aspect similar din cauza afecțiunilor inflamatorii intestinale a fost bine documentată la CT în rect, colon și intestinul subțire . Deși striația murală din antrul gastric pe MDCT poate reprezenta o inflamație cronică sau subclinică, sunt necesare investigații suplimentare înainte de a se putea trage concluzii ferme cu privire la cauza sau semnificația acesteia. Cu toate acestea, pe baza constatărilor noastre, prezența sa în sine nu ar trebui să trezească îngrijorare pentru boala clinică și probabil exclude un proces infiltrativ semnificativ al mucoasei sau submucoasei.
Datorită frecvenței ridicate a îngroșării normale a peretelui antral pe MDCT, când ar trebui ca îngroșarea peretelui antral să fie considerată anormală? Dacă se utilizează un prag de 10 mm, este probabil ca valoarea predictivă pozitivă să fie scăzută, deoarece am întâlnit această valoare la 5% dintre pacienții noștri fără suspiciune de boală. Grosimea peretelui antral nu a depășit niciodată 12 mm în seria noastră. Această constatare sugerează că 12 mm ar putea fi un prag mai adecvat. Cu toate acestea, este esențial să nu se aplice pur și simplu o riglă în mod izolat, fără a lua în considerare alți factori, cum ar fi gradul de distensie luminală și caracteristicile morfologice. Îngroșarea antrală excentrică a fost observată doar la 4% dintre pacienții din seria noastră. Deși fiecare caz de îngroșare excentrică a peretelui a fost considerat neted, boala adevărată este dificil de exclus dacă acest aspect persistă pe serii separate. De asemenea, îngroșarea circumferențială extensivă trebuie privită cu suspiciune dacă pare rigidă sau neregulată, mai ales dacă nu se modifică în timp. Dincolo de aceste situații, constatările noastre sugerează că îngroșarea antrală neregulată sau excentrică care depășește 12 mm la CT trebuie considerată anormală.
Considerările diagnostice diferențiate pentru îngroșarea anormală a peretelui antral includ o gamă largă de afecțiuni inflamatorii, neoplazice, infiltrative și diverse . Gastrita cauzată de Helicobacter pylori poate fi prezentă la aproape 50% dintre americanii în vârstă de peste 60 de ani . Conform unui studiu, cea mai frecventă manifestare CT a gastritei H. pylori este îngroșarea proeminentă a peretelui antral circumferențial proeminent, cu o medie de 1,5-2,0 cm . Alte cauze ale antritei includ medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, infecții atipice (de exemplu, citomegalovirus, tuberculoză și sifilis), procese inflamatorii perigastrice, cum ar fi pancreatita, ingestia de substanțe caustice, sindromul Zollinger-Ellison, boala inflamatorie intestinală, vasculita și boala granulomatoasă cronică a copilăriei . Adenocarcinomul gastric (Fig. 10) și limfomul reprezintă cele mai frecvente cauze maligne, boala metastatică fiind mai puțin frecventă . Rareori, îngroșarea antrală poate fi rezultatul unui proces infiltrativ, cum ar fi sarcoidoza, amiloidoza sau gastrita eozinofilică. În schimb, unele cauze de îngroșare a peretelui gastric tind să menajeze antrul gastric, cum ar fi boala Ménétrier și varicele gastrice.
 Vezi o versiune mai mare (200K) |
Fig. 10. -Agroșarea anormală a peretelui antral la un bărbat de 44 de ani cu adenocarcinom gastric. Imaginea MDCT axială potențată cu contrast arată îngroșarea neregulată, excentrică a peretelui antral (vârfuri de săgeată) cu umăr. Adenocarcinomul gastric a fost dovedit ulterior.
|
Studiul nostru are mai multe limitări. Nu am evaluat în mod formal scanările MDCT la pacienții cu boală gastrică cunoscută, cum ar fi cei cu gastrită simptomatică cu H. pylori. Cu toate acestea, scopul studiului nostru a fost de a stabili un interval normal al rezultatelor MDCT la pacienții fără suspiciune de boală antrală, pentru a evita efectuarea unor investigații suplimentare inutile. Deși o comparație orbită cu cazurile anormale ar fi fost utilă, aceasta a fost în afara scopului studiului nostru. Cu toate acestea, având în vedere prevalența aparent ridicată a gastritei cu H. pylori, nu poate fi exclusă gastrita subclinică ca o cauză a îngroșării antrale la unii pacienți. O altă limitare a fost lipsa unei corelații endoscopice în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, această limitare a fost anticipată deoarece pacienții din seria noastră nu prezentau suspiciuni de boală gastrică și, prin urmare, nu au fost, de asemenea, testați pentru H. pylori. Am inclus constatările endoscopice normale în cohorta mică de 10 pacienți pentru a acredita și mai mult faptul că îngroșarea peretelui antral observată la MDCT în populația noastră nu a fost cauzată de inflamația antrală sau de o altă afecțiune. O ultimă limitare a studiului nostru a fost faptul că utilizarea unui material de contrast oral pozitiv ar fi putut cauza subestimarea măsurătorilor peretelui gastric la unii pacienți, deoarece lichidul adiacent cu atenuare ridicată poate ascunde mucoasa de întărire. Această problemă nu este întâlnită atunci când se utilizează apă ca substanță de contrast orală (Fig. 6A, 6B, 6C).
În concluzie, îngroșarea netedă și uniformă a peretelui antrului gastric distal în raport cu stomacul proximal este o constatare normală la MDCT. Îngroșarea peretelui antral depășește în mod obișnuit 5 mm, dar poate măsura până la 12 mm. Atenuarea scăzută submucoasă liniară asociată (striare murală) este o caracteristică relativ frecventă. Constatările noastre imagistice, împreună cu observațiile anatomice și fiziologice anterioare, sugerează că îngroșarea normală a peretelui antral este probabil cauzată de o componentă anatomică (îngroșarea musculară) care poate fi accentuată și mai mult de factori dinamici (contracția antrală și distensia incompletă). În absența unei neregularități substanțiale persistente și substanțiale a peretelui antral, a asimetriei sau a îngroșării (> 12 mm) pe MDCT, recomandarea de a efectua un examen suplimentar este, în general, inutilă la pacienții fără suspiciune de boală gastrică.